护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十五节病情观察与危重病人的抢救文档格式.docx

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观察病人休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间的变化，是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。

（６）呕吐:

注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等，必要时留取标本，及时送检。

（７）排泄物:

包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。

２.生命体征

如下均提示病情危重:

①体温<

３５℃，或持续高热、超高热或体温不升；

②脉搏<

６０次/分或>

１４０次/分，出现间歇脉、脉搏短绌；

③呼吸<

８次/分或>

４０次/分，出现潮式、间断呼吸；

④持续收缩压<

７０ｍｍＨｇ或脉压<

２０ｍｍＨｇ，持续收缩压>

１８０ｍｍＨｇ或舒张压>

１００ｍｍＨｇ。

３.意识状态

（１）嗜睡:

是一种轻度的意识障碍。

患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后

能回答问题，能配合体格检查。

刺激停止后又复入睡。

（２）意识模糊:

是一种较嗜睡更重的意识障碍。

患者虽能保持简单的精神活动，但对周

围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。

（３）昏睡:

是一种较严重的意识障碍。

须强烈刺激方能唤醒，但很快又人睡。

醒时回答

问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。

（４）昏迷:

患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。

根据昏迷的程度可分为:

①浅昏迷:

患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。

吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。

呼吸、心率、血压无明显变化，可有大小便失禁或储留；

②深昏迷:

对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。

呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或储留。

（５）谵妄:

是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，

定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。

２完全意识丧失、对各种刺激均无反应及生命体征不稳定属于意识形态的

Ａ.嗜睡Ｂ.意识模糊

Ｃ.昏睡Ｄ.浅昏迷

Ｅ.深昏迷

４.瞳孔

正常瞳孔在自然光线下直径约为２.５~５ｍｍ。

①

①直径>

５ｍｍ称瞳孔散大，双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；

②直径<

２ｍｍ称瞳孔缩小，直径<

１ｍｍ称为针尖样瞳孔。

双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；

③双侧不等大常见于脑疝；

④对光反射消失常见于深昏迷或危重患者；

⑤一侧瞳孔扩大，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、颅肿瘤）所致的小脑幕切迹疝的发生。

５.自理能力

６.心理状态

７.治疗后反应的观察

（二）危重病人的支持性护理

１.密切观察生命体征。

２.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰。

３.确保安全，合理使用保护具，防坠床或自行拔管，对牙关紧闭、抽搐者，放裹纱布的压舌板于磨牙之间。

４.加强临床护理，如眼睑不能自闭者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，防止角膜干

燥，口腔护理每日２~３次，皮肤护理可预防压疮，肢体活动及按摩可预防肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。

５.补充营养和水分，必要时鼻饲法或静脉营养。

６.维持排泄功能，必要时导尿或灌肠。

７.保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。

８.心理护理。

二、抢救室的管理与抢救设备

１.抢救室的管理

严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

急救物品完好率达到１００％。

２.抢救室的设备

（１）抢救床，最好为多功能床，能升降，另备木板，以便需要时做胸外心脏按压。

（２）抢救车，应按要求配制各种常用急救药品、急救用的无菌用品以及其他急救用物。

（３）急救器械，应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统，电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪，心脏起搏器等。

三、吸氧法

１.缺氧程度的判断和吸氧适应证

（１）缺氧程度的判断:

根据缺氧的临床表现及血气分析判断。

（２）吸氧适应证:

ＰａＯ２<

６.６ｋｐａ（正常值１０.６~１３.３ｋｐａ）。

２.吸氧法分类

（１）鼻导管法:

单侧鼻导管法，先将导管蘸水，自鼻腔插入约鼻尖至耳垂的２/３长度，胶布固定；

操作中遵循“带氧进带氧出”，调节好流量后插入病人鼻腔；

停用时先拔出鼻导管，再关总开关，无余气时再关流量调节阀。

双侧鼻导管法插入鼻孔内深约１ｃｍ，用松紧带固定。

（２）鼻塞法:

适于长时间用氧。

（３）面罩法:

一般为６~８Ｌ/ｍｉｎ，适于张口呼吸及病情较重者。

（４）漏斗法:

置于距患者口鼻１~３ｃｍ处，用绷带固定，多用于不配合的婴幼儿或气管切开术者。

（５）头罩法:

易于观察病情，可及时调节浓度，适用于患儿吸氧。

（６）氧气枕法:

适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。

首次使用应反复冲洗

揉搓，防止枕内的粉尘吸入肺内，引起吸入性肺炎或窒息。

３患者，男，５６岁。

因肺心病需要吸氧，错误的操作是

Ａ.插管前用湿棉签清洁鼻孔Ｂ.插管前检查是否通畅

Ｃ.先调节好流量再插管Ｄ.给氧期间不可直接调节氧流量

Ｅ.停用氧气时先关流量开关

３.注意事项

（１）严格做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。

距火炉至少５米，暖气１米。

搬运氧气筒时，避免倾倒、撞击，以防爆炸。

氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧。

（２）使用时应先调节流量而后用；

停用时先拔出导管，再关氧气开关；

中途改变流量时

先分离氧气和鼻导管，调节后再接上。

（３）压力降至０.５ＭＰａ时，应更换氧气筒防止灰尘进入，再次充气时爆炸。

（４）持续给氧，鼻导管每日更换２次以上，双侧鼻孔交替插管；

鼻塞每日更换；

面罩４~８小时更换。

（５）未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志。

（６）用氧过程中严密观察病人缺氧症状有无改善，定时测生命体征、精神状况、皮肤颜

色等。

４.氧气吸入的浓度及公式换算法

（１）氧气吸入浓度:

①<

２５％无治疗价值；

②>

６０％，持续超过１天，则会发生氧中毒，表现为恶心、烦燥不安、面色苍白、干咳、胸痛、进行性呼吸困难等；

③缺氧和二氧化碳潴留并存者应给予低流量、低浓度持续吸氧。

（２）氧浓度和氧流量的换算法:

吸氧浓度（％）＝２１＋４×

氧流量（Ｌ/ｍｉｎ）。

４吸氧时流量为３Ｌ/ｍｉｎ，其氧浓度为

Ａ.２９％Ｂ.３３％

Ｃ.３７％Ｄ.４１％

Ｅ.４５％

四、吸痰法

１.目的

经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。

２.方法

（１）电动吸引器吸痰法:

利用负压吸引原理，一般成人吸痰负压为４０.０~５３.３

ｋｐａ，小儿应小于４０ｋｐａ。

操作方法:

①吸痰前，有活动义齿应取下，先用生理盐水试吸；

②吸痰时，一手反折吸痰管末端，另一手用无菌钳夹住其前端，插管至口咽部，先吸净口腔咽喉的分泌物，再吸气管内。

动作轻柔，左右旋转，向上提拉；

③吸痰后用生理盐水冲洗导管以防堵塞。

（２）注射器吸痰法:

紧急、无吸引器时，可用５０~１００ｍｌ注射器，连接吸痰管吸出分泌物。

（３）中心吸引装置吸痰法。

（１）密切观察病情，观察病人呼吸道是否通畅，以及面色、生命体征的变化等，如发现病人排痰不畅或喉头有痰鸣音，应及时吸痰。

（２）如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；

如为气管插管或气

管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作；

如经口腔吸痰有困难，可由鼻腔插入吸痰。

（３）吸痰管的选择应粗细适宜，不可过粗，特别是为小儿吸痰。

（４）吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。

（５）吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于１５秒，以免因吸痰造成病人缺氧。

（６）严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换１~２次，吸痰导管应每次更换，并作好口腔护理。

（７）如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，通过振动、稀释痰液，使之易于吸出。

（８）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，一般不应超过瓶的２/３，以免痰液吸入损坏机器。

５护士为使用呼吸机的患者吸痰，发现痰液黏稠不易吸出，错误的处理措施是

Ａ.叩拍胸背部Ｂ.增加负压吸引力

Ｃ.滴入化痰药物Ｄ.滴入生理盐水

Ｅ.雾化吸入

五、洗胃法

（１）解毒，服毒４~６小时内效果最好。

（２）减轻胃黏膜水肿和炎症。

幽门梗阻的病人，饭后常有滞留现象，通过洗胃，可将胃内滞留食物洗出，以减少对胃黏膜的刺激，从而减轻胃黏膜水肿及炎症。

（３）手术或检查前准备。

（１）口服催吐法:

适用清醒、能主动配合者，液量一般为１００００~２００００ｍｌ，温度为２５~３８℃。

患者取坐位，盛污水桶置于座位前，嘱患者在短时间内自饮大量灌洗液，每次３００~５００ｍｌ，压舌根部催吐，反复至呕出液澄清无味。

（２）胃管洗胃法:

①电动吸引洗胃法，利用负压吸引原理，压力不宜过大，保持在１３.３ｋｐａ左右，以免损伤胃黏膜，患者取坐位或半坐位，危重或昏迷者去枕取左侧卧位，有活动义齿先取下放好，测量插管长度，润滑胃管前段，插胃管，证实在胃内后，胶布固定。

先将胃内容物吸尽，再注入洗胃液体，使溶液流入胃内约３００~５００ｍｌ，再吸出，如此反复至吸出液澄清无气味，洗胃

过程中随时观察患者情况，如患者感到腹痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象，应立即停止洗胃，联系医生应对；

②漏斗胃管洗胃法，利用虹吸原理，证实胃管在胃内后，举漏斗高过头部约３０~５０ｃｍ，引流不畅时，可挤压橡胶球，再高举漏斗注入溶液；

③注射器洗胃法，适用幽门梗阻和胃手术前者；

④自动洗胃机，通电源和管道后，按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，自动冲洗，待洗净后，按“停机”键。

３.各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物见下表。

４.注意事项

（１）急性中毒迅速口服催吐，必要时洗胃，插管时动作轻快，勿损伤食管或误入气管。

（２）中毒物质不明，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或生理盐水。

（３）吞服强酸或强碱者，禁洗胃以防穿孔，可给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等。

（４）消化道出血、胃穿孔、食管阻塞、肝硬化伴食管静脉曲张、消化性溃疡、胃癌禁洗胃。

（５）每次灌入量３００~５００ｍｌ为宜，过多易引起窒息和急性胃扩张，进而使胃内压上升，促使毒物进入肠道而增加毒物吸收，还可使迷走神经兴奋而引起反射性心搏骤停。

（６）幽门梗阻患者宜在饭后４~６小时或空腹时洗胃。

（７）根据毒物性质选择洗胃溶液，洗胃中密切观察生命体征、抽出液性质及有无腹痛，

异常时及时通知医生进行处理，如患者感到腹痛，应立即停止洗胃。

（８）昏迷患者洗胃应谨慎，可采取去枕平卧位，头偏向一侧，以防窒息。

６８岁男童误服灭鼠药，送到医院洗胃。

护士在操作过程中发现有血性液体流

出，应立即采取的护理措施是

Ａ.减低吸引压力Ｂ.灌入止血剂止血

Ｃ.更换洗胃液重新灌洗Ｄ.灌入蛋清水保护胃粘膜

Ｅ.立即停止操作并通知医生

六、人工呼吸器使用法

１.简易呼吸器

用于呼吸停止或呼吸衰竭未建立人工气道前，或呼吸机突发故障时。

先清除上呼吸道

分泌物或呕吐物，挤压呼吸囊一次，使５００ｍｌ左右空气入肺，频率为１６~２０次/分。

如有自主呼吸应同步，即吸气时顺势挤压，达一定潮气量后完全放松气囊，让患者自行完成呼吸。

２.人工呼吸机

用于呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。

（１）工作原理:

是借助机械动力建立肺泡与气道通口的压力差。

（２）类型:

①定容型常用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者；

②定压型有无自主呼吸均可

用，但不能保证通气量；

③混合型以间歇正压方式提供通气，即通气时以正压将气体送入肺内，压力为零时形成呼气。

潮气量较恒定，兼有定压和定容的特点。

（３）操作方法:

检查呼吸机性能，调节预定参数，联机后注意观察呼吸机的运转情况及

患者两侧胸壁运动是否对称、呼吸音是否一致等。

（４）注意事项:

①密切观察病情，通气不足会呈现皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失；

通气过度会出现昏迷、抽搐等碱中毒症状；

②观察呼吸机工作情况；

③定期进行血气分析和电解质测定；

④保持呼吸道通畅；

⑤预防和控制感染，每日更换呼吸机各管道，用过的物品用消毒液浸泡，病室空气消毒用紫外线照射１~２次/天，每次１５~３０ｍｉｎ。

病室的地面、床单位每日用消毒液擦拭２次；

⑥作好生活护理。

７患者男，７０岁。

因呼吸衰竭行呼吸机辅助呼吸。

揭示患者出现过度通气的体征是

Ａ.烦躁不安Ｂ.抽搐、昏迷

Ｃ.皮肤潮红、多汗Ｄ.表浅静脉充盈消失

Ｅ.血压升高、脉搏加快

★病危面容:

患者面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，见

于严重脱水、大出血、休克等患者；

急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人。

★深昏迷是指对一切刺激均无反应。

★双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；

双侧瞳孔缩小常见

于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；

双侧不等大常见于脑疝；

一侧瞳孔扩大，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿颅肿瘤）所致的小脑幕切迹疝的发生。

★“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

急救物品完好率达到１００％。

★吸氧:

吸氧适应证:

６.６ｋｐａ；

操作中带氧进带氧出；

面罩法:

一般为６~８Ｌ/ｍｉｎ，适于张口呼吸及病情较重者；

漏斗法多用于不配合的婴幼儿或气管切开术者。

★氧浓度和氧流量的换算法:

吸氧浓度（％）＝２１＋４×

氧流量（Ｌ/ｍｉｎ）。

浓度>

６０％，持续超过１天，则会发生氧中毒。

★吸痰:

左右旋转，向上提拉；

且每次吸痰时间应小于１５秒。

吸痰中可以采用拍背、雾化等方式帮助病人排痰。

★洗胃:

解毒，服毒４~６小时内效果最好；

每次灌注３００~５００ｍｌ。

★洗胃溶液选择

★人工呼吸机:

呼吸频率为１０~１６次/分；

每分通气量为８~１０Ｌ/ｍｉｎ；

通气不足会呈现皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失；

通气过度会出现昏迷、抽搐等碱中毒症状。