新版职业卫生档案模板Word文档格式.docx
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审核（签字）：
编制日期：
年月日
说明：
1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；
2签到名单可附后。
附件2：
档案编号：
职业卫生管理档案
（年度）
职业卫生管理负责人：
国家安全生产监督管理总局制
1.职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2.职业病防治领导组织机构及职业卫生管理机构成立文件
3.职业病防治年度计划及实施方案、
（附：
职业病防治计划实施检查表）
4.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5.职业危害项目申报表及回执
6.职业病防治经费
7.职业病防护设施一览表
8.职业病防护设施维护和检修记录
9.个人防护用品的购买和发放使用记录
工作场所警示标识一览表，表2-7；
职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业危害及其后果、职业病防治措施和待遇、作业场所职业危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11.职业病危害事故应急救援预案
12.用人单位职业卫生检查和处理记录
13.职业卫生监管意见和落实情况资料
（包括：
现场检查记录、行政处罚决定书、奖励等资料）
年度职业病防治计划实施检查表
序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注
审核（签字）：
编制日期：
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报○变更申报○
变更原因
企业规模
大○中○小○微○
行业分类
注册类型
法定代表人
职业卫生
管理机构
有○无○
职业卫生管理人员数
专职
兼职
劳动者总人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因素人数（人）
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数（可重复）
接触人数（不重复）
（作业场所1）
（作业场所2）
合计
职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称车间负责人
防护设备名称检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见：
负责人（签名）：
日期：
年度个人防护用品发放使用记录
车间名称接触职业病个人防护型号数量领用人领用日期
危害因素用品名称
个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
年度职业病防治经费一览表
用途工作内容经费（元）项目备注
负责人
职业卫生管理机构
的自治工作经费
生产车间改造
生产车间改进
防护设施建设
与维护
个人劳动保护用品
工业场所职业
卫生监测评价
职业病危害因素
检测设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
年月日年度职业病防治设施一览表
防护设施名称型号使用车间防护用途生产及安装单位验收日期
和岗位
（年月日）
工作场所警示标识一览表
序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人
用人单位职业卫生检查和处理记录表
检查地点
检查时间年月日时分----时分
检查情况记录：
检查人员（签名）：
整改意见
整改落实情况
车间负责人（签名）：
备注：
检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
用人单位领导审批意见：
整改落实情况：
负责人（签名）：
（一）职业病危害防治责任制度；
（二）职业病危害警示与告知制度；
（三）职业病危害项目申报制度；
（四）职业病防治宣传教育培训制度；
（五）职业病防护设施维护检修制度；
（六）职业病防护用品管理制度；
（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；
（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
（十）职业病危害事故处理与报告制度；
（十一）职业病危害应急救援与管理制度；
（十二）岗位职业卫生操作规程；
（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
制度文本
附件3：
职业危害因素监测评价档案
职业卫生管理负责任：
1.生产工艺流程
2.职业病危害因素监测点分布示意图
3.可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4.接触职业病危害因素汇总表
5.职业病危害日常监测季报汇总表
6.职业卫生技术服务机构资质证书
7.职业病危害因素监测评价合同书
8.职业病危害检测与评价报告书、
9.职业病危害因素检测与评价结果报告
可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称
可能产生的职业病危害因素名称
使用车间和岗位
生产、供货单位
设备
材料
化学品
审核：
化学品毒性资料及预防策略附后
接触职业病危害因素汇总表
序号
岗位
危害
来源
接触方式
（定点/巡检）
接触职业病危害总人数女工数
工程防护设施
个体防护用品
职业病危害因素日常监测季报汇总表
车间
监测周期
监测点数
监测结果范围
合格率
（%）
职业接触限值
监测人员
—————————————————————————————————编制：
职业病危害因素监测与评价结果报告
安全生产监督管理局：
我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应祥细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。
附件：
检测评价报告书
单位（盖章）
附件4：
用人单位职业健康监护管理档案
1.职业健康监察机构资质证书
2.职业健康检查结果汇总表
3.职业健康检查异常结果登记表
职业健康监护结果评价报告）
4.职业病患者、疑似职业病患者一览表
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5.职业危害事故报告和处理记录
6.职业健康监护档案汇总表
7.职业病和疑似职业病人的报告
在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检种类
应检人数
实检人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
职业健康检查异常结果等级表
车间：
体检类别：
体检日期：
年
月日年月日
序姓性年岗位接触职业病可能导体检结论与处理落实
号名别龄危害因素致的职情况
业病
职业病患者一览表
出生诊断
序姓名性日期接害车间、职业病名诊断机构日期处理
号别（年月工龄岗位（年月情况
日）日）
疑似职业病患者一览表
姓名性年车间、岗位接害疑似职业体检体检处理
别龄工龄病名机构日期情况
职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称法人代表
事故报告人联系电话
基本情况：
1.发生时间：
年月日时；
2.发生场所（车间名称）：
岗位及工作内容
3.发病情况：
接触人数发病人数
送医院治疗人数死亡人数
4.可能产生职业病的有害因素名称：
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
1.报告时间
年月日时
事件报告2.报告单位：
情况
职业健康监护档案汇总表
人员调离情况
部门/档案编号姓名性建档时间调离时间是否提供档劳动者备注
车间别案复印件签字
职业病和疑似职业病人报告
安全生产监督管理局：
卫生局、卫生监管所：
我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质）体检结果发现：
疑似职业病人人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（建名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
附件5：
劳动者个人职业健康监护档案
目录
1.劳动者个人信息卡
2.工作场所职业病危害因素检测结果
3.历次职业健康检查结果及处理情况
4.历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5.其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡
档案号：
姓名性别
籍贯婚姻
文化程度嗜好照片
参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间工作单位工种接触职业病危害防护措施
因素
年月日
至年月日
既往病史
疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注
年月日
职业病诊断
职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注
年月日
工种场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：
职业病危害职业病危害
岗位检测时间检测机构防护措施备注
因素名称因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
检查种类
检查结论
人员处理情况
本人签字
现场处理情况
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断灯：
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等：
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；
检查结论为见异常或其他疾患的“”
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”
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