医院管理评审标准实施完整版Word格式.docx

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5.电生理检查高危检查项目应急预案。

6.核医学不良事件应急预案。

7.放射性污染应急预案。

8.药事管理应急预案（药事突发事件应急管理预案）。

9.急救类、生命支持类医学装备应急预案。

10.防治突发传染病应急预案。

11.院内意外医疗事件紧急预案。

12.高风险医疗纠纷应急处置预案。

（三）后勤保障主要应急管理预案

1.地震应急处理预案。

2.停电、照明系统失效应急处理预案。

3.给排水应急处理预案。

4.空调机组失效应急处理预案。

5.应急电源失效处理预案。

6.化学危险品泄露应急处理预案。

7.危险废弃物流失应急处理预案。

8.防火灾应急处理预案。

9.污水处理应急预案。

10.突发医用气体故障应急预案。

11.防打架斗殴突发事件应急预案。

12.防电梯困人应急管理。

13.生活用水污染应急预案。

（四）信息系统管理主要应急预案

1.信息系统应急预案

（1）终端应急预案[终端（计算机、打印机等）设备发生故障]。

（2）网络应急预案（网络故障）。

（3）服务器端应急预案（HIS）。

2.数据备份与灾难恢复方案

（1）数据备份方案。

（2）灾难恢复方案。

3.临床系统应急预案

（1）门急诊应急预案。

（2）住院应急预案。

（3）检验信息系统（LIS）应急预案。

（4）CIS应急方案。

（5）PACS应急方案。

4.网络安全管理方案

二、管理框架与内容

（一）医院应急管理组织与实施

1.应急管理组织领导医院建立应急指挥领导小组，各部门要在医院应急指挥小组的同

意领导下，有计划、有步骤地全面贯彻落实医院应急管理各项要求。

2.应急指挥和协调按照突发事件管理要求完善医院应急反应的组织结构，明确各级各

类人员的岗位职责，建立与当地政府、卫生行政部门、急救机构、公安部门、消防部门、有害物质处置部门、法律部门、其他医疗卫生机构、社区医疗机构等联运协调机制，满足医院在政策、人力、病人管理、设备、物资、安全、服务等方面的需要；

指定新闻发言人，与当地媒体、应急管理部门、卫生行政部门、急救机构建立良好的工作关系，以保证信息发布及时和准确。

3.应急准备按照各级卫生行政机构要求开展医院应急管理工作，每年检查落实情况，

不断提高医院应急管理的水平；

制定切实可行的应急预案和标准操作程序，其中要包括培训、应急反应、演练、设备和物资配置以及持续改进等内容。

4.应急培训与演练要开展以医务人员的培训，了解国家与卫生行政机构应急反应计划；

开展内部应急演练，积极参与政府和上级卫生行政机构组织的多部门、多专业演练，根据演练中发现的问题制定改进计划并贯彻执行。

5.应急物资管理要制定应急物资清单，有足够的储备，及时更新过期物资。

6.通讯和信息传递要保证通讯设备和数据库符合国家的统一标准，在通讯和信息传递时

使用标准和统一的术语。

7.定期回顾与评估应急管理工作在应急管理过程中要注重应急管理规划实施情况的定

期回顾，并对各项应急管理训练等活动情况进行评估，不断回顾与评估，以总结医院应急管理工作情况，发现存在的问题，改进应急与完善应急管理。

（二）重点部门建立应急演练计划与应急演练

（三）灾害脆弱性分析

1.灾害脆弱性分析方法

2.灾害脆弱性分析重点。

（1）明确医院可能面对的主要突发事件和优先应对突发事件。

（2）明确哪些突发事件会影响到医院的正常运营。

（3）医院质量与安全委员会至少每年一次的脆弱性分析，有针对性的制定和修订医院各

类应急预案，以保证医院发生应急状况的紧急应对与有效管理。

三、消防管理

（一）实施要点

1.制定《消防设施检查作业规程》，定期进行消防安全检查。

2.按员进行消防知识培训和实操演练。

3.火灾应急措施（RACE）（图5-1）。

（1）救援（Rescue）：

组织患者及其他来访者及时离开火灾现场；

对于不能行走的患者，

应采用抬、背、抱等方式转移。

（2）报警（Alarm）：

利用就近电话或消防手报按钮，迅速向消防控制中心或119台报警，

报警时讲清单位、楼层/部门、起火部位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名，并通知邻近部门关上门窗、熟悉灭火计划和随时准备接收患者；

与此同时，即刻向保安部、医院办公室、分管副院长汇报，并派人在路口接应或引导消防车进入火场。

（3）限制（Confine）：

关上门窗，防止火势蔓延。

（4）灭火（Extinguish）与疏散（Evacuate）：

如果火势不大，用灭火器进行灭火；

如果火

势太猛，按疏散计划，及时让患者和其他人员撤离现场。

4.张贴消火栓与灭火器示意图（图5-2，图5-3）。

（二）特别关注的问题与持续质量改进

1.掌握灭火器及消防栓使用方法。

2.认识楼内逃生标识，熟悉各楼层消防疏散图，掌握所在位置以便就近逃生。

3.各种防火门使用要求：

不能锁着、不能敞开着。

4.发生火灾时禁用电梯。

5.有门禁及指纹机的管理，必须在火灾时自动断电。

四、危险品管理

（一）概述

建立医院危险品和废弃物管理方案，目的在于医院管理者和员工提供安全工作信息，消除或减少处理危险品和废弃物过程中潜在的危险，保障医院所有患者、家属和员工的生命安全。

1.危险品和废弃物危害性的界定以国家法律及规定为准绳。

2.医院危险品和废弃物处理由指定的专门机构负责。

3.相关管理和使用部门领导要明确此管理方案的重要性，日常工作严格要求员工执行此方

案，保证危险品和废弃物处理的正确有效落实。

4.为避免受到危险品和废弃物伤害，所有接触危险品和废弃物的员工接触相关领域前，科

室要对其进行教育，明确危险品和废弃物的性质、对人体的危害、个人防护知识和出现损伤的处理规程。

5.严格遵守正确的危险品与废弃物储存、运输方法，最大限度减少或防止不必要的暴露和

意外。

6.若发生危险品和废弃物溢出或突发紧急事件产生危险品时，立即按危险品和废弃物种类

分别报告护理部、药剂科、后勤部，同时报告医教部，并报告主管院领导。

发生事件地点员工做出迅速有效的应对处理。

（二）危险品和废弃物分类

1.医院存在的危险品和废弃物分为放射性危险品、化学性危险品、危害气体和蒸汽、管制

性医疗废弃物和传染性废物等。

2.放射性危险品是指核医学科等部门的同位素药品。

3.医院的化学性危险品、废弃及危害气体和蒸汽的分类。

（三）组织及责任

1.医院安全管理委员会负责医院危险品和废弃物的管理方案的审定、修改及危险品和废弃

物分管部门之间工作的协调，每半年召开一次会议，对危险品和废弃物管理工作情况进行论证评估。

2.各部门按分工负责本管辖范围内危险品和废弃物的管理与控制。

（1）化学性危险品分为化学消毒品和化学试剂两类，分别由药剂科、检验科管理。

（2）放射性危险品由核医学科管理，医教部监管。

（3）医疗废弃物由后勤保障部管理，医院感染控制中心监管。

（4）危害气体和蒸汽由后勤保障部管理。

（5）环境清洁、洗涤使用的化学危险品由后勤保障部管理。

、

（6）各使用部门护士长负责本部门危险品和废弃物的管理。

（7）后勤保障部、护理部、药剂科、院内感染科负责职责范围内员工使用危险品和废弃

物的相关工作制度落实情况的监督管理。

（四）实施要点

1.危险品和废弃物的标识

（1）所有化学危险品均要有明显的标识，以警示使用的员工。

①红色：

表示易燃。

“0”表示不会燃烧；

“轻”表示加热或暴露在外界高温条件下会燃烧；

“中”表示任何温度下都可被点燃；

“重”表示随时会在空气中扩散并燃烧。

②黄色：

表示易爆。

“0”表示基本稳定；

（3）事后评估：

风险处理完毕后，由工作小组对风险发生、处理全过程进行分析，以规避此类风险的再次发生。

（4）风险评估的一般流程。

①定义流程、目标风险；

②确定风险评估报告基础；

③识别风险；

④确定每一风险形成原因及后果；

⑤确定每一风险的影响程度；

⑥确定风险发生的可能性；

⑦确定风险级别；

⑧确定风险处置策略及策略的有效性；

⑨修订风险评估各要素；

⑩最后形成风险评估报告。

3.风险优先选择根据医院年度质量管理工作重点和风险评估、分析结果，对国际患者安全目标及容易出现问题、工作量大、风险高的环节实施风险管理与控制。

（1）建立风险评估量表（表5-5），对风险进行评估分级。

如根据风险发生的后果，按无关紧要、较小、中等、较大及空难性顺序来定性量度（按1-5级）；

根据风险发生的可能性，按几乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕见的顺序来定性量化（按5-1级）。

分别将横向和纵向等级相乘，乘积表示风险的大小。

（2）医院的不良事件采取严重程度评估分级法则（SAC），患者间接诊疗风险采取脆弱性分析（HVA）评估出风险优先管理等级。

4.风险报告医院建立《不良事件识别与管理》制度，确定不良事件分类，、上报流程、管理部门，明确调查分析、实施改进的管理要求。

表5-5风险进行评估分级

医院建立《医疗投诉管理规定》，通过门诊、住院宣教，各类宣传手册，媒体等方式公示投诉电话。

设立医疗安全管理办公室，统一接待与协调医院投诉管理工作，并明确“首诉负责制”要求。

医院要制定医疗、后勤、设备、信息等系列应急预案，对安全保卫、消防安全、有害物资、医疗设备、公用设施、紧急医疗事件等明确应急报告与管理流程。

5.风险的控制处理风险的控制处理包括坚定处理风险的各种选择范围，对这些选择进行评估，制定风险控制处理的具体计划措施并加以实施。

（1）风险的控制处理过程可选择的模式。

不继续进行可能产生风险的活动；

降低发生的可能性；

减小后果；

风险转移；

保留风险。

选择最适合的实施方法，使其成本与所得到的利益相称。

如果风险程度很高，但此风险可能得到相当大的机会（如新技术、新业务的开展），此时需要根据对风险处理的成本和纠正风险潜在后果的成本，相对此情况可通过增加对风险损失的提前告知、严谨的科学态度、严格的工作流程，来减少风险及风险到来时的损失。

（2）风险管理人员的职责。

医院要明确各类人员在风险管理中的职责。

①不良事件管理职责分工：

医院明确不良事件免责报告与奖励机制；

发生不良事件与应急事件的部门明确负责收集、上报风险控制项目的数据。

不良事件的管理部门按职责分工负责不良事件的监督与管理；

②医疗投诉与纠纷责任分工：

医院设立医疗安全管理办公室，统一承担医院投诉管理共工作，施行“首诉负责制”，统一受理投诉。

同时负责医疗投诉的调查、核查与答复。

有关护理服务的投诉移交医院办公室，后勤保障和物业服务投诉移交后勤保障部等。

并组织、协调、指导全院的投诉处理工作；

定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。

③医院突发事件责任分工。

④医院要建立医疗、后勤、信息、设备、感染、药品管理等应急管理预案，按照应急预案责任分工负责突发事件的管理（具体见《应急预案》）。

⑤医院质量管理委员会、医院安全管理委员会责任：

负责相关风险管理活动的组织与协调，严重不良事件原因分析与持续质量改进的监督与管理，负责重大突发事件的组织与协调。

（3）数据分析：

任何失误都可能会导致警讯事件的发生。

失效模式和效应分析是一种工具，可以对关键的高风险流程进行前瞻性的后果分析，可以运用相似的工具来识别和降低风险。

按照管理部门责任收集并分析证据，根据风险分析结果，重新设计流程，实施持续质量改进降低流程中的风险。

（4）风险控制：

医院每年要确定一项以上持续性风险管理项目，通过风险管理降低危机及患者和员工安全的非预期不安全事件和其他安全风险的发生。

医院至少每年对风险控制项目执行与监督情况进行年度性回顾，并写出年度回顾报告，以保证其有效性及可持续性，通过风险控制，减少其发生的可能性，降低发生后果的严重性。

风险的实时监控处置，充分发挥风险工作小组的作用，适时了解掌握风险发生时的实际情况，随时掌控风险发生的进程，适时发布处置命令，以化解风险或减少风险可能带来的不

良后果。

（五）关键问题与持续改进

1.修订完善规章制度通过对风险管理实际效果进行评估，对达到控制效果、减少或降低

风险后果的办法、措施，予以保留；

对未达到控制效果的方案，要总结产生的问题所在及形成原因，每年进行修订完善。

2.标准固化对经过实际运行，较为成熟的管理方案、工作措施纳入医院管理标准的工作

手册，规范为管理办法、工作指南，使风险处理纳入规范化、标准化处置程序。

3.加强工作协调，建立工作机制各部门、科室要牢固树立风险防范的工作观念，相互配

合、相互协调，建立整体分析、评估、处置、改进的风险管理工作格局。

4.建立风险信息预警，苗头问题及早发现注意收集整理风险信息资料，实行信息预警工

作制度化，定期排查风险，建立工作台账、目录。

做到每月必须排查突出性矛盾和普遍性问题。

切实做到随时掌握情况、随时报送信息、随时解决问题。

二、不良事件管理

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

1.不良事件定义与等级划分

（1）不良事件定义：

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，

任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦的负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人参安全的因素和事件。

（2）不良事件等级划分：

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级。

Ⅰ级事件（警讯事件）---非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）---在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人集

体与功能的损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）---虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损

害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（临界错误事件）---由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，

患者最终没有得到错误的医疗护理服务。