护理孩子手足口病体会心得Word文件下载.docx
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我们一般是体温持续39度以上或有神经、心肺并发症的表现时加用丙球。
激素我们较少应用，经验不足，欢迎指教。
卫生部办公厅关于印发《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》的通知
作者：
淮安疾控来源：
淮安疾控发布时间：
2008-5-111:
00:
49
1.保持呼吸道通畅，吸氧；
2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；
3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：
吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。
以后根据血气随时调整呼吸机参数；
4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；
5.头肩抬高15-30度，保持中立位；
插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；
．药物治疗。
6.1应用降颅压药物；
6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；
6.3静脉注射免疫球蛋白；
6.4血管活性等药物的应用：
根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；
酌情应用强心、利尿药物治疗；
6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；
6.6抑制胃酸分泌：
可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；
6.7退热治疗；
6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；
6.9惊厥时给予镇静药物治疗；
6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；
6.11保护重要脏器功能。
（四）生命体征稳定期。
经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。
1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；
2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；
3．功能康复治疗或中西医结合治疗。
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里面哪一条是针对病毒的呢？
？
医学讲证据，要祛除病因才能治好，西药明确说明对这种病毒没有有效抗病毒的药物，也就是无效！
一个不祛除病因的医学？
那病人是如何恢复健康的呢？
如果说无效为何不尝试中医呢？
难道西医是个不求发展，排他性的医学？
难道又是象上次SARS一样是激素治好了哦？
是否中国人可以说激素可以治疗病毒呢？
如果说对一种疾病西医病因治疗不确切，中医治疗就象大家说的也是疗效不明，那么两者有什么区别呢？
按统计学如果疗效无差异那不是用西药用中药都可以，何来排斥中医呢？
高手专家指点，恕愚钝早期甲基强地松龙冲击还是很有必要的，最近一个重症的在监护室住了三天，情况明显改善，好兴奋。
晚上过来写的东西。
已经管了不少病人。
现在去是上班。
又过了一个周
又管了几个手足口，又发现了几个新问题
1、发现了几个危重的手足口病患儿是早期低热，甚至体温正常，3-5天后有的皮疹已经开始消退，又出现高热、精神差，wbc较病初明显升高，不知原因是什么？
由此联想到流行性腮腺炎患者可以在腮腺消肿，体温正常后再出现脑炎或睾丸炎，是否相同的机制？
2、丙球的应用，发现不必严格按指南规定2g/kg，分2-5天，我们按以前经验0.2-0.4mg/kg.次，根据情况3-5次就可，病情控制不错，都已出院。
指南的剂量我这里的一些农村来源的病人难以接受其费用。
3、激素的应用目前我们还是经验少，病毒类疾病总体倾向不用，也许我们是没有遇到阜阳那么重的病人吧。
4、不知大家那里查不查EV71的IgM抗体，从哪里买的试剂盒？
5、关于中医的问题缺少经验，另外小孩好像不大好喂中药吧？
最近我们这里又有几例发热及精神差伴肢体抖动的患儿，由于发现及时治疗得当，患儿的病情很快得到控制。
目前的观念是如何观察病人的病情走向，及时判断，及早用药。
但我们也碰到两例患儿发热伴皮疹，热退皮疹已消失，病情4-5天了，突然出现精神差，抽搐，昏迷呼吸有改变，经专家组抢救均已好转。
1：
我的经验是对于发热精神差的患儿：
激素冲击3天，最多5天，甲强龙20mg/kg/天，一次静脉使用：
丙球：
有两个方案，一个是1g/kg/天，连用两天。
一个是400mg/kg/天，连用5天。
2：
目前我们只是依靠经验，没有办法查EV71抗体或病毒检测。
3：
中药可能有效，但患儿大多不能接受，可能在康复期使用为好吧。
一个问题：
防治方案的抗病毒治疗方面没有提到利巴韦林
可是我们这里习惯上对于RNA病毒都加用利巴韦林
国外个别及国内不少文献提到用阿昔洛韦、更昔洛韦治疗，习惯上我一般认为这两种是针对DNA病毒的，不知各位战友如何考虑这个问题，有什么证据？
我们这里每年都有手足口病，但是基本没有很重的。
对于初诊发热的病人，一般都是以发热为主，没有神经方面的症状，我们会肌注干扰诉素。
我个人还是比较喜欢运用利巴韦林，比较便宜，又是静脉滴，但是有一次我给病毒性感冒的患儿运用利巴韦林，我们主任说没有用！
不知道各位战友有没有运用干扰素的看了几个了
都是轻症的
其实只要没有并发症，是没必要用药的，有自限性的。
前年看的时候只要没有并发症就都打发回家了
今年就都隔离了对EV71病毒的治疗没有特效药物。
干扰素作为广谱抗病毒药物可能有一定疗效，但有可能引起发热，加重症状。
因此，作为一种自限性的疾病，防治并发症是主要的。
我科收治的体温39度以上的手足口患儿几乎都存在易惊，布洛芬退热治疗24小时无效时，激素静丙同时上，没办法，多数大便干结，有的甚至需要灌肠排便。
另外出院指征不明确，病程有多长？
有些孩子体温正常，皮疹消退，病程第4，5天了，却再次出现发热，查体没有发现明显感染灶，很担心。
个人体会：
警惕3岁以下男性患儿，病程2～4天，无法解释的心率增快，周围循环不良，双吸气，易惊，眼球短暂上视，可能是将要发生神经源性肺水肿的前兆，病情变化在十分钟内，快得让你难以置信。
插管时机的选择非常重要，等到出现明显的呼吸困难，已经太迟了，太迟了！
液体管理、减轻脑水肿、激素和丙球的应用同样重要，因为此时在患儿体内发生了我们关注较少的病毒所致的重症脓毒症。
血管活性药物应用、早期的低钠和后期的低钾，视病况。
机械通气实行肺保护性通气策略，但系颅内病变，建议维持PCO2正常偏低，在使用脱水剂的情况下，高PEEP是必要的，虽然会对脑血流有影响，氧浓度的变化不要太大，以防止肺动脉的痉挛加重病情。
插管后你将会看到血性的液体从管腔中涌出，注意不要频繁吸引，也别忙着接上呼吸机，先捏捏皮球，压一压，可将呼吸囊上的安全阀暂时关闭，镇静镇痛要充分，必要时给予肌松，如果血性液体较多可气管内给1：
10000肾上腺素0.5ML，好的你可以接呼吸机了，这时患儿的心率通常在180BPM上下，体温也会升至39.5c，周围循环依然较差，冰毯和血管活性药、米力农什么的派上用场了，～～～～N次胸片N次血气N次电解质·
·
，别忘了通知CDC。
应该在3天左右可以脱机拔管了。
如果你还有问题，可以联系中国医科大学盛京医院的尚云晓教授，我亲眼看见他挽救了一个个危重患儿，真的很强大，安徽人民谢谢您！
友情提示：
个人见解，医责自负可以用苦参素静脉滴注，这药已经干净到分子水平了，不是一般的中药注射剂，安全，抗病毒效果很好。
从中医来看，此次发病属于“湿热疫毒”为主，急需清热解毒治疗，由于这个药比较寒性，部分脾胃虚弱的患儿可能不适，则及时保护胃即可。
各位想尝试抗病毒治疗，又不想招惹干扰素的可以试试。
剂量按照公斤体重推算偏少即可，病情重可适当加大。
危重患儿采用西医方法抢救应该毫无疑问的。
恩````西药抢救应该是首选````今年多数地方的手足口病病原是科萨奇16和艾柯病毒,即使是阜阳也只有部分病例为EV71,所以多数病例还是以轻型为主.从我们这两年的发病和救治情况看,很多地方行政领导对此病反应过度,医生也存在比较严重的过度诊断问题,往往是疾病监测的敏感度提高了,但准确度却差了很多,从而导致报告病例的急剧增多.另外多数轻型病例根本不需要住院治疗,但医生为了保险起见就都收入住院治疗,造成了不必要的资源浪费和社会压力.当科学在权力面前没有了地位的时候，普通疾病也就不成其普通了。
今年的HFMD在我们这里的发病率远低于麻疹，却没有任何部门对麻疹如此重视，向上级反映多次了，总算得到了一个书面的办公会议纪要，表示有关部门已经重视了！
但没有任何实际措施。
我地属平困地区，医疗资源本身缺乏，许多的麻疹患者根本无法做到病区隔离，只能放在普通病房关禁闭一样治疗，可天知道这样的隔离效果怎样啊？
我地花了大力气搞了HFMD住院中心，工作了10余天，所有病人都出院了！
可是为了“5-7月是高峰“这句话，谁也不敢停摆，耗费了大量的资源啊！
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我不害怕疾病，可是这样的”重视“让我无语。
皮肤治疗怎么没人发表意见呀!
!
谢谢啦!
~~~~死的太快了,心有余悸.我们这里也有很多例,不过都是轻症,只是皮疹,引发肺脑的没有,我们用阿昔洛韦和炎琥宁静滴,效果不错.我们这是家长都吓得要死，不让住院都不行，加床也住，实在没办法才收的一般的手足口病在抗病毒方面建议还是利巴韦林好，阿昔罗韦，更昔罗韦对本病疗效可能不佳。
对于手足口病的皮疹一般情况下不处理，大多均很快消失，部分皮疹只简单用一点卢甘石洗剂也就好了。
我在皮肤科轮转的时候看到过好几个手足口病的，手掌、脚底（远端居多）及口内有点像水泡的白色皮疹，不像楼主照片上的（可惜当时没有拍下来），都是小孩子，幼儿园的，有的有低热，其他一般情况良好，主任开一点病毒唑片、溶菌酶片吃吃，3－4天后还有病人复诊皮疹有，再过几天就没有，估计好了。
我们医院现在已经收治了一百多例手足口病患儿，给我的感觉是
1、下列可能提示会发生重症：
呼吸急促、心率明显加快或减慢、持续高热、伴有抽搐，嗜睡、年龄小于2岁、病程小于3天、血象明显升高、血糖明显升高的这些孩子，要高度重视，所以要常规检测生命体征及血糖、血氧情况
2、持续高热、有神志异常、急性迟缓性麻痹等表现的孩子常规行腰穿检查，往往白细胞几十到一百多左右，压力可以正常或升高，氯化物偏低，蛋白和糖大多正常
3、有脑炎的病人常规予丙球200-400mg/kd，必要时可10g/天冲击，根据脑脊液压力决定是否脱水。
（但有时患儿病情发展很快，所以要密切监测生命体征，及时脱水降颅压，根据台湾报道病例，死亡者100%合并脑水肿）
4、对于重症患儿目前没有证据证明激素有效或降低死亡率，但有脑水肿或肺水肿时可以予地米0.2-0.5mg/kg或甲强龙2-3mg/kg，必要时可以甲强龙冲击10-30mg/kg，但尽量不给
5、总之通过密切监测，尽量将所有病人拦截在脑炎期以前，防止发展至呼吸循环衰竭多传递点图片，让我们多见识可是为了“5-7月是高峰“这句话，谁也不敢停摆，耗费了大量的资源啊！
有同感！
EV71病原各医院都不能做，诊断上缺乏金指标，，，，，，
对恐慌的病人咋样却付说服力，
上报纸能保为拟是。
操作过程———作难。
手足口的甲强龙冲击的用量，指南上是每日1～2mg/kg/天，是不是有点小。
好像我们这里专家的意见是20mg/kg/天。
连用3天后改为地塞米松0.5mg/kg/天，分两次用；
再用4天后，减量为一日一次，用3天。
共10天后差不多就可以停了。
当然这是一般情况，还要具体问题具体分析。
请教个问题，针对手足口病（是否为EV71感染无依据）反复发热，体温37.5-38.5度的是否可以应用吲哚美辛栓，具体用量如何？
我看说明书上说14岁以下儿童不宜应用。
如果每次肌注安痛定后再发热，那又有什么药可用呢？
我们医院一般用泰诺林和布洛芬，都有儿童服用的，水果味的，按公斤体重算吃多少量，但尽量不用这种解热镇痛药。
小儿还是别用吲哚美辛拴，容易大汗虚脱，尽量多用热毛巾擦浴
楼上的“专家的意见是20mg/kg/天。
”用量太大了吧，现在目前包括台湾和澳大利亚的一些大宗的病例分析，都报道激素在治疗手足口病上没有明确效果。
甚至包括丙球的应用国外还是有很大争议的。
当然国内对一些重症的患儿治疗还是比较积极的，尤其是合并了脑水肿、肺水肿的，还是要激素冲击，但尽量不超过3天。
我们主任参与卫生部的手足口指南编写，但私地下还是倾向于小剂量激素，至少我们目前的病例没有用过甲强龙20mg/kg的是啊，政治这东西只要一掺乎就麻烦十倍了......
也不知道这手足口啥时候能过去......我接诊的一小部分病人自觉轻度瘙痒，可能与局部组织肿胀刺激有关，痒是痛的阈下刺激早点检查粪便中是否存在EV71RNA（RT-PCR，或realtimePCRkit）。
现在CDC好像是等着医院送样本去检测，还下基层吗？
这次手足口真是不容乐观啊
北京都死了6个了
这是不知道到了7、8月份会不会又来一个高峰
貌似现在从河北来北京看病的越来越多了
重的小孩也越来越多我作为一个只懂皮毛的皮肤科医生，老兄说的有理，而且最好是中药类的如板蓝根之类抗病毒的，外用与否看各人喜好，轻症多为自限性疾病，无需过分治疗，就如同丘疹性荨麻疹，不就被虫子咬，要注意什么？
这次报道是中国医生悲哀，这种体制下，那个医生还敢做深入的研究？
不是医风浮躁，而是媒体朋友太“友好”07年12月本地区曾经手足口病爆发，病人往往出现发热、同时在口腔、手足出现疱疹，部分小婴儿臀部也出现疱疹。
病人由于口腔疱疹，出现疼痛、流口水，拒食，哭闹。
造成家长护理困难。
一旦发现，立即隔离，
我们治疗方案如下（以3岁14kg为例）：
10％GS100ml
头孢呋辛1.0静脉滴注一天一次
10％GS150ml
VitC1.0
病毒唑0.14静脉滴注一天一次
抗病毒口服液1/3TId口服
肽丁安软膏（或者阿昔洛韦软膏）外用
西瓜霜喷剂（或者杜米芬含片）外用
发热用扑热息痛口服液，高热用地塞米松静脉滴注（用地米没有发现出现并发症和不良反应）
用抗生素主要是预防感染，毕竟口腔和皮肤破损容易出现细菌感染。
同时让鼓励家长让病人进食，但进食后要漱口（小婴儿进食后再喂点水就可以了）。
一般静脉滴注2～4天，好转后改口服头孢克洛颗粒，一般2～4天就好转，可以进食不痛，7天～14天痊愈。
治疗近百例，无一例出现并发症和死亡。
发帖目的是为了相互学习，让大家总结经验，不是说我的治疗就是权威，大家要有选择的对待。
毕竟我们治疗这么多没有一例出现并发症和死亡一点自己的笔记总结
手足口病的临床表现和病理
一、临床表现
手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。
从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。
潜伏期一般3～7d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。
本病共分四个阶段。
（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。
多数病人仅有此阶段表现。
1.发热：
多急性起病。
发热是常见的症状，但不是必有表现。
约半数病人于出疹前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。
发热持续时间不等。
发现发热可以在皮疹前3天-出疹后6天开始出现。
目前观察发热最长可达病程第17天。
体温最高可达41度。
2、皮疹：
典型表现为口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。
由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。
口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧、硬腭、软腭也常发生，且愈合相对较慢。
手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；
疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹。
手、足、口病损在同一患者不一定全部出现。
水疱和皮疹通常在一周内消退。
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎而无发热，预后良好，无后遗症。
既往由于主要侵犯手、足、口、臀四个部位，有人总结为“四部曲”；
因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘，所以又称“四不像”；
而且临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。
但在临床中我们常发现患儿的皮疹多出现于受压部位，不仅在常受压的手足口臀，在肘、膝、少数甚至肩部、躯干也可见到典型皮疹；
而且部分患儿的皮疹消退时可以出现结痂，并有瘙痒感。
尤其要指出很多重症患儿的皮疹少而不典型，可以主要表现以神经系统症状，要引起重视。
3、消化道表现：
做为肠道病毒感染疾病，本病常可出现不同程度的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘。
消化道症状一般出现较早，存在时间不等。
我们观察到个别患儿可以在体温正常后仍持续腹泻至病程第18天（大便RT及大便培养排除继发细菌性肠炎）。
4、其他表现
还可见咳嗽、流涕、头痛、乏力等症状
（二）神经系统受累阶段。
少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、急性迟缓性麻痹等多种神经系统受累表现。
1、高颅压表现：
①头痛。
婴儿可表现为突发性惊啼与嗜睡交替出现。
②呕吐。
多为喷射性，无恶心等预兆。
婴儿可无呕吐，部分表现为腹泻。
③意识障碍，自嗜睡到深昏迷都可见。
在嗜睡、昏睡、浅昏迷阶段可以与躁动和谵语交替存在。
④囟门未闭者可出现囟门膨隆。
甚至可以出现脑疝。
2、脑膜刺激征：
颈强直、克氏征、布氏征阳性。
3、肌跃性抽搐（myoclonicjerk）：
为本病较特殊的表现之一。
临床发现在睡眠中发生率高。
台湾ChangGung儿童医院对2000-2001年手足口病例回顾性分析发现，EV71感染患儿肌跃性抽搐的发生率为51%，非EV71感染者为15%；
与无肌跃性抽搐患儿相比，发生肌跃性抽搐的患儿年龄相对较小、住院时间和病程长、发生重症（20%）和出现神经系统后遗症（9%）的比率高，研究结论提示发生肌跃性抽搐和EV71感染一样是易发生重症和后遗症独立关联因素。
LuHK,LinTY,HsiaSH,ChiuCH,HuangYC,TsaoKC,ChangLY.Prognosticimplicationsofmyoclonicjerkinchildrenwithenterovirusinfection.JMicrobiolImmunolInfect.2004Apr;
37
（2）:
82-7。
5、急性迟缓性麻痹表现：
四肢无力或瘫痪，腱反射减弱或消失。
往往预示病情较重。
6、其他神经系统表现：
包括意识状态异常：
精神差、烦躁不安、言语不清、谵语、嗜睡、易惊；
肢体运动异常：
肢体抖动，无力等，要引起充分重视。
Huang等HuangCC,LiuCC,ChangYCetal.Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection.NEnglJMed,1999,341（13）:
936-942.将在台湾出现的EV71重症感染的神经系统表现总结为三种类型，即无菌性脑膜炎、急性软瘫和脑干性脑炎。
其中脑干性脑炎为最主要的神经系统受累的表现，根据神经系统受累程度,他们将脑干脑炎分为3级：
Ⅰ级表现为肌震颤和共济失调，5%的患儿留下永久性神经系统后遗症；
Ⅱ级表现为肌震颤和颅神经受累，可致20%的患儿留下后遗症；
Ⅲ级表现为心肺功能迅速衰竭，80%的患儿死亡,生存者均有严重后遗症。
这种分类标准对临床诊断和及时正确治疗有指导作用。
中枢神经系统病变表现为病毒性脑脊髓膜炎和／或脑脊髓炎HuangCC,LiuCC,ChangYCetal.Neurologiccomplicationsinchildrenwithenterovirus71infection.NEnglJMed,1999,341（13）:
936-942.LiuCC,TsengHW,WangSMetal.Anoutbreakofenterovirus71infectioninTaiwan,1998:
epidemiologicandclinicalmanifestations.JClinVirol,2000,17
（1）:
23-30.脑脊髓膜炎轻微且多数能够自愈，脑脊髓炎比较严重且可造成后遗症MoriM,TakagiK,KuwabaraSetal.Guillain-Barresyndromefollowinghand-foot-and-mouthdisease.InternMed,2000,39:
503-505.。
EV7l中枢感染临床表现有痉挛（65％）、呕吐（53％）、共济失调（35％）、意向性震颤（21％）、眼球震颤（18％）和情感淡漠（15％）。
WangSM,LiuCC,TsengHW,WangJR,HuangCC,ChenYJ,YangYJ,LinSJ,YehTF.Clinicalspectrumofenterovirus71infectioninchildreninsouthernTaiwan,withanemphasisonneurologicalcomplications.ClinInfectDis.1999Jul;
29
（1）:
184-90.脑MRI和EEG检查可反应疾病的程度和严重性，如引致弛缓性瘫痪（类似于脊髓灰质炎样瘫痪）则病死率及后遗症发生率高BrownBA,ObersteMS,AlexanderJP,Jr.etal.Molecularepidemiologyandevolutionofenterovirus71strainsisolatedfrom1970to1998.JVirol,1999,
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