灾害事故现场急救与卫生应急处置专家共识最全版Word格式文档下载.docx
《灾害事故现场急救与卫生应急处置专家共识最全版Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《灾害事故现场急救与卫生应急处置专家共识最全版Word格式文档下载.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
特别是现代化建设进入新的阶段，改革和发展处于关键时期，工业化、城市化加速发展，新情况、新问题层出不穷，重大自然灾害、重大事故灾害、重大公共卫生事件和社会安全事件时有发生。
应对灾害、减少威胁、降低损失是我们面临的共同挑战[11]。
一、灾害的定义和分类
（一）灾害的定义
客观条件的突变给人类社会造成人员伤亡、财产损失，生态破坏的现象为灾害。
世界卫生组织对灾害的定义[12]：
任何能引起设施破坏，经济严重损失、人员伤亡、人员的健康状况及社会卫生服务条件恶化的事件，当其破坏力超过了所发生地区所能承受的程度而不得不向该地区以外的地区求援时，就可以认为灾害发生了。
国际减灾委员会对灾害的定义[13]：
灾害是一种超过受影响地区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏。
（二）灾害的分类[14,15]
1．自然灾害：
（1）天文灾害：
陨石灾害、星球撞击、磁暴灾害、电离层扰动、极光灾害等。
（2）气象灾害：
水灾、旱灾、台风、龙卷风、暴风、冻害、雹灾、雷电、沙尘暴等。
（3）地质灾害：
地震、火山爆发等。
（4）地貌（表）灾害：
滑坡、泥石流、崩塌等。
（5）水文灾害：
海啸、厄尔尼诺现象等。
（6）生物灾害：
病害、虫害、草害、鼠害等。
（7）环境灾害：
水污染、大气污染、海洋污染、噪声污染、农药污染、其他污染等。
2．人为灾害：
（1）火灾：
城市火灾、工矿火灾、农村火灾、森林火灾、其他火灾等。
（2）爆炸：
锅炉爆炸、火药爆炸、石油化工制品爆炸、工业粉尘爆炸等。
（3）交通事故：
公、铁路交通事故、民航事故、海事灾害等。
（4）建筑物事故：
房屋倒塌、桥梁断裂、隧道崩塌等。
（5）工伤事故：
电伤、烧伤、跌伤、撞伤、伤害等20余种。
（6）卫生灾害：
医疗事故、中毒事故、职业病、地方病、传染病、其他疫病（呼吸系统病等）。
（7）矿山灾害：
矿井崩塌、瓦斯爆炸等。
（8）科技事故：
航天事故、核事故、生物工程事故等。
（9）战争及恐怖爆炸等。
二、灾害医学和灾害现场急救
在灾害面前，人类并非束手无策。
运用人类现有的智慧、知识和科学技术，在灾害发生前采取有效对策（如建立预警系统、制定应急预案、设置避难设施、进行安全评估、划定危险地段等），完全有可能防范和减轻灾害造成的破坏和损失[16]。
我国辽宁海城地震的成功预报，大大减少了人员伤亡[17]；
三峡地区滑坡预警后，居民被提前疏散，使得有灾而无难；
洪灾地区的"
高脚楼"
，在洪水突然来临时为人民创造了逃生机会。
因此，如何最大限度减少"
围灾害期"
的伤病损害及死亡，这一严峻、复杂而又亟待解决的大课题摆在了世界医学面前[18]。
为此，近年来各国政府非常重视灾害医学的发展，我国政府也于2003年5月9日由国务院总理温家宝亲自签署了国务院公布实施的《突发公共卫生事件应急条例》[19]。
鉴于上述背景，灾害医学在世界范围内迅速发展，并在较短时间内形成了多维度的医疗协作体系[18]。
第一：
涉及医学预防、预警、急救、治疗、心理、康复、基础研究的顺序维度。
第二：
涉及各种灾害、事故、战争应急预案及救治方案方法的横向维度。
第三：
涉及不同类别医疗救援计划、组织、装备、实施的垂直维度。
这3个维度共同组成了立体、完整的灾害医学体系。
全球已进入"
以人为本"
[20,21]的新世纪，我们要认真地考虑灾害医学的大事，因为这件事直接关系到国家的发展和社会的进步，更关系到每一个人的生命安全。
所以发展灾害医学已刻不容缓。
（一）灾害医学的定义
灾害医学是研究在各种自然灾害和人为事故所造成的灾害性损伤条件下实施紧急医学救治、疾病防治和卫生保障的一门科学，是为受灾伤病员提供预防、救治、康复等卫生服务的科学，是介于灾害学与医学之间的学科[18]。
灾害医学涉及多个相关学科的融合与应用。
灾害医学由灾害卫勤组织指挥学、灾害流行病学、灾害救治医学、灾害医学管理、灾害康复医学、灾害心理医学、灾害基础医学多部分组成。
灾害医学的整体防御可分为预警、防范、检测、诊断、防护、除沾染、现场救治与后送、院内进一步救治、康复、心理、基础研究等方面。
灾害医学正在成为医学领域中的一门独立的新兴学科而崛起，越来越受到全世界各国的重视。
（二）灾害事故现场急救的主要特点[22,23,24]
1．组织机构的临时性：
由于灾难的突发性，不可能有全员配置完整的救灾医疗机构坐等任务。
通常是灾难发生时才集中各方力量，临时组织高效救援、医疗机构，并在最短时间内立即开展工作。
一般要求在12h内到达指定地点展开救治工作。
灾后2～4d是最紧张的急救阶段，10d内应基本完成救援任务，后续开始恢复和重建工作。
紧凑的救援节奏要求有严密的组织措施和良好的协作精神。
2．工作条件艰苦：
救灾医疗救护工作须要到现场进行。
灾区生态环境往往遭到严重破坏，公共设施无法正常运行。
常缺电、少水，食物、药品不足，生活条件十分艰苦，医务人员在这种情况下执行繁重任务须要有良好体力素质和高度人道主义精神。
3．紧急赴救：
灾后瞬间可能出现大批伤员，拯救生命，分秒必争。
亚美尼亚地震时伤员救护工作表明，灾后3h内得到救护的伤员生存率可达90%；
若>
6h则生存率降至50%。
救援工作迅速展开的基础是配备训练有素的医务人员，除掌握精湛的医疗救护技术外，还应懂得灾难医学知识，以便适应灾区的紧张工作。
运输工具和专项医疗设备的准备同样也是救灾医疗保障的关键问题。
4．伤情复杂：
因灾害类型、起因和受灾地区条件的不同，受灾人群的伤情也复杂多变，通常以多发伤多见（地震伤员平均每例有3处受伤部位）。
受灾伤员常因得不到及时救治而发生创伤后感染，使伤情变得更为复杂。
在特殊情况下还可能出现一些特殊疾病（如挤压综合征、急性肾功能衰竭、化学性烧伤等）。
尤其在发生化学和放射性事故时，进行救护的医护人员除须具备特殊技能外，还需注重自我防护。
这就要求医务人员掌握多科知识，对危重伤病员进行及时有效的急救和复苏。
5．大批量伤员需要同时救治：
灾害突发后，常同时出现大批量伤员，且以需要急救和复苏的危重伤者居多，常规医疗办法无法完成救援任务。
这时可依据军事医学原则，根据伤情对伤员进行鉴别分类，实行分级救治、后送医疗，紧急疏散灾区内的重伤员。
（三）国外灾害现场急救与卫生应急处置进展
近年来，国内外灾害现场急救都有明显发展，在许多发达国家，相继成立了地区性创伤救治中心、空运伤员、创伤医院、交通事故医院、急诊外科医院等专科医院集中收治创伤伤员。
伤员相对集中，医护专业化，设备配置齐全，管理效率高，整体救治成功率高，创伤救治专业水平提高使急救相对快速。
1．国际灾害现场急救的两大模式：
目前在全球范围内存在多种灾害救援模式，相对成熟和主流的有两种模式，即英美模式和法德模式。
（1）英美模式或近似于英美模式。
其主要救援方式是"
把患者送到医院"
；
其主要观点是将患者送到以医院为基础的急诊科继而得到更好的医疗服务。
在这种模式中，急诊医疗工作开始于患者来院之前，由专业人员（如急诊医师和护士）进行救护，到达医院急诊科后转由急诊医疗团队进行治疗。
近些年来，一些西方发达国家的院外救援工作多由受过一定医学专业训练的消防救灾人员（如急救医助、急救技士等）来完成[25]，他们既有医学知识又有救援本领，在意外伤害、灾害事故的现场救护中发挥着重要作用。
星罗棋布的急救站、多点急救网络组成该模式的急救通讯指挥中心，能使呼救信号及时受理和下达，确保救援任务迅速有效地执行。
此外，平时在社会上大力普及急救知识和技能，使更多的"
第一目击者"
在紧急情况下发挥作用。
急救中起着重要作用的还有救护车、直升机，这些已不仅仅是运输患者的交通工具，更是重要的抢救场所，即所谓"
流动的急诊室"
目前，采用美英灾害救援模式的国家和地区包括澳大利亚、加拿大、中国、爱尔兰、以色列、日本、新西兰、菲律宾、韩国等。
（2）法德模式或近似于法德模式。
主要救援方式是"
把医院带到患者家中"
[26]。
其具体操作是医师及有关专业人员（如技术人员或护理人员）到某一个有关地点对患者实施急救治疗。
医师多为麻醉师，他们所采取的急救手段多为抢救和止痛。
这一模式存在一些问题，如：
医师没有受过很好的培训和监管。
因此并没有如英美模式的医疗质量保障，患者急诊待诊时间长、生存率低等。
2．现代灾害现场急救与卫生应急处置的发展趋势：
英美模式与法德模式各具特色和优点，但与"
急救社会化，结构网络化，抢救现场化，知识普及化"
的现代灾害现场急救与卫生应急处置最新的发展趋势尚有差距，需要在这些模式的基础上创建出更好的新模式。
现代灾害现场急救与卫生应急处置新模式要想把灾害带给人民群众生命财产损失降到最低，需要将处于世界科技前沿领域的现代灾害医学各板块整合起来（如灾害医学地理研究、慢性灾害致伤病研究和创伤流行病学研究等），还要将国际上有关灾害现场急救的大量基础与临床研究成果整合、提升为信息化、数字化的系统，使之更适合于各国灾害救援的临床推广与应用。
新世纪现代灾害现场急救最新的发展趋势应是"
如何将现代科技发展的新技术、新设备应用到院前及院内急救中来，是一个值得重视的课题。
院前急救作为现代灾害现场急救网络中的一个重要组成部分，怎样合理使用其现有的装备、提高其诊疗工作效率、缩短院前院内无缝衔接的时间，是提高院前急救效能、充分发挥院内急救资源、为危重伤患者赢得抢救时间的关键。
信息化、网络化、整体化"
救治新模式能满足广大民众对农村急诊救治及社区卫生服务日益增长的需求，为城乡居民健康水平的提高提供科技支撑。
3．目前灾害医学的主要研究方向：
公共卫生相关紧急突发事件的原因是多样的、危害是直接的、发生是隐蔽的、表现是突然的。
这些实际上就是灾害医学需要研究的课题，其相关研究取得的进展必将进一步推动灾害医学事业的迅速发展。
今后需要组织有关专家深入开展以下研究。
（1）深入探索各种灾害发生规律和损伤特点，从基础开始对各种灾害进行科学、系统的研究，制定各种中西医结合的卫生应急保障方案。
搞好各种灾害现场的卫生救护训练、优化卫生组织和完善各种灾害现场急救预案。
（2）研究、发展和引进有关预防各种灾害、减少患者数量、减轻损伤严重程度、加快患者后送速度和提高医疗能力等中西医结合方面的技术。
研究和改进预测各种灾害伤患者类型、数量和分布的模型，为制定卫生计划提供依据，预测患者治疗和后送需求、后勤保障需求、医疗救护队展开的范围、作业环境和地理位置等。
（3）研发小型和高机动性的后送抢救工具、急救设备，建立和完善流动的便携式ICU病房等。
这些设备应具备最先进、重量轻、可在各种后送平台上展开、模块化、标准化等特点，以便于快速交换、快速补给、快速维修和共同训练等。
可将救命性的处理前移到灾害事故现场，对降低重大灾害事故和局部战争中伤员的伤残率和死亡率也具有重要的意义。
（4）开展各种灾害造成人体损伤与康复相关的基础研究（如机体创伤反应、各种灾害伤情严重度评估、多器官功能障碍综合征的机制和防治、创伤预防、创伤细胞分子生物学、创伤修复分子生物学机制及组织工程学研究、机体功能康复和心理创伤康复。
和灾害流行病学的研究，此类研究必将有力地推动灾害医学的不断创新、发展与完善[27]。
（5）创建高效运行的信息化灾害医学网络体系。
保证医疗救护网络、通讯网络和交通网络的高效运行，提高在实际抗灾中医学科学新技术的含量。
（6）建立灾害事故救援组织指挥中心。
灾害医学中的组织指挥是一个完整的系统工程，必需加强应急救援卫勤的组织指挥建设，由强有力的指挥机关来负责应急救援及抢救的总指挥，不断加强并完善临时医疗救护系统，这是保证救援成功的关键[28,29]。
（7）建立批量灾害伤员分类系统。
建立一支高素质的抢救队伍，训练一批自救互救骨干，加强现场救治、加快伤员后送，尽可能缩短伤患者后得到手术治疗的时间。
强调提高基础治疗技术是批量灾害伤伤员救治最重要的问题。
（8）医疗卫生部门及有关灾害医学部门日常应急救援准备。
随时准备展开各类突发事件应对和伤员救治，圆满完成卫勤保障任务。
①救治理论准备。
②组织准备。
③人才准备。
④装备准备。
（9）合理、科学灾害事故现场救治原则的制定和完善。
灾害事故现场救援有别于一般院外急救和院内抢救，合理而科学的救治原则将指导救援工作顺利展开，并充分合理利用有限的医疗资源。
如严重灾害伤患者往往需要及时手术治疗，在有条件的医院处理严重灾害伤患者时应在急诊科就地进行手术；
事故现场救援处理要突出"
快、准、及时、高效"
等。
（10）对公众心理危害的防治和对致伤患者造成远期效应的重视[30,31,32]。
突发灾害事件的强烈刺激可使人失去常态，表现出恐惧感和对谣言的轻信等，给患者和公众造成的精神创伤是明显的[33,34]。
自1991年海湾战争以后，海湾战争综合征[35]已受到越来越多的关注，不仅提示抢救治疗必须越快、越早、越好，同时还应在整体治疗时，对灾害事件致伤患者可能出现的远期效应兼顾并治，在可能的条件下进行预防[36,37,38]。
（11）对历次事件及时、准确的总结分析。
总结历次灾害事件中暴露出来的问题，针对性加以改革和改组。
大力开展对灾害的防治研究，更进一步提高对各类灾害及突发事件应急能力，保障在灾害条件下人民群众的身体健康和生命安全，努力降低灾害伤的发生率、伤残率和病死率。
4．目前我国灾害事故现场急救存在的问题：
随着国内外灾害事故现场急救的飞速发展，我国的一些大城市也相继建立了急救医疗中心（站），一些大型综合医院开设外科急诊及创伤救治专业组，大大提升了对于重症创伤患者的救治水平。
但临床抢救和治疗环节尚不规范，体现在现场急救、转运到医院、院内抢救和护理、手术方式选择、脑保护药物使用、神经康复治疗等环节中存在较多不合理性和盲目性。
（1）时间是挽救重度创伤患者最关键的因素[39]。
目前我国的急救网络尚不健全，从拨打电话、发出呼救信号到患者获得确定性救治的时间普遍在1.0～1.5h，在一些农村地区的时间还要更长。
（2）在一些国内地区，灾害事故现场急救仍停留于"
抢了就送入大医院"
的层面，使患者获得确定性治疗的时间延长。
（3）我国对于普通民众和救援人员的现场急救技术培训的普及率偏低。
（4）目前国内大部分事故现场救援工作仅仅起到搬运患者的作用。
而有关统计显示，约50%的事故死亡者是丧命于事故现场的。
因此我国事故现场急救的模式丞需改进。
三、灾害现场自救、互救与卫生应急处置的基本原则[40]
（一）临时组织现场救护小组
快速临时组织现场救护小组统一指挥，加强灾害事故现场一线救治，是保证抢救成功的关键措施之一。
建立一支高素质自救互救骨干的抢救队伍，加快伤员后送，尽可能缩短伤后至抢救的时间，强调提高基本治疗技术是提高灾害事故现场救治的最重要的问题。
（二）及时正确的呼救
当紧急灾害事故发生时，要采用灵敏的通讯设施，缩短呼救至得到有力抢救的时间，这是提高院外抢救成功率的一个关键环节。
应尽快拨打急救电话"
120"
、"
110"
呼叫急救车。
力求通过清晰简明的言语让急救人员尽快了解事故现场人员的大概伤情，最重要的是要告知详细地址。
（三）灾害事故"
的现场救援
灾害事故现场，意外伤害、突发事件，一般都发生在动荡不安全的现场，而专业人员到场需要十多分钟甚至更长时间。
因此，作为"
首先要评估现场情况，注意安全，对伤员所处的状态进行判断，分清伤情、病情的轻重缓急，不失时机地、尽可能地进行现场救护：
迅速判断致命伤；
保持呼吸道通畅；
维持循环稳定；
呼吸心跳骤停立即行心肺复苏。
现场救护的目的是挽救生命，减轻伤残。
在生命得以挽救、伤病情的进一步恶化得以遏制这一最重要、最基本的前提下，还要注意减少伤残的发生和减轻患者病痛，对神志清醒者要注意做好心理护理，为日后伤员身心全面康复打下良好基础。
总之，要记住现场救护的原则是：
先救命，后治伤。
无论是在作业场所、家庭或在马路等户外，还是在情况复杂、危险的事故现场，当发现危重伤员时，"
对伤员的救护要做到：
（1）保持镇定，沉着大胆，细心负责，理智科学的判断。
（2）评估现场，确保自身与伤员的安全。
（3）分清轻重缓急，先救命，后治伤，果断实施救护措施。
（4）在可能的情况下，尽量采取措施减轻伤员的痛苦。
（5）充分利用可支配的人力、物力协助救护。
（四）有条件时应快速创建绿色抢救通道
人类现已步入了网络信息化时代。
因此，创建一条安全有效的绿色抢救通道十分重要，其内容包括保证医疗救护网络通道、通讯网络通道和交通网络通道的高效运行和无缝连接。
（五）明确抢险救援原则
灾害事故现场的救治应遵循先救命后治伤，先重伤后轻伤；
医护人员以救为主，其他人员以抢为主；
先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场的救援原则。
在事故的抢救中救援人员常被轻伤员喊叫所迷惑，而危重伤员在最后被抢出时则已处在奄奄一息状态，或已经丧命，因此必须遵循先救命后治伤、先重伤后轻伤的抢救原则对患者进行分类救治。
为提高救援效率和医疗资源的合理利用率，现场各部门救援人员应各负其责，相互配合，以免延误抢救时机，通常先到现场的医护人员应该担负现场抢救的组织指挥。
进行一些特殊环境下的事故现场救援时（如飞机失火），为避免发生爆炸或有害气体中毒等二次损伤，应对患者进行"
先抢后救，抢中有救，尽快脱离事故现场"
的救援。
（六）消除患者的精神创伤[41]
一切有生命威胁的刺激对人都能引起强烈的心理效应，进而影响其行为[42]。
灾害事件的强烈刺激，可使部分患者和群众的精神难以适应，出现所谓灾害综合征而失去常态（表现为有恐惧感，很容易轻信谣言等）。
灾害造成的精神创伤是明显的[43,44]，必须采取正确的应对策略。
对患者的救治除现场救护及早期治疗外，及时后送伤员在某种程度上往往可能减轻这种精神上的创伤。
（七）临时自制敷料用于包扎伤口
当医疗物资补给困难或储备不足时，可用其他东西代替敷料和绷带，如清洁的手帕（把未弄脏的一面翻出来，盖在伤口上）、干净纸巾（盖在伤口上）或卷装卫生纸（撕下数层，折成纸垫盖在伤口上）以及任何洁净的物品（如围巾、领带或旧床单等）；
如需较大的敷料，可用干净的毛巾或枕巾代替。
切勿把多毛多纤维的物品（如棉花）直接放在伤口上，以免纤维粘到伤口里。
无论用什么东西做敷料，用于覆盖伤口的一面绝不可被触及，否则手指上的污物沾到伤口上，可能引起感染。
（八）严重损伤的处理[16,45,46,47]
1．出血：
首要的方法是直接加压，肢体可用止血带。
如果不能控制，立即快速后送是必要的。
2．腹部损伤：
遇到车祸、刀伤或高处坠落伤，腹内重要脏器均可能严重受损，伤口通常可清楚可见。
若为纵向伤口，患者应取平直仰卧位，双脚用褥垫或衣物稍微垫高；
若为横向伤口，患者应仰卧后膝部弯曲，头和肩部垫高。
这两种卧式均有助于伤口闭合。
轻轻解开或剪开伤口周围的衣服时，施救者应避免向伤口方向咳嗽、打喷嚏或喘气，以免造成伤口感染。
3．腹腔脏器脱出：
用浸湿纱布覆盖，不要急于将其还纳腹腔。
4．断肢处理：
在灾害事故中，处理肢体离断患者时，切勿试图自行接驳断肢（如用胶布把断肢接上原位），这样不但增加患者痛楚，还会加剧肌肉组织损坏，增加再植手术困难度。
应保持断肢低温状态，如条件允许可用消毒干敷料包裹断肢后放入干燥容器中或袋中扎紧，再放入另一容器中或袋中扎紧后放入冰中。
注意不要将断肢直接与冰或水接触。
急救车到来后送患者时，将断肢一并交给急救人员。
5．胸部开放损伤：
用凡士林纱布包扎。
如果发生张力性气胸（颈静脉怒张、紫绀、气管移位、一侧呼吸音消失、血压下降、呼吸困难），应去除包扎，让空气排出后重新包扎。
6．连枷胸：
连枷胸时用手或枕头固定受伤区域。
如果呼吸状况恶化或加压不能减轻疼痛则去除加压。
如有需要可给予辅助呼吸。
7．物品穿入身体：
穿入的物品影响心肺复苏或气道的情况下才可去除。
8．急性窒息性气体中毒[47,48,49,50]：
窒息性气体引起急性中毒的共同特点是突发性、快速性和高度致命性。
除一氧化碳在极高浓度下可于数分钟、数十分钟内致人死亡外，氰化物气体、硫化氢、氮气、二氧化碳在较高浓度下均可于数秒钟内使人发生"
电击样"
死亡。
其机制一般认为与急性反应性喉痉挛、反应性延髓中枢麻痹或呼吸中枢麻痹等有关。
应采取"
一戴二隔三救出"
及"
六早"
的急救措施[51]：
一戴"
即施救者应首先做好自身应急防护；
二隔"
即做好自身防护的施救者应尽快隔绝毒气继续被中毒者吸入；
三救出"
即抢救人员在"
一戴、二隔"
的基础上，争分夺秒地将中毒者轻移出毒源区，进一步作医疗急救。
一般以2名施救人员抢救1名中毒者为宜，按照"
六早方案"
将中毒伤员转移到空气新鲜处进行抢救，即
（1）早期现场处理。
（2）早期吸氧。
（3）"
早期使用地塞米松和山莨菪碱"
[52,53,54]，剂量为山莨菪碱0.66mg/kg，地塞米松0.66mg/kg，q8h，连用2d。
（4）早期气道湿化，对重度吸入中毒患者早期行气管切开。
（5）早期预防肺水肿的发生[55,56,57]。
（6）早期进行综合治疗是至关重要的。
9．化学毒剂伤[58]：
及时注射解毒药，进行伤口洗消。
（九）维持呼吸道畅通
1．舌后坠：
昏迷及舌后坠伤员应将舌尖牵出固定于胸前，采取俯侧卧位。
2．清理呼吸道：
窒息伤员应清理呼吸道，结合体外心脏按压，行口对口人工呼吸。
（十）保护好事故现场
尽力保护好事故现场，设立救护区标志，对事故现场伤情进行评估，伤员评估分类并标记。
四、灾害现场急救与卫生应急处置关键技术应用
灾害伤与成批伤患者的早期复苏和有序、有效的救治可大大降低灾害对人的伤害以及死亡率和伤残率[59]。
一旦灾害降临，为了达到最大的救灾效果，应调
升级会员 