重症患者的评价和认识文档格式.docx
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所有开始的查体是有针对性的，与病史采集同时进行。
某些查体项目可以而且应当同时进行。
例如在检查一位休克患者时，可以同时检查肢体皮温，脉搏，JVP并采集简单的病史。
评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。
因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。
只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。
因此评价代偿能力也很重要。
代偿失败往往提示病情严重。
如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现，但是对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。
第二节重症患者的初始评价
重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行
一、病史
（一）第一步，在几分钟之内抓住主要特点。
危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。
需要了解主要症状，如：
疼痛，气短，乏力，神志改变等；
有无创伤；
有无手术；
服用药物情况，或中毒等。
应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。
（二）第二步，完善病史。
补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。
二、查体
先按ABC理论，检查主要主要情况，再系统性回顾各个器官的功能。
（一）Airway气道
病因：
创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等
看：
紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变
听：
呼吸杂音，完全阻塞没有声音
感觉：
气流减少或没有
（二）Breathing呼吸
中枢驱动力缺失：
中枢神经系统障碍
呼吸肌力下降：
胸廓异常，疼痛，肌肉病变等
肺部疾病：
气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等
紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和
呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音
胸廓活动，气管位置，捻发音等
（三）Circulation循环
原发病因：
缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞
继发病因：
药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等
外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等
心脏杂音
脉搏节律，奇脉等
除了牢记上述的ABC三个步骤外，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。
皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。
指甲是仍在原位还是破裂出血。
对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。
结膜苍白意味着贫血。
患者还可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝等情况。
腹部触诊在重症患者的检查中是必不可少的一部分，触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。
若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；
若触及包块时，应确定所触及包块的大小。
评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。
听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。
所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。
如果情况允许的话应同时对患者的背部及胁部进行检查。
对患者中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。
三、表格记录
（一）第一步，记录基础生命体征，如血压、心率、呼吸、体温和意识状态等。
（二）第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记录进一步的检查指标，如CVP，CO，氧和，出入量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。
这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。
必须将这些监护数据不断地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。
特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。
同时这些监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。
四、化验检查
（一）第一步，检查主要的生理问题。
血气分析，乳酸，血糖，中心静脉氧饱和度等。
（二）第二步，完善检查。
胸片，心电图，血常规，生化，微生物培养等。
五、治疗
（一）第一步，保证最基本的生理状态稳定，应与上述步骤同时进行。
确保气道通畅和氧和充足；
建立静脉通道，输液；
评价即时的复苏治疗反应；
必要时呼叫上级医生或会诊
（二）第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势。
提供器官功能支持治疗；
选择最适合的场所；
取得相关专家的建议和协助。
总结：
早期发现高危患者是预防和控制危重病的基础，重症患者临床表现不特异。
呼吸浅快是最重要的预测指标之一，需要密切监测及检查。
先要保证复苏和生理指标稳定，继而明确诊断并给以对因治疗。
完善病史采集是确诊及判断患者生理储备能力的必要环节。
必须要密切监测患者对治疗的反应。
第三节ICU评分系统
重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配。
一、评分系统模型的建立与评价
（一）建立方法：
临床经验总结，选择临床参数，并给以分值；
或收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标。
（二）评价指标。
可采用AUROCC评价，大于0.8，或进行CAL拟合优度检验来检测
二、ICU常用评分系统
常用的评分系统有：
非特异性病情严重程度评分，如APACHEII，TISS；
多脏器功能障碍病情评分，如：
MODS，SOFA，LODS；
特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等，下面分别给予介绍
（一）APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分。
此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
A项：
急性生理学评分，共12项。
B项：
即年龄评分。
从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。
C项：
即慢性健康评分。
凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1～4分，正常为0分。
在评价肺氧合功能时如吸氧浓度（FiO2）＜0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；
如FiO2≥0.5，则用肺泡-动脉氧压差［（A-a）DO2］作为评分指标。
对血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH值，如无血气分析则记录静脉血HCO3。
如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（Cr）项的记分加倍。
第12项为Glasgow评分（GCS），主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分。
以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。
年龄评分：
慢性健康评分：
有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
心血管系统：
休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能Ⅳ级标准。
呼吸系统：
慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（＞5.33kPa），或需呼吸机支持。
肝脏：
活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。
肾脏：
接受长期透析治疗。
免疫功能障碍：
接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。
Knaus等认为，患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。
以上A、B、C三项之和即为APACHE－Ⅱ评分。
变量
4
3
2
1
得分
体温（0C）
≥41
39.0-40.9
38.5-38.9
36.0-38.4
34.0-35.9
32.0-33.9
30.0-31.9
≤29.9
平均动脉压mmHg
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
≥180
140-179
110-139
55-69
40-54
≤39
呼吸频率次/分
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
≤5
PaO2FiO2
＜50%
AaDO2FiO2
≥50%
＞70
61-70
55-60
＜55
≥500
350-499
200-349
＜200
动脉Ph值
血浆HCO3
≥7.7
7.60-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
＜7.15
≥52
41.0-51.9
32-40.9
213-31.9
18-21.9
15-17.9
＜15
血浆钠mmol/L
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
≤110
血浆钾mmol/.
≥7
6.0-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
＜2.5
肌酐mg/L（急性肾功能衰竭加倍）
≥3.5
2.0-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
＜0.6
HCT%
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
＜20
WBC
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
＜1
Glasgowcomascore
E：
V：
M：
GCS=（）
15-GCS=
总急性生理评分（APS）=12项评分总和
A．总急性生理评分（APS）=12项评分总和
B．年龄评分
C．慢性健康评分；
器官功能严重不足或免疫力低下患者的评分；
a、不能手术或急诊手术者5分
b、择期手术者2分
APACHEⅡ评分=
A+B+C的和
A；
APS评分
B：
年龄评分
C：
慢性健康状况评分
年龄（岁）
评分值
＜44
45-54
55-64
65-74
5
≥75
6
Glasgow昏迷评分（GCS）
睁眼（E）
语言（V）
运动（M）
自主睁眼
语言正常
遵嘱动作
语言刺激睁眼
语言混乱
疼痛定位
疼痛刺激睁眼
用词不恰当
疼痛刺激屈曲
不睁眼
声音无法理解
疼痛（异常）屈曲
无语言
疼痛伸展
疼痛无反应
APACHEⅡ的临床应用：
动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果；
医疗质量和医疗费用控制评价；
评估病情，有利于制定治疗方案；
用评分选择手术时机；
科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；
预测预后，公式为Ln（1/R－R）=-3.517+（APACHEⅡ得分×
0.146）+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）
（二）TISS治疗干预评价系统TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）：
是由Cullen1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
使用注意事项：
每日同一时间由一名观察者收集资料；
确认是否为前24小时内完成的治疗措施；
总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；
不得重复记分；
对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
评分
标准
4分
（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）
（2）控制呼吸，用或不用PEEP
（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药
（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血
（5）持续动脉内输液
（6）放置肺动脉漂浮导管
（7）心房和（或）心室起搏
（8）病情不稳定者行血液透析
（9）腹膜透析
（10）人工低温
（11）加压输血
（12）抗休克裤（MAST）
（14）输血小板
（15）主动脉球囊反搏（IABP）
（16）急充分反映手术（24h内）
（17）急性消化道出血灌洗
（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检
（19）应用血管活性药物（＞1种）
（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）
（2）备用起搏器
（3）胸腔引流
（4）IMV或辅助通气
（5）应用CPAP治疗
（6）经中心静脉输高浓度钾
（7）经鼻或口气管内插管
（8）无人工气道者行气管内吸引
（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量
（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（＞4次/班）
（11）频繁成分输血（＞5U/24h）
（12）非常规静脉单次注药
（13）静滴一种血管活性药物
（14）持续静滴抗心律失常药物
（15）电转复治疗心律失常
（16）应用降温毯
（17）动脉置管测压
（18）48h内快速洋地黄化
（19）测定心排出量
（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿
（21）积极纠正代谢性碱中毒
（22）积极纠正代谢性酸中毒
（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺
（24）积极抗凝治疗（最初48h）
（25）因容量超负荷行静脉放血
（26）静脉应用2种以上抗生素
（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）
（28）复杂性骨牵引
（1）监测CVP
（2）同时开放2条静脉输液
（3）病情稳定者行血液透析
（4）48h内的气管切开
（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸
（6）鼻饲
（7）因体液丢失过多行补液治疗
（8）静脉化疗
（9）每小时记录神经生命体征
（10）频繁更换敷料
（11）静滴垂体后叶素
（1）监测ECG
（2）每小时记录生命体征
（3）开放1条静脉输液
（4）慢性抗凝治疗
（5）常规记录24h出入量
（6）急查血常规
（7）按计划间歇静脉用药
（8）常规更换敷料
（9）常规骨牵引
（10）气管切开护理
（11）褥疮
（12）留置导尿管
（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）
（14）静脉应用抗生素（＜2种）
（15）胸部物理治疗
（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创
（17）胃肠减压
（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入
（三）MODS评分MultipleOrganDysfunctionScore（多脏器功能障碍评分）
Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。
特点：
参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确
不足：
只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；
对其他影响预后的因素没有考虑。
器官衰竭
变量
4分
呼吸系统
PaO2/FIO2，mmHg
≥301
226-300
151-225
76-150
＜76
血液系统
血小板，109/L
≥150
＜150
＜100
＜50
肝脏
胆红素，μmol/L
≤20
21–60
61–120
121–240
＞240
PAHR
压力调整心率
HR·
（CVP/MAP）
≤10
10.1-15
15.1-20
20.1-30
＞30
中枢神经系统
15
13–14
10–12
7–9
≤6
肾脏
肌酐，μmol/L
101–200
201–350
351–500
＞500
*PAHR［pressureadjustedheartrate，PAHR，PAHR=心率×
右房压（或中心静脉压）/平均动脉压］
（四）SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）
1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。
强调早期，动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。
目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。
此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。
≥400
＜400
＜300
＜200onMV
＜100onMV
胆红素，mg/dL
＜1.2
1.2–1.9
2.0–5.9
6.0–11.9
＞12.0
心血管系统
平均动脉压，mmHg
≥70
多巴胺，μg/kg-1·
min-1
＞5
＞15
多巴酚丁胺，μg/kg-1·
任何剂量
肾上腺素，μg/kg-1·
≤0.1
＞0.1
去甲肾上腺素，μg/kg-1·
6–9
＜6
肌酐，mg/dL
2.0–3.4
3.5–4.9
≥5.0
尿量，mL/day
＜500
（五）LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障碍逻辑性评价系统）
1996年由LeGall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。
5分
PaO2/FIO2，mmHg
MV或CPAP（机械通气或持续气道正压通气）
无MV或CPAP
白细胞，109/L
2.5-49.9
1-2.4
胆红素，mg/dL
＜34.2
≥34.2
PT超过标准值（秒）或百分比
≤3秒（≥25%）
＞3秒（＜25%）
收缩压，mmHg
90-239
70-89
240-269
40-69
≥270
＜40
30-139
≥140
＜30
14-15
9–13
6–8
＜106
106–140
≥141
血清尿素或尿素氮，mmol/L
6-6.9
7-19.9
≥20
尿量，L/d
0.75-9.99
0.5-0.7
≥10
＜0.5
（六）特定器官功能障碍评分
是指对特定器官功能进行评价。
如：
肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。
例如：
Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度
Ranson评分
入院时：
入院48小时
•年龄＞55岁
•白细胞＞16*109/L
•血糖＞11.2mmol/L
•乳酸脱氢酶＞350IU/L
•谷草转氨酶＞250IU/L
•血细胞比容＞10%
•血尿素氮上升＞1.785mmol/L
•血钙＜2mmol/L
•氧分压＜60mmHg
•碱缺失＞4mol/L
•失液量＞6L
Ramsay镇静深度评分
状态
临床症状
分值
清醒
焦虑或易激惹，或不安，或两者都有
能合作，定位
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