临床医学概要病例分析文档格式.docx

临床医学概要病例分析文档格式.docx

《临床医学概要病例分析文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学概要病例分析文档格式.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

请分析：

初步诊断及诊断依据;

进一步检查;

　病例分析四

病例摘要：

患者男性，17岁,学生.发热、发冷3天。

患者于3天前淋雨后出现发热,体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。

来诊前咳痰带血丝。

查体：

体温39.2℃，呼吸32次／分，脉搏110次／分，血压90／60mmHg，营养中等，神清，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。

右上肺语颤增强,叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。

心（-）,腹（-）。

第四章心血管系统疾病病例分析

女性，72岁，有心脏病史数年。

近日因胃肠炎输液，输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：

心界向左下扩大,心尖区收缩期杂音，中下肺有较多湿啰音，心电图示V～V导联ST段下移0.2mV，T波倒置。

问题：

（1）该病例应考虑发生什么急症？

（2）应进行哪些紧急治疗?

病例分析二

患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。

　　入院前2年,患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳,因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。

近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。

夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。

　　既往史与家族史：

高血压史10年,用降压0号治疗效果欠佳。

有糖尿病家族史，患者未控制饮食.

　　体格检查：

BP160/110mmHg 

P110次/分R29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。

心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间,据胸骨中线12cm，肝大，可触及,肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。

　　实验室检查：

血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳31mmol/L，血糖6。

5mmol/L，尿酸420umol/L，尿素氮23mmol/L，血肌酐115umol/L，谷丙转氨酶102U/L。

胸片:

提示少量胸腔积液，心脏扩大。

心电图：

左室高电压,未见ST－T缺血样改变。

超声心动图：

测量左室舒张未期内径60mm,射血分数为35％。

请问该病诊断为什么以及依据是什么?

进一步需要做什么检查？

其治疗原则是什么?

病例分析三

1.病例：

患者，男,55岁,教师。

发现血压升高6年,血脂增高1个月。

现病史：

患者6年前在例行体检时发现血压升高，最高达170/110mmHg,无头晕、头痛及心悸,一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗，血压控制在130/80mmHg左右。

1个月前在本院门诊查血清TC6.25mmol/L，甘油三酯4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4。

53mmol/L,门诊以“高血压病，高脂血症"

收住院.

既往史:

既往体健,否认“肝炎”、“支气管哮喘"

及“糖尿病”等病史.

个人史：

平时生活饮食规律，吸烟30年，每天20支。

婚育史：

已婚，爱人及子女均健康。

家族史：

母亲体健,父亲有高血压病,60岁时患脑梗死,72岁时死于脑出血。

入院时查体:

血压140/80mmHg，体型肥胖。

心脏听诊偶发期前收缩,其余检查均正常。

辅助检查：

①血脂:

总胆固醇6。

25mmol/L,甘油三酯4。

8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4。

53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0。

92mmol/L;

②心电图:

左室高电压,偶发房性期前收缩；

③空腹血糖6。

56mmol/L，餐后2小时血糖9。

05mmol/L;

④心脏彩超：

左室后壁12.5mm，室间隔12。

5mm,E/A〈1.

2.诊治

最后诊断：

①高血压病3级极高危组;

②高脂血症；

③糖耐量异常。

治疗方案：

①戒烟,限酒；

②低盐、低脂饮食、加强运动、控制体重;

③抗血小板治疗：

阿司匹林；

④降压治疗:

氨氯地平联合培哚普利；

⑤强化降脂治疗：

阿托伐他汀20mg/d，定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶；

⑥对症支持治疗。

经上述治疗4周后，血压控制在120/80mmHg左右,无咳嗽等不良反应。

血脂复查:

LDL-C3.78mmol/L，TC5。

35mmol/L，TG3.61mmol/L，HDL-C1.05mmol/L.肝功能及肌酸激酶均正常，糖耐量试验仍提示为糖耐量低减，嘱患者注意控制饮食,减轻体重。

考虑血脂没有达到目标值，而且TG仍较高，加用微粒化非诺贝特0。

2g/d治疗.加用非诺贝特治疗4周后再次复查血脂示LDL-C2.13mmol/L，TC4.19mmol/L，TG1。

57mmol/L，HDL-C1.48mmol/L.嘱其继续坚持该用药方案治疗，监测血压并定期复查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。

3.问题：

该病例的特点与合理用药？

第五章消化系统病例分析

患者，男，45岁,从事记者职业。

因反复上腹胀痛1年余，加重1周，而来院检查.患者1年前开始出现上腹胀痛，嗳气、反酸,餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐.查体:

左上腹部有轻微压痛。

请分析患者初步诊断及诊断依据;

治疗要点.

60岁，男性，反复中上腹隐痛10余年,餐后明显,曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影"

，服用雷尼替丁可缓解，近1年来疼痛发作频繁,无规律，经常有排黑便,服用雷尼替丁效果不明显.查体：

贫血、消瘦外观，中上腹部压痛。

粪隐血阳性。

分析:

（1）最可能的诊断是什么？

（3）该患者的治疗措施是什么?

女性,50岁，患者2010年1月出现胀腹、恶心，但未予重视，后出现身目黄染，在当地医院及治疗未见好转，并出现昏迷,遂来我院。

症状：

住院该患者表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心,全身乏力，精神萎靡.检查:

肝功AST/ALT：

104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s,B超肝硬化失代偿、腹水大量。

请分析该患者初步诊断及诊断依据;

患者，女,61岁,于2012年10月4日晚出现右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐。

于次日上午来院就诊。

患者既往有高血压，糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

T36.8℃，P87次/分,R18次/分,BP178/102mmg，胆囊区压痛明显，腹肌紧张,无反跳痛。

请分析:

初步诊断及诊断依据；

进一步检查；

　病例分析五

患者，女，50岁，因饮酒后出现上腹疼痛伴呕心呕吐12小时来院就诊。

病人餐后突然感左上腹部疼痛，呈持续性加重，并向腰部放射,呕吐3次，呕吐物为食物残渣，无黄色胆汁。

体检：

T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80 

mmHg。

急性面容,被迫体位，皮肤巩膜无黄染，左上腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧张,肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。

WBC14.2×

109/L,血淀粉酶1200U/L。

第六章泌尿系统疾病

患者,李某，女，30岁，已婚.发热2日，全身乏力，伴尿频、尿急、尿痛、恶心、呕吐,左侧腰痛明显.体格检查：

T39℃，P110次/分；

左肾区叩击痛，左脊肋角压痛.血常规：

WBC11.2*109/L，N0.8。

尿常规：

镜下血尿、脓尿、白细胞管型。

病人,男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年.3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。

T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿.尿检：

尿蛋白++、红细胞++;

血常规：

红细胞3。

0×

1012/L、血红蛋白90g/L。

患者女性，32岁。

因"

感冒”后一周出现全身浮肿、腰痛来诊,化验尿常规及血浆蛋白结果如下：

PRO+++（正常为阴性）,GLU-（正常阴性），RBC3～5个/高倍（正常0~1个/高倍）WBC3～5个/高倍（正常0～5个/高倍）,24小时尿蛋白定量：

5g,血浆白蛋白（ALB）22.6g/L（正常值为35~50g/L），请分析：

第七章血液系统病例分析

病例分析一

患者女性，30岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服,因胃肠道反应仅用过1天。

无便血、黑便、鼻衄和齿龈出血,尿色异常。

近2年月经量明显增多。

贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，心肺无异常，肝脾不大。

化验：

Hb60g/L，RBC3.0×

1012/L，MCV70fl，MCH25pg,MCHC30%，WBC6。

5×

109/L，分类:

中性分叶70%，淋巴27％，单核3%，PLT260×

109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白（—）,镜检（-）,大便潜血（-），血清铁50g/dl。

治疗原则。

患者，男，25岁，因发热伴皮肤瘀斑1周来诊。

T39.5℃，皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑。

1012/L,网织红细胞计数0。

005，白细胞2.8×

109/L，血小板40×

109/L。

骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少,非造血细胞比例明显增高。

患儿，女,5岁，诉两周前接触新家具（可能为油漆）后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；

数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；

双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；

无发热，无腹痛，无血尿,无血便.查体:

右踝部水肿,有压痛；

右下肢伸侧可见2～3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。

神经系统查体阴性.辅检：

尿隐血+~++,血常规示血小板计数250×

109/L；

粪便隐血阴性。

治疗原则.

病例分析四

男性，40岁,干部,因10天来发热伴出血倾向来诊，伴全身酸痛，咽痛,同时发现刷牙时牙龈出血,曾在当地验血“有异常”（具体不详）,自服抗感冒药治疗无效来诊.病后进食少，睡眠差。

急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽充血（+）。

胸骨轻压痛,腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

实验室检查：

Hb95g/L,Ret0。

5%,WBC3。

8×

109/L，原幼细胞占48%，PLT30×

尿常规（—）；

粪常规（—）。

第八章内分泌系统及代谢性疾病

女，40岁,家庭妇女.因多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短1月来院就诊。

1年前无明显原因感心悸，易饥,食量由原来的6两/日增至1斤/日,同时怕热多汗，话多、易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，于当地医院查T3、T4、TSH后诊断为“甲亢”，给予口服他巴唑治疗，1月后病情好转,半年前自行停药。

1月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。

病后大便每日2～3次，成形便，体重减轻10kg。

T37℃,P110次/分，R22次/分,Bp110/60mmHg，消瘦，皮肤潮湿，眼球突出，闭合障碍,甲状腺Ⅱ°

肿大，质软，无结节,两上极可触及震颤,可闻血管杂音，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音.双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）.请分析患者初步诊断及诊断依据；

男性，40岁，多饮、多尿、多食、消瘦1月.其母患糖尿病10年。

T36.1℃，P80次/分,R18次/分，BP130/80mmHg,身高167cm,体重75kg，较1月前减轻体重5kg。

心、肺、腹（－）。

空腹血糖18mmol/L，尿糖（++++）.请分析患者初步诊断及诊断依据；

分析

1.诊断：

糖尿病（2型可能性大）

诊断依据：

肥胖患者，典型糖尿病症状：

“三多一少"

有家族史。

尿糖（++++），空腹血糖18mmol/L.

2.进一步检查：

血脂、GHbA1，治疗中随时监测血糖。

3。

治疗：

遵循糖尿病五大治疗要点：

饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。

第九章风湿类疾病病例分析

患者，女性,55岁，多关节肿痛4月余,从1月中旬出现右手近端指间关节（4、5）、掌指关节（1、2）肿痛,晨僵10分钟.1月下旬右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。

3月双腕、右踝及右足跖趾关节肿痛，伴双肩、左足、左手（3）及颈部疼痛.无皮疹、皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干.既往:

患“白癜风”6年。

一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。

心、肺及腹部未见异常.双腕关节肿（+）,压痛（++），背伸受限;

右手近端指间关节（4、5）、掌指关节（1、2）肿痛，左手近端指间关节（3）关节肿（+），压痛（+）;

右膝关节肿（++），压痛（++），伸屈受限；

右踝关节肿（++）,压痛（++）;

右足跖趾关节肿痛（++），压痛（++）。

血常规、肝肾功正常；

血沉97mm/hr；

C反应蛋白（CRP）13.8mg/dl。

是否需进一步检查;

患者女性,27岁,低热伴关节肿痛3个月加重一周入院.3个月前，患者无明显诱因自觉无力,四肢关节酸痛，伴有低热，T37.5℃~38。

5℃，无皮疹，偶有胸闷,心悸，无头疼及腹痛，曾服用消炎药（具体药名和药量不详），未见明显缓解，关节肿胀但活动不受限制，无晨清暮重.近1周症状加重，胸闷,发热，体温有时可达39℃，口腔黏膜出现溃疡，四肢皮肤有散在出血点，为明确诊断入院.否认肝炎、结核等传染病史。

体格检查:

体温39℃，心率120次/分，口腔黏膜有3处溃疡，四肢皮肤有散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大.两下肺叩诊浊音，呼吸音降低，肝脾未触及，两手掌指关节及膝关节轻度肿胀.

实验室检查:

胸透示两侧少量胸腔积液,血常规：

Hb100g／L,白细胞3×

109／L，血小板50×

109／L，尿常规：

血尿、尿蛋白1g／L，自身抗体:

ANA阳性，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性。

女性，21岁,学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重,胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。

睡眠、大便正常，体重无明显变化。

既往半年多来有关节疼痛，有口腔溃疡，有光过敏。

T37。

6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊黏膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm,质软无压痛脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿,下肢不肿。

化验:

血红蛋白82g/L,红细胞2。

70×

1012/L，网织红细胞7.5%,白细胞3.8×

109/L，分类：

中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22％,单核6%,尿蛋白（+）,红细胞3～8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性,尿隐血（-），血总胆红素36μmol/L，直接胆红素4μmol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（—）。

第十章神经系统病例分析

患者男，61岁。

午睡2小时起床后感左手乏力，不能握持物品，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清,无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐。

患者发现有高脂血症5年,一直未用药治疗。

体格检查：

神清，口齿欠清,左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力为4级,右侧肢体肌力5级。

左侧巴彬斯基征（+）,左侧偏身感觉减退。

头颅CT示：

颅内未见明显高或低密度影。

请分析患者初步诊断及诊断依据，需进一步行哪些检查；

患者女,59岁,退休教师。

二年前跳舞锻炼时自觉节奏跟不上了，肢体僵硬并出现不自主抖动，情绪紧张时症状加重，睡眠时症状消失。

一年前逐渐出现起身落座动作困难，行走时前冲，易跌倒，步态幅度小，转身困难。

同时伴记忆力明显减退，情绪低落。

神清,面具脸,面部油脂分泌较多，四肢肌力正常,肢肌张力呈齿轮样增高，腱反射正常，双手放置时呈搓丸样.不自主震颤，无明显共济失调.双侧病理征（-），交谈时语音低沉，写字时可见字越写越小.头颅CT未见明显异常。

请分析患者初步诊断及诊断依据、治疗要点。

患者，女，71岁，已婚，退休工人.4年前患者出现记忆力减退，出现刚做过的事一会儿就忘，后并逐渐出现识别数字的能力减退，看着电话本按数字键也会按错.2年前出现外出后迷路，回不了家.1年前患者出现反应迟钝，表达不清自己想说的内容，虽构音清楚，却只能表达简单的意思如吃饭等，对复杂的事不能表达。

3月前述镜子中自己的影子是妈妈伴自言自语，见到地上的垃圾均装入衣袋中，在家中无目的的东摸西摸，不主动与人交流，待人冷漠。

睡觉时不知道脱衣服，穿衣服时常将双手插入一个袖中。

体格检查未发现明显阳性体征。

精神检查：

神清欠合作,衣貌欠整洁,有纽扣扣错。

回答问题简单或错误.记忆力检查提示近记忆很差,记不起自己上顿饭吃的什么。

但对自己什么时间结婚却记得.未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、冷漠.家族史:

患者母亲高龄时也有类似症状，但未经诊断和治疗。

CT发现皮质性脑萎缩和脑室扩大。

请分析患者初步诊断及诊断依据.

第十一章常见外科感染性疾病病例分析

男,25岁。

有足癣。

2天前突发右小腿有片状鲜红色斑,边界清，稍高出皮面，患处呈烧灼样痛,右腹股沟有数枚淋巴结肿大。

起病以来伴头痛、畏寒、发热。

请问本病的诊断及依据是？

可能的致病菌和首选的抗生素是什么？

女性，50岁，游客,逛街途中突发左上腹部刀割样剧痛并延及全腹5分钟，伴恶心、呕吐。

就近来药店询医。

患者表情痛苦、卷曲位、不愿移动。

腹式呼吸减弱，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直，肝浊音界缩小,肠鸣音消失。

既往有胃溃疡病史。

问：

首先考虑的疾病是?

你该怎么帮助这位游客？

如急诊入院，医院可能对该病人做哪些诊疗？

第十三章外科常见梗阻性疾病病例分析

47岁女患者，因腹痛、呕吐、肛门停止排便排气5小时就诊。

3年前曾因急性阑尾炎穿孔而入院手术治疗。

请问：

应首先考虑什么病?

其诊断依据是？

18岁男性患者,突发性右侧腰腹部绞痛2小时，请问：

应首先考虑什么病？

尿常规检查可发现什么？

第十五章妇产科疾病病例分析

初孕妇李某,32岁,工人,因妊娠36周、头痛眼花2天入院。

患者妊娠经过顺利,孕5个月时检查一次无异常，之后未定期检查,2天前出现头痛、眼花，视物模糊，睡眠欠佳，自行服止痛片后头痛无缓解入院。

T36.5℃,P102次/分，R20次/分,BP160/110mmHg，心率100次/分,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢浮肿（+++）。

产科检查：

腹膨隆，呈纵椭圆形，宫底高度33cm,腹围94cm，胎方位LOA，胎心148次/分，头先露,未入盆，无宫缩.眼底检查：

视网膜动脉变细，A：

V约为1:

3，双视乳头模糊，边界不清,无出血。

请分析患者初步诊断；

诊断依据；

应该完善的检查项目;

患者,女，29岁，G2P0.药物流产后阴道流血半个月，下腹疼痛2天入院.查体：

急性病容，体温:

38.5℃,心率：

90次/分,呼吸：

18次/分，血压:

110/85mmHg.消毒盆腔检查：

阴道黏膜及宫颈充血，阴道内有少量血液，宫颈口可见脓性分泌物,宫体稍大，压痛明显，双侧附件无异常。

请分析患者的初步诊断、应做的辅助检查和治疗要点。

王女士，49岁,自诉近一年月经周期不规律，1～6个月不定，经期5～15天不等，量多少不定，近一个月自感阵发性潮热、出汗，心烦，心悸，有时眩晕，失眠就诊。

妇科检查：

外阴阴道无异常，宫颈光滑，宫体：

前位，常大，常硬，无压痛.附件：

双侧附件无包块，无压痛。

盆腔B超检查未发现异常。

试分析该患者的诊断;

诊断依据和治疗要点。

杨女士，30岁，G3P1.一年前因急性胎儿宫内窘迫行剖宫产术，手术经过顺利，产下一活男婴,人工喂养。

产后半年月经复潮，现月经规律，周期28~30天，经期4～5天,经量大，每次行经使用2包半卫生巾，产后一直采取安全期避孕,为咨询其他避孕方法来院就诊.查体：

生命体征正常。

阴道通畅，阴道黏膜无充血，宫颈光滑，子宫前位，正常大,双侧附件未见异常.试分析该妇女首选的避孕方法和使用该方法的注意事项。

第十六章儿科基础及儿科疾病

患儿，男,2岁.主因发热、咳嗽三天,加重伴气喘一天入院。

病史：

患儿于四天前受凉“感冒”后，次日即出现发热，体温38℃～39℃，伴阵发性咳嗽，痰少，不易咳出,渐加重,昨日更甚，伴气喘，精神萎靡，食欲欠佳，大便呈黄色稀糊状，3～4次/日，偶有吐奶，自服“阿莫西林”、“小儿止咳糖浆”等三天未见好转,前来就诊。

T38.3℃,P130次/分，R45次/分,神智清楚，急性热病容，精神萎靡，口、鼻周发绀，咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ°

肿大，双肺呼吸音粗，腋下及肺底部可闻及中小水泡音及哮鸣音，心率130/次，心音有力，律齐.腹稍胀，肝右肋下4。

0cm，质中等硬，脾未触及。

患儿李某，女,9个月，因腹泻3天入院。

患儿3天前因饮食不当,出现腹泻,伴频繁呕吐，为非喷射性，大便每日10