外科学课件：麻醉(Anesthesia).pptx

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,第六章麻醉（Anesthesia）,第一节绪论,麻醉（anesthesia）：

感觉丧失指应用药物和其他方法来消除手术时的疼痛。

第一节绪论,中国古代麻醉史：

公元200年，华佗麻沸散,针刺麻醉,1846年，Morton，麻省总医院，乙醚麻醉现代麻醉学开始现代麻醉学：

临床麻醉、急救复苏、重症监测治疗、疼痛治疗,临床麻醉基本三要素,镇静镇痛肌松,第二节麻醉前准备和用药

（一）,一、病情评估：

ASA分级,级：

确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植供体,第二节麻醉前准备和用药

（二）,麻醉前准备,第二节麻醉前准备和用药（三）,麻醉前用药目的：

镇静、遗忘镇痛抑制腺体的分泌抑制反射常用药物：

第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入循环系统，产生中枢神经系统抑制，表现为痛觉、意识消失、反射抑制和一定程度肌肉松弛。

抑制程度可调控且完全可逆。

第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）,一、全身麻醉药：

吸入麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药二、呼吸道管理三、麻醉机四、全身麻醉的实施,全身麻醉药

（一）,常用吸入麻醉药：

氧化亚氮（笑气N2O）安氟醚（Enflurane）异氟醚（Isoflurane）七氟醚（Sevoflurane）地氟醚（Desflurane）,全身麻醉药

（一）,1、吸入麻醉药理化性质与药理性能经呼吸道进入人体内，产生全身麻醉作用MAC:

（minimumalveolarconcentration）吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数负相关,全身麻醉药

（一）,2、影响肺泡药物浓度的因素肺泡通气量浓度心输出量血/气分配系数肺泡/静脉血浓度差,全身麻醉药

（一）,3、吸入麻醉药的代谢与毒性绝大部分原形由呼吸道排出极小部分肝脏代谢后经肾排出主要肝肾毒性与F-相关,全身麻醉药

（二）,1、静脉麻醉药用药途径：

静脉注射优点:

诱导迅速，无呼吸道刺激，无环境污染,全身麻醉药

（二）,2、常用静脉麻醉药硫喷妥钠氯胺酮（Ketamine）依托咪酯（Etomidate）丙泊酚（Propofol）,全身麻醉药（三）,3、肌松药:

阻断神经-肌肉传导功能，使骨骼肌松弛,去极化肌松药：

突触后膜去极化，肌纤维成束收缩琥珀酰胆碱（司可林）突触后膜持续去极化；肌颤；胆碱酯酶抑制药起增强效应脱敏感阻滞？

肌松作用延长,非去极化肌松药：

不引起突触后膜去极化，阻断神经肌肉传功能筒箭毒碱占据突触后膜乙酰胆碱受体；突触前膜释放乙酰胆碱量并未减少；没有肌纤维成束收缩（无肌颤）能被胆碱酯酶抑制剂拮抗,应用肌松药注意事项：

1、建立人工气气道，辅助或控制通气2、肌松药无镇静、镇痛作用3、非去极化型肌松药的副作用4、影响肌松药代谢的因素：

体温、药物、合并症5、肌松药的组胺释放作用：

哮喘、过敏体质,全身麻醉药（四）,4、麻醉性镇痛药阿片类镇痛药阿片受体激动剂阿片受体：

、：

镇痛、呼吸抑制、心率减慢、欣快感、成瘾性吗啡（Morphine）哌替啶（pethidine）芬太尼（Fentanyl）瑞芬太尼（Remifentanyl）,二、呼吸道管理,1、维持气道通畅：

1）调整头颈位置,2）放置口咽或鼻咽通气道,2、气管内插管术将特制导管经口腔或鼻腔插入气管内目的：

1、保持气道通畅，防止异物进入呼吸道2、进行有效的人工或机械通气3、使用吸入性全身麻醉药,经口气管导管,直接喉镜：

适用于张口无受限患者，接受明视气管插管,喉罩,三、麻醉机,气源,呼吸器,挥发罐,钠石灰,气体监测仪,螺纹管,四、全麻的实施,诱导,维持,苏醒,意识消失全,诱导：

清醒接受全麻药麻状态完成气管内插管,维持：

吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持静吸-复合麻醉麻醉分期：

浅麻醉期、手术麻醉期深麻醉期苏醒,全身麻醉并发症:

1、反流和误吸2、呼吸道梗阻3、通气量不足4、低氧血症5、高血压或低血压6、心律失常7、高热、抽搐和惊厥,第四节局部麻醉,用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经支配的区域产生麻醉作用。

一、局麻药的分类酯类：

普鲁卡因、丁卡因酰胺类：

利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因,二、局麻药的理化性质和麻醉性能1、pKa（解离常数）起效时间和弥散性能利布罗丁普2、脂溶性：

麻醉效能普利丁布罗3、蛋白结合率：

作用时间普利丁罗布,三、局麻药的代谢和排除1、酰胺类：

肝内线粒体酶水解2、脂类：

血浆假性胆碱酯酶水解,局麻药的不良反应,1、毒性反应原因：

过量注入血管吸收增快体质弱临床表现：

中枢神经系统、心血管系统预防：

牢记限量、回抽、适量减量、预防性给药治疗：

停止用药、吸氧、安定、呼吸循环支持对症处理,2、过敏反应酯类多见、酰胺类罕见皮试反应假阳性高、不足信,3、常用局麻药,4、局麻方法表面麻醉：

局麻药直接用于粘膜表面，阻滞粘膜下神经末梢局部浸润麻醉：

局麻药注射于组织内，阻滞神经末梢区域阻滞：

局麻药注射于手术部位周围和底部神经阻滞：

局麻药注射于神经干、从、节周围，使所支配区域产生麻醉作用,第五节椎管内麻醉,麻醉效果不确定、对呼吸循环影响大、可控性差、不安全对麻醉设备要求低、经济实惠,椎管内麻醉的解剖基础,椎管内麻醉生理,一、局麻药作用部位：

1、腰麻：

直接作用于脊神经根和脊髓表面2、硬膜外麻醉：

蛛网膜绒毛作用于脊神经根为主椎间孔透过硬脊膜和蛛网膜，作用于脊神经根和脊髓表面,二、麻醉平面与阻滞作用1、麻醉平面：

感觉神经被阻滞后，针刺法测定皮肤痛觉消失范围2、阻滞顺序：

交感神经感觉神经运动神经,三、椎管内麻醉对生理的影响：

1、呼吸：

2、循环：

低血压、心动过缓3、其它:

迷走神经亢进，胃肠道蠕动增加，诱发恶心呕吐,椎管内麻醉的实施,椎管内麻醉的实施,一、腰麻适应症：

2-3h，下腹、盆腔、会阴、下肢手术禁忌症：

中枢神经系统病变；凝血功能障碍；休克；穿刺部位感染；脓毒症；脊柱外伤、畸形、结核；心衰冠心病发作并发症：

术中：

循环抑制、呼吸抑制、恶心呕吐术后：

头痛、尿潴留、神经并发症、感染,二、连续硬膜外麻醉适应症：

横膈以下，腹部、腰部、下肢手术，且不受时间限制禁忌症：

中枢神经系统病变；凝血功能障碍；休克；穿刺部位感染；脓毒症；脊柱外伤、畸形、结核；心衰、冠心病发作,并发症：

术中：

全脊椎麻醉；局麻药毒性反应；循环抑制；呼吸抑制；恶心呕吐术后：

神经损伤；硬膜外血肿；硬膜外脓肿；脊髓前动脉综合征；导管折断或拔出困难；,三、腰麻硬膜外联合麻醉,第六节麻醉期间的监测与管理第七节体外循环（自学）,小结,了解麻醉学基本理论和常用技术、常用药物掌握局麻药分类；常用局麻药；局麻药中毒反应的原因、临床表现、处理原则及预防措施,