医疗质量管理与持续改进记录本Word格式文档下载.docx
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3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议,反映问题。
收集及本科室有关的问题,提出整改措施。
2013年度妇科医疗质量管理和持续改进计划
1.主管医师应对病人全面情况进行评估,包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
2.严格按照手术分级管理制度,对手术实行分级管理,按手术权限实施手术。
按规定实行重大手术报告、审批制度,并做记录。
3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。
应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案,讨论记录,同时附病历存档。
4.对手术病人做到:
术前诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,及患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。
术中手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。
术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断及病理诊断相符率。
5.严格执行医院核心制度,科室设兼职质控员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。
6.严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。
7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。
8.制定妇科常见急症急救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人,在收住院之前做好相应术前准备,并预约住院日、手术日。
手术科室尽量缩短术前住院日。
规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极准备手术。
2013年度每月医疗质量控制重点
一月份:
病历书写质量检查
二月份:
三级查房制度落实
三月份:
术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论
四月份:
晨会的检查落实、交接班制度落实
五月份:
查对制度及患者安全管理落实
六月份:
会诊制度落实
七月份:
知情谈话制度落实
八月份:
抗菌药物合理应用
九月份:
不良事件、非计划再手术及住院>
30天专项检查
十月份:
药物不良反应及科室感染管理制度落实
十一月份:
单病种及临床路径的实施及落实
十二月份:
科室各种应急预案的落实
1月份日常医疗质量管理及持续改进记录
检查日期
2013-01-29
检查人员
黄卫华谢朋木朱秀梅
主要检查内容
病历全面质量检查及书写
医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者姓名:
王大秀
住院号:
13000084
存在问题:
卵巢恶性肿瘤属于四级手术,术前病例讨论过于简单;
术中发现情况有沟通,无内容补计。
主任医师查房记录未及时签字。
责任人:
樊桂梅
刘桂兰
13001548
入院记录辅助检查写暂无
改进措施
通知具体责任人,在科内早会通知其他书写病例大夫,四级手术以上必须有术前病例讨论记录,讨论内容需要详细记录。
入院记录辅助检查不能写暂无,尽量入院检查项目结果写在病历。
效果评价
责任人认识到错误,立即改正,其他大夫引以为戒
质管员签字
赵颖
年月日
科主任签字
2月份日常医疗质量管理及持续改进记录
2013-02-28
三级查房制度落实及抗生素的应用
邢秀玲
13004760
主任查房记录过简;
内容太过简单;
无菌手术,抗生素应用超过3天
谢朋木
王敬
13005475
入院记录无辅助检查,主任查房未分析阴道出血原因。
孙景丽
下级医生要对科主任在查房时对疾病的流行病学资料、病因病理、诊断、鉴别诊断、药物治疗、康复措施、营养调摄、基本预后等的讲解有较为详细的记录;
无菌中等小手术抗生素应用原则上不能超过3天,通知相关责任人严格执行抗生素应用规范,立即停止使用抗生素
抗生素滥用现象较前明显改善,上级医师查房记录的书写内容较前明显完善。
赵颖
2013年2月28日
年月日
3月份日常医疗质量管理及持续改进记录
2013.03.30
病历讨论制度及手术分级管理制度执行情况
吴孝英
13011470
腹腔镜下子宫切除及盆腔淋巴结清扫术,属于四级手术,且本科目前开展例数较少,术前病例讨论过于简单;
术前对于术中存在的异常及突发情况无分析,术前预案不够完善。
通知具体责任人及科室医疗人员,四级手术以上必须有术前病例讨论记录,对于重大手术,科室目前开展较少的手术,对于术中的突发情况应有应急预案,保证手术的顺利,安全进行,且讨论内容需要详细记录。
目前三级手术以上病历均有病历讨论,内容较详细,较前明显改善。
手术分级管理制度执行较好,无明显越权行为,手术安全核查制度执行也较满意,手术医师、麻醉医师、护士签字及时,真正做到三方核对,确保无安全隐患发生。
继续发扬科室优良作风,严格执行各项核心制度
2013年3月30日
第一季度医疗质量结果评价、分析及改进活动
一、科室主要业务指标分析及改进措施
(一)科室主要业务指标完成情况(第一季度)
完成月
指标份
监测指标项目
一月
二月
三月
入院人数
135
158
161
出院人数
122
134
171
手术例数
75
82
130
病床使用率(%)
74.5
80.7
120.2
病床周转次数
3.1
3.4
4.4
平均病床工作日
23.1
25
33.7
平均住院日
6.5
8.5
7.9
术前平均住院日
1.7
4.9
总收入
833317
917334
人均费用
6830
6846
7007
药占比(%)
20.7
18.8
21.1
(二)对以上指标进行评价:
二月份病床使用率、住院人均费用达到医院及科室签订的责任目标值,但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。
及一月比较:
门诊诊次增加,平均住院日增加,但病床使用率、病床周转次数减少,人均费用增加。
(三)评估(分析)原因:
1、2012年2月有国家的传统节日春节,今年法定节日增加,住院人数减少,故住院人数、门诊次数、病床周转次数未达标。
2、因为过节影响,医务人员工作积极性有所松懈等。
3、医院、科室知名度不高,对病人吸引力不大。
□改进措施:
□应采取各种措施,扩大科室影响,增加病人对医院、科室的信任度,广开渠道多收病人,增加病人就诊率、住院人数。
2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。
3、遇到节假日,提前估计对指标完成的不利因素,调配医疗资源,让患者没有节假日的感觉。
二、医疗质量管理分析及改进
(一)医疗质量主要监测指标(第一季度)
监测月
住院超过30天例数
院内感染人数
1
3
院内感染率(%)
0.75
1.75
I类切口感染率(%)
I类切口甲级愈合率(%)
100
死亡例数
危重病人抢救次数
2
危重病人抢救成功率(%)
0
治愈率(%)
95.7
82.6
89.5
好转率(%)
4.3
16.7
9.9
病死率(%)
门诊及出院诊断符合率(%)
入院及出院诊断符合率(%)
99.4
术前及术后诊断符合率(%)
99.2
临床及病理诊断符合率(%)
放射及病理诊断符合率(%)
15日内再住院例数
31日内再住院例数
门诊抗菌药物处方比例(%)
—
指标
1月
2月
3月
4月份日常医疗质量管理及持续改进记录
2013-04-29
交接班制度及现行病历质量常规检查
交接班本记录不够详细,手术后注意事项交班不详细。
1.患者吴彦秋,住院号:
13007423;
1.异常检查结果无记录、分析2.上级医师无签字3.手术核查记录无相关人员签字;
赵颖王艳英
2.患者李美云,住院号:
13016812;
夜间手术病人,术中出血2000,给予浓红4U纠正贫血,白班交接班,不够详细,未向白班值班人员交代术中情况及注意事项,和处理意见。
通知具体责任人,在科内早会通知其他书写病例大夫,异常检查结果需记录、分析原因,上级医师需及时签字,手术核查记录相关人员签字要及时,交接班对于危重患者应做到床边交接班;
交接班记录要能准确反应患者病情,做到详细有效。
否则重罚。
责任人认识错误深刻,立即改正,近期无相同现象发生
2013年4月29日
5月份日常医疗质量管理及持续改进记录
2013-05-29
主要检
查内容
查对制度及病历质量全面检查
1.患者姓名:
刘爱芝;
13021056
1.由患者签署的“所述内容属实”不符合要求2.上级医师查房无签字3.手术核查记录无相关人员签字。
李颖
2.患者姓名:
樊玉兰;
13019868
手术者未及时签字,术前讨论未考虑请普外会诊。
手术前安全核查,医师、麻醉师、手术室护士三方查对不严格。
徐青
通知具体责任人,在科内早会通知其他书写病例大夫,患者签署的是“所述内容属实”,而不是“病情属实”,上级医师需及时签字,严格按照核心制度中的查对制度执行,手术核查记录相关人员签字要及时。
责任人认识错误深刻,立即改正,近期类似现象极少发生
6月份日常医疗质量管理及持续改进记录
2013-06-29
会诊制度检查及病历质量全面检查
孙雨晴
13023439
会诊的意识不强;
会诊单的书写质量有待加强,目的性不强。
黄萍萍
刘存彦
13025441
患者转氨酶升高,乙型病毒性肝炎,未请传染科及消化科会诊。
高绍凤
加强学习,提高会诊的意识;
加强会诊单的书写质量,按照书写要求将患者基本情况、主诉、诊断、症状体征、会诊目的和要求等详细描述;
做好家属的沟通、解释工作。
1、院内外会诊数量增加;
2、会诊单书写较为规范准确;
3、家属对会诊的支持度增加。
医务科、质管科医疗质量检查反馈
科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施
科主任签字:
年月日
全年医疗工作总结
门诊人次
开放床位
床位使用率
床位周转次数
住院患者人均费用
住院患者药品费用
实际药占比
药占比定额
危重患者例数
死亡患者例数
抢救次数
抢救成功率
手术例数(手术科室填写)
手术死亡例数(手术科室填写)
中等以上手术例数(手术科室填写)
平均术前住院日(手术科室填写)
甲级病案率
成份输血率
三日确诊率
主要诊断及病理诊断符合率
有无医疗纠纷发生
医疗纠纷发生的原因