社区为卫生服务中心基本医疗工作制度等Word文件下载.docx

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三十四、心电图室工作制度

三十五、放射室工作制度

三十六、康复工作制度

三十七、护理应急管理预案（新增）

全科医疗诊室工作制度

1.社区卫生服务中心（站）全科门诊应由具备执业医师资格并经过全科医学岗位培训的全科医生应诊。

2.全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估，并将结果准确记载于健康档案。

两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊。

对需要转诊的病人，认真填写转诊单，协助转诊至上级医院。

全科医疗诊室诊疗方式为日常门诊、电话预约上门服务和出诊等，对门诊就诊的急、危、重症病人开展会诊、转诊工作。

3.全科诊室应有明显标志，室内保持清洁整齐，环境舒适，准时开诊。

4.全科医疗诊室一人一室，尊重病人的人格，保护其隐私，正确恰当的处理好病人对病情的知情权、对接受治疗的选择权，对急危重症病人除施以积极救治和转会诊外，全科医生有对病人及家属等告知和签字的责任。

5.全科医师要对就诊者认真检查，合理用药，准确记载SOAP纪录和其他医疗文书。

对两次复诊仍不能确诊的病人应心里请上级医师会诊。

6.全科医师对慢性非传染性疾病病人应进行规范管理。

7.发现传染病病人，及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运。

8.开展多种形式的健康教育，结合实际情况进行有针对性的口头宣传，发放健康处方。

9.全科诊室应严格消毒，防止交叉感染，严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，保持清洁整齐。

巡诊、出诊工作制度

1.社区卫生服务中心（站）要有出、巡诊情况记录。

2.按照工作要求，定期巡诊，做好随时出诊的准备，接到出诊要求后及时出诊。

3.巡、出诊携带必要的医疗用品。

4.工作热情，尽职尽责，做到诊断正确，用药合理，病案、处方书写规范。

5.严格执行诊疗常规，杜绝差错事故的发生，对病情严重患者及时联系会诊、转诊。

6.巡、出诊完毕及时返回工作岗位，严禁工作时间从事其它活动。

首诊医生负责制

1.凡第一个接待病人的医生称为首诊医生。

2.首诊医生负责接诊病人的诊断、治疗及相关记录。

，不允许任何推诿或变相推诿现象。

首诊医生为法定传染性疾病的责任报告人。

3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；

如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，并护送病人到上级医院。

4.遇危重、疑难病人处理困难时，应及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报业务主管部门。

5.对一次就诊不能确诊的病人，首诊医生应向病人解释清楚并预约下次就诊时间及相关检查。

对二次复诊仍不能确诊的病人，首诊医生应主动邀请上级医师会诊或申请中心内会诊，必要时按相关制度邀请中心外会诊。

6.对确系专科疾病病人，向病人介绍其病种及应去就诊的医院科室。

7.如患者确需转科/转院，且病情允许搬动时，由首诊医生负责按有关规定联系安排，并要落实好接收科室/医院后方可转科/转院。

8.病人因病情需要住院或观察室留观，门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。

9.危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。

10.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。

11.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。

社区卫生服务双向转诊制度

1.社区卫生服务机构至少与一所大型医院建立双向转诊关系，签定协议，制定实施方案和服务流程，设专人负责，确保转诊渠道通畅。

2.社区内病人经社区卫生服务中心医生诊治后，确认有上转指征，需转入上级医院诊治时，医生应认真填写好转诊单，做好转诊登记，并将病人的病历摘要等有关资料一并转入上级医院。

危急病人的转诊必须谨慎，应就地抢救处理，待病情稳定后方可转院。

转院时应安排医务人员护送，确保转院途中的安全顺利。

主动加强与上级医院的沟通，及时掌握上转病人的诊断治疗情况，做好转诊病人的追踪服务工作。

3.经上级医院诊治，病人康复后，根据病人意愿，将病人转回或下转至所在地的社区卫生服务中心。

综合医院在门诊病志与住院小结中应叮嘱病人到社区卫生服务中心完成后续治疗和康复过程，并提供比较详细的后续治疗和康复方案。

4.实行转诊时，要告知病人转院需要手续，包括门诊医保、住院医保手续。

5.转诊单位定期对双向转诊的质量进行评价。

上转有无建立快速通道；

转诊单填写是否完整，转诊指征是否明确，记录是否规范；

双向转诊流程是否完整。

6.为了更好地做好双向转诊工作，提高医疗质量，上级医院有责任对社区卫生服务中心医务人员进行理论和业务指导及带教培训工作。

附:

社区卫生服务双向转诊指征

为了进一步发挥社区卫生服务中心的功能，规范社区卫生服务与二级医院双向转诊的制度，更好地为病人服务，特制定双向转诊指征。

（一）转二级以上医院

1．重大工伤、严重交通事故、打架致伤残的病人。

2．心脑血管疾病病情较重的病人。

3．急性消化道大出血的病人。

4．有手术指征的外科、妇科病及各部位骨折的病人。

5．疑难复杂病例。

6．传染病病人。

7．各种恶性肿瘤病人，需化疗者。

8．诊断不明的躯体疾病和心理问题。

9.涉及重要解剖部位的清创缝合

10.因设备技术等条件限制，社区卫生服务中心不能处置的病人。

（二）下转指征：

1、经上级医院门诊诊治后的病人、出院病人需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的，且社区卫生服务中心有能力承担者；

2、社区卫生服务中心上转经医院诊治后适宜社区卫生服务中心管理的病人。

首诊测血压制度

1.各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。

2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。

3.接诊医生对35岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。

4.凡测得收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。

5.每月5日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报信息资料室。

6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析一次，以指导社区防病工作。

7.对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实施动态管理。

24小时值班制度

1.距离综合医院5公里以上的社区卫生服务中心实行24小时值班制，24小时值班电话应向社区居民公示，并保证值班电话畅通。

2.值班医生接到急救电话应于5分钟内出诊。

3.接到电话后应首先问清病情及详细住址，以便及时到达，若不能提供及时出诊，应及时与上级医院急诊科联系。

4.及时记录急救电话，以及出诊或急救情况。

5.接诊医师负责现场紧急救护和紧急转诊全过程处置，并进行记录。

6.急诊出诊配带急救箱。

7.对需转诊的急诊患者应本着“病情允许，治疗需要，联系妥当”的原则按有关规定进行办理。

8.24小时值班必须坚守岗位，做好交接班。

社区卫生服务处方制度

1.经注册的执业医师或执业助理医师的签字或印章在机构留样后，方可开具处方。

2.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。

3.医师开具处方项目填写齐全、字迹清楚，不得涂改；

如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4.医师根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品适应症、药理作用、用法、用量、配伍禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

5.开具麻醉药品和一类精神药品的医师应取得相应的处方权；

使用专用处方；

药师应取得相应调剂资格。

6.处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

7.处方应按照类别和期限妥善保存。

保存期满后，经主要负责人批准、登记备案，方可销毁。

附：

处方制度

1.经注册的执业医师处方权，由中心（站）主任（站长）批准，登记备案，并将本人签字或印模留样于药房备案。

经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

2.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。

3.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。

4.处方书写符合以下规定：

（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（2）每张处方限于一名患者的用药。

（3）字迹清楚，不得涂改；

（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；

医师、药师不得自行编写药品所写名称或使用代号；

书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；

调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上角，并加括号，如布包、先煎、后下等；

对饮片的衬底、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

5.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定计量单位：

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；

容量以升（L）、毫升为单位（ml）；

国际单位（IU）、单位（U）；

中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

溶液剂以支、瓶为单位；

软膏及乳膏剂以支、盒为单位；

注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；

中药饮片以剂为单位。

6.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

7.开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方要严格遵守国家有关法律、法规和相关规章的规定。

8.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

9.处方当日有效。

特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，有效期限不得超过3天。

10.处方一般不得超过7日用量；

急诊处方一般不得超过3日用量；

对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可以适当延长，医师要注明理由。

11.处方内容包括：

中心（站）名称、科别、病历号或健康档案号、家庭住址或工作单位、医疗保险号、患者姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、调配发药人签字、核对发药人签字，药价等。

12.处方书写一律用钢笔或圆珠笔，字迹清楚，不得涂改。

如有涂改，医师必须在涂改处签名。

急诊处方应有明显标识。

13．精神科的用药处方，要由具有一类精神科用药处方权的精神科专职医生开具。

14．精神科门诊病人取药原则上不超过一个月的量，特殊情况的病人一次取药不得超过二个月。

严格执行公费医疗、医疗保险管理的相关规定。

15．长期停药、复发病人开始剂量不宜过大，每次15-30天量。

服用维持剂量或慢性期病人，每次开药应为一个月药量。

16．精神病人自行取药者，需根据病情稳定程度，对药量、剂量应适当控制。

17.处方的调配应严格执行查对制度。

病案管理制度

1.配备专（兼）职人员，负责病案的保存与管理工作。

2.门（急）诊病历及住院病历，应分别统一编号。

实行封闭式管理，严防病历丢失。

3.严禁任何人涂改、转借、拆散、伪造、隐匿、销毁、丢失、抢夺、窃取病历。

4.任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经主管领导同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

5.患者诊疗活动结束后，24小时内及时收回门诊病历；

患者住院期间，住院病历由科室统一保管；

各种检查报告单结果出具后、24小时内归入门诊病历或住院病历。

6.住院病历如需带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。

需要复印病历时，按规定复印病历的客观部分。

7.发生医疗事故争议时，机构指派专人在患者或其代理人在场的情况下封存相关病历记录，专人保管，封存的病历可以是复印件。

急诊急救工作制度

1.选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士承担急诊急救工作。

2.严格执行首诊负责制，坚持“先抢救后收费”原则，杜绝见死不救等违法违规行为。

3.严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

4.院前抢救急救病人时，医务人员应立即到现场救护，并迅速与120联系救援，待病情允许情况下，及时转院。

转院病人必须由医务人员护送，做好与转诊医院交接工作。

5.遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

6.急诊抢救药品准备齐全，抢救器材保证完好状态，由专人管理，放置固定位置，便于使用；

经常检查，进行补充、更新、及时消毒维护。

留观制度

1.由于各种原因不需或不能立即住院，但病情尚须观察的病人和门诊输液治疗的病人，可留观察室进行观察。

2.留观病人一律由医生建立留观病历，留观结束可将病历归入健康档案中。

3.医师要严密观察留观病人病情，随时记录病情变化及处理经过。

4.护士应随时主动巡视病人，按时进行护理并及时记录，向医生反映病情变化等。

5.医生、护士要按时、详细、认真地进行留观病人交接班工作，并写出书面记录。

家庭病床工作制度

1.对社区居民有建立家庭病床要求的,适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。

2.家庭病床收治的病种范围应结合机构的医疗条件和技术水平确定。

3.家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。

4.建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，应按病历书写规范认真书写家庭病床病历。

不出现超前和滞后书写病史，治疗结束后病历要归档管理。

必要时安排会诊、转诊。

5.医务人员上门查房时，对待病人要认真、热情、耐心、仔细。

要观察病人的病情变化，根据病情调整上门查治周期和服务的内容。

要合理用药、合理辅助检查。

护士应遵医嘱进行操作，如有疑问要及时与医生取得联系。

不得擅自更改医嘱。

如遇急症及时与上级医院联系或拨打120。

6.建立分级查房制度。

每位病人由一名固定的医生负责日常查床工作，并完成病历记录。

主治医生在新建病床一周内完成第二级查房，主要是审查和研究病人的治疗方案。

第三级查房由高级医生或领导行政查房。

7.家庭病床病人要转院时，要主动与上级医院联系并配合做好转院工作。

8.每月召开例会一次，进行疑难病例分析讨论研究可行治疗方案，并做好记录。

9.家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。

综合病房工作制度

1.根据社区居民基本医疗需求，开设老年护理、康复、临终关怀等综合病房和日间照顾病房。

2.病房实行科主任负责制，护士长负责做好日常病区管理工作。

3.认真执行行政查房、业务查房、医师三级查房，开展疑难重症病例和死亡病例讨论，做好会诊和转诊工作。

4.按时做好病房交接班工作和交接记录。

危重病人实行床头交接，新入院病人和出院病人实行重点交接。

5.严格执行住院病历书写规范，严格病案质量控制，保证医疗质量和医疗安全。

6.对病人实行分级护理，落实护理责任制。

7.做好病人的住院管理，入院、出院指导，加强健康教育宣传工作。

8.保持病区环境整洁、空气清新，严格消毒，防止医源性感染。

查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

注意用药后反应

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

5.检验科

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.医学影像科

6.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

6.2使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏

6.3发报告时，查对科别、病房。

7.理疗科及针灸室

7.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

7.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

7.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

7.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

门急诊护理工作制度

1.从事门急诊护理工作必须具备护士执业资格。

与全科医生、防保人员组成健康服务团队，进行人群的健康管理、重点人群的护理保健；

2.根据居民的主要健康问题，制定、实施护理工作计划。

有针对性的提出社区慢性病人的整体化护理方案，并指导病人家属协助实施，及时向全科医生反馈相关信息。

3.护理人员要积极配合医生提供医疗服务，认真负责地执行医生的医嘱，有疑问主动和医生沟通。

急救过程中执行医生的口头医嘱，必须复诵。

4.严格执行“查对制度”，提供高质量的护理服务。

严格执行“值班、交接班制度”，并做好社区护理记录。

5.保证急诊室各类器材准备完好，专人管理，放置固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，每日清点，账物相符并有记录，做好交接。

6.护理人员要严密观察患者的病情变化做好记录，发现异常及时报告医生，配合医生解决问题。

并做好急诊病员的登记工作。

做好消毒工作，按要求将医疗垃圾集中回收、处置，避免交叉感染发生。

7.护理工作者应和医生共同为辖区居民开展各种健康教育健康促进活动。

执行医嘱及医嘱查对制度

1.医嘱分长期医嘱、临时医嘱，护士执行医嘱必须注明执行时间并签全名。

2.医嘱的内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

3.医嘱不得涂改。

如需更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签全名。

不执行被涂改的医嘱。

4.一般情况下，护士不执行口头医嘱。

抢救危重病人执行口头医嘱时，护士应复诵一遍。

抢救结束后，医生应及时补记医嘱。

5.护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确性。

凡需下一班执行的临时医嘱，交待清楚，并在护士交班记录上注明。

6.处理医嘱时必须经过查对后方可执行，及时查对转抄医嘱，对有疑问的医嘱须问清后方可执行。

7.当日医嘱处理完毕后，要两人以上进行查对，并将所有医嘱核对一次。

每周大查对一次。

重整医嘱后必须两人查对签字。

护理文书书写制度

1.护理文书包括：

体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、手术护理记录单、护理病历、护理出诊记录等。

2.护理文书除特殊规定外，一律采用钢笔书写。

表达内容真实，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确，使用规范医学术语，及时记录，并签全名。

3.眉栏项目、页数应逐项、逐页填全，不得空项、漏项。

4.护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。

5.度量衡单位一律使用国家统一拟定的名称和标准，数字一律用阿拉伯数字书写。

6.护理文书纳入病案资料一并保存。

门诊咨询工作制度

1.设立门诊咨询台，负责门诊导医、咨询、预约、便民服务等工作。

工作人员要认真、主动、热情、耐心、周到的为病人服务。

2.负责协调病人就诊过程中遇到的有关问题；

接听热线电话，做好电话咨询工作。

3.发放健康手册、健康教育处方，播放健康教育的有关录象、光盘、录音。

4.为病人提供饮用水、出借轮椅、收费查询等服务。

5.保持环境整洁、维护就诊秩序，提高安全意识，防范安全隐患。

治疗室工作制度

1.治疗室应由专人负责，非工作人员不得入内。

2.工作人员进入治疗室必须着装整齐，操作时带口罩，每次操作前后都要用流动水洗手。

3.熟练掌握治疗基本知识的技能，严格遵守无菌操作规则，执行查对制度和消毒隔离制度。

4.三区界线明显，各类物品定点放置，无菌物品与非无菌物品分别放置，保持治疗室清洁整齐。

5.药品管理有序，内用药与外用药分类放置，标签清楚，定期清点，做好交接班记录。

执行无菌技术操作规范，严格“三查七对”，输液加药要坚持现配现用的原则，严格执行药物配伍禁忌。

6.治疗室每日通风两次，每次20分钟，每日紫外线消毒两次，每次40分钟，照射后有记录。

定期对治疗室空气、物表、护理人员手、消毒液等进行细菌监测。

7.凡用过的治疗物品、器械均应用有效浓度的含氯制剂进行初步消毒后清洗灭菌。

无菌物品须注明灭菌日期，超过使用时限重新灭菌。

对用过的一次性物品经过初消、毁型、分类装袋由有关部门统一回收。

8.各种登记、记录要完整、准确，字迹清楚，妥善保存。

注射室工作制度

1.严格执行查对制度，各种注射按注射卡或医嘱执行，按用药要求，对有过敏反应的药物，注射前必须作过敏试验。

一般外带药物注射须持医疗机构注射证明。

2.应严格按规定做好注射前的药敏试验，并重新确认外带药物的过敏试验结果，减少医疗风险。

注射中及注射后应密切观察病人情况，一旦发生过敏或其他注射反应和意外，应立即采取抢救措施并报告医生。

3.严格执行无菌操作规程，操作时衣帽整齐，带口罩，使用注射器做到一人一针一管，一次性注射器用过后进行初步消毒、毁型，统一回收。

无菌物品定期更换。

4.备齐抢救药械，并置于固定位置，