优质护理相关制度大全本Word文件下载.docx

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相关辅检科室及时上传辅助检查报告到信息系统以便临床查阅；

遇急诊、危重病人需及时查阅辅助检查报告时辅检科室应按照规范流程及时放行。

6、医务科：

加强对医技科室和医生的管理，争取临床医生支持配合。

开展临床路径，规范病人护理级别下达及医嘱。

7、财务科、经审科：

保证优质服务示范病区购买各种设备、物质的资金到位，与护理部一起制定、完善护理绩效实施方案，确保护理人员待遇，努力提高临床护理人员工作积极性。

8、院办：

及时调整、监督医院优质护理示范工程组织活动情况；

负责所需各种公示牌及温馨提示牌的制作。

9、营养科：

每周一、三、五营养医师主动到各科室查房，针对特殊营养需求病人及时组织会诊，提供详细的营养计划及食谱。

10、营养食堂：

每日三餐送到病房，严格遵照营养医师的食谱配餐。

11、供应室：

每日到各科室下收下送物资，保证临床工作正常运转。

12、信息科：

每日常规下病房巡查信息系统使用情况，接到问题或信息系统故障及时处理，保证临床护理工作的有效运转。

（三）工作措施

1、后勤保障（总务、设备科）：

1）实行24小时保持电话通畅，随叫随到。

2）建立巡视机制，定时巡视病房，发现问题及时处理，并做好记录。

3）保证水、电、暖的及时供应和维修。

4）根据医院计划增加和更新相关的护理用具设备，做好临床科室的物资配备，保证病区临床工作需求。

5）常用办公用品满足病房工作要求，送至病房有记录。

6）加强保洁员及护工的管理，保持病区临床工作需求。

7）做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务；

保证“二通”（水通、电通），及时处理“二漏”（漏水、漏电）做到定期巡查，处理及时，保证安全使用，记录完善。

8）认真执行医疗设备管理各项规章制度，根据科室需要采购合格的医疗用品，保障医疗安全。

2、药剂科

1）建立健全各项规章制度，保证配发药品质量合格安全有效。

2）严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误。

3）落实基本药物使用制度，临床药师定期查房，指导抗菌药物的合理应用。

4）每日为病房集中送药。

3、医技部门（检验、B超、放射科室等）

1）全天提供抽血和接收标本，必要时提供床旁采血服务，以免延误病人的手术和治疗。

2）急症化验、医技检查，接到电话或报告单应立即到床边采集标本和实施检查（如床边X光、床边心电图等）。

3）各种化验、检验报告应在规定时间内出具，并有专人及时送至病房。

4）开辟绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务。

5）急诊和病危病人优先检查，检查结果立即电话通知临床医生。

6）住院患者检查诊断报告单及时送回病区。

7）为受检患者提供便民服务，注意保护患者隐私。

8）加强科室与临床科室之间的联系，树立“医技围着临床转”的中心服务思想，根据临床需求更好地改进科室工作。

4、医务科

1）加强临床医生和医技科室的管理，规范医嘱行为。

2）加强医师培训，根据患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。

3）加强医护协作和有效沟通，特殊情况下保证医嘱正确执行。

5、财务科、经审科

1）认真执行物价部门公布的医疗收费项目、标准，不分解收费、不自立项目收费、不超标准收费。

2）主动为患者提供每日收费清单和出院总清单。

对患者由于不理解所提出的问题，给予耐心解释;

若发现收错费用，应及时给予办理退费手续。

3）节假日照常办理出入院手续。

4）保证示范病房购买物品的资金供应。

二、优质护理服务、责任制整体护理考评激励机制

为提高优质护理及责任制整体护理水平，调动一线护士工作热情与积极性，发挥有限护理人力资源的潜力为根本，特制定本制度。

（一）建立健全激励机制

1、建立“岗位公开、条件公布、定编定岗、自主择业、动态管理”的用人机制。

1）实施岗位管理，按照“科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量”的原则，结合岗位工作量、技术难度、专业要求和工作风险等要素，合理设置护理岗位，动态调整护士配置，保障护理质量和患者安全。

2）根据工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，对不同岗位护士进行分类分级，实施分层管理，使护理人员的能力与岗位要求相匹配，促进护士的合理使用与专业发展。

3）规划护士的职业发展阶梯，为护士搭建事业发展的平台，让护士有更明确的职业发展方向和目标，使其在事业舞台上各展其长，各得其所，更能够体现专业价值、人生价值和社会价值。

2、建立“责任包干、工效挂钩、自主分配”的绩效分配机制。

1）健全以岗位职责要求为基础，以品德、能力、业绩为导向的考核标准，在分配绩效上向工作量大、技术性强的临床一线护士倾斜，向能力、层级倾斜，建立更加注重护理实践的考核办法。

2）注重护士的工作业绩、技术能力，将护士护理患者和完成护理工作的数量、质量、技术难度、患者满意度等要素作为绩效考核重点，并作为护士薪酬分配、晋升、评优的主要条件，体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬。

3、建立“面向临床、岗位挂钩、资质认定、评定有效、长短结合”的培训机制。

1）加强护理管理人员岗位培训，制订《护士长培训计划》，组织护士长开展多种形式的护理管理理论和方法学习，更新管理理念，拓宽思路，改变经验管理模式的盲目性，从被动管理到主动管理，培养护士长科学化、规范化和标准化管理及开拓创新能力，提高护理管理执行力和护理管理水平。

2）根据护理人员的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展，完善并落实《护士规范化培训计划》、《护士分层培训计划》，有针对性地开展培训工作，增加培训的科学性和实用性，不断提高护理人员的专业技术水平和服务能力。

3）创造条件，为全院护理管理人员、护士提供外出学习、培训机会，提高护理人员的学习热情。

4）根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养专业化护理骨干，在急诊科、手术室、血液净化中心、康复中心等专科护理领域开展专业培训，提高护理工作的技术含量。

（二）激励办法

1、工作、事业、晋升激励

1）实行分层管理、根据护理人员的工作能力、专业技术水平、工作年限、职称、学历以及专科护士，对经过考核且成绩优秀者，可进入相应岗位，行使相应的权利，使护理工作具有挑占性和自我实现感。

2）落实护士长、护理组长的聘任，必须进行择优选拔，为调动广大护理人员的工作积极性，为年轻的护理人员提供展示自我的机会，护理部建议委员会定期为护士长提供总结、反馈，交流经验专题会议，奖励先进，以展示科室优质服务工作的平台，提高护士的竞争意识、积极参与、主动管理的意识。

2、培训和发展机会激励

组织工作表现积极的优秀护理管理干部、优秀护士参加各种护理学会组织的培训班学习或选送在对口支援医院进修、学习，充分调动护士工作积极性。

3、荣誉、奖励、合理绩效激励

1）对工作表现突出的护理工作者，授予优秀护士、优秀带教老师、操作能手、优秀护士长、优秀责任护士等荣誉称号，并予精神及适当的物质奖励。

2）表彰从事护理工作30年的护士，激发护士的工作积极性，形成尊重护士、关爱护士的良好氛围。

4、尊重、情感激励。

1）护理部、护士长加强与护士的沟通谈心、护士座谈会，征求护士的意见和建议，了解护士的心声和心理变化，造就和谐的护理团队。

2）节假日期间进行科室会餐、旅游、激发护士的工作热情和兴趣。

三、优质护理服务目标及内涵

（一）优质护理服务活动主题：

改革模式、重临床、建机制，全面夯实基础护理，提供满意服务。

（二）优质护理服务目标：

病人和家属满意（患者满意）、医生和护士满意、社会满意、政府满意。

（3）优质护理服务内涵：

优质护理是我国护理事业的一项重大改革，以改革护理工作模式和改革护理管理方式为抓手，以实施责任制整体护理和岗位管理为切入点，以全面履行护士职责、加强护理内涵建设、提高护理技术水平为核心，改善护理服务、促进医患和谐、全面提升护理服务质量，调动护士工作积极性，为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

理解如下：

1、改革护理模式（改革护士分工方式、实施以患者为中心的责任制整体护理模式）；

2、以患者为中心（动态调配护士，以确保患者护理质量）；

3、全院有关部门支持（把时间还给护士、把护士还给病人）；

4、确保患者安全（护理工作由护士做、无非护理人员做护理工作、护士观察患者病情变化、体现护士技术价值）；

5、建立优质护理服务可持续发展的长效机制（护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩、切实做到多劳多得、同工同酬、稳定护士队伍）；

6、建立与责任制整体护理相适应的护士规范化培训、考核的长效机制（目的：

要提高护士素质，责任到人，为患者实施责任制的整体护理，提高护理质量）

四、开展责任制整体护理的工作方案及具体措施

为不断提高护理质量，保障护理安全，努力为患者提供全程、全面、优质的护理服务，特制定本责任制整体护理工作方案。

【目标】

1、在全院范围内开展责任制整体护理，开展率达到100%。

2、责任制整体护理宗旨：

把基础护理夯实,把专科护理做精,推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。

以患者需求为导向，以患者满意为目标。

3、责任制整体护理的实质：

以病人为中心，以护理程序为核心，实行包干管床责任制，责任护士8小时在岗，24小时负责。

4、五满意：

患者满意、社会满意、政府满意、医生满意、护士满意。

【具体措施】

（一）组织保障

1、成立医院开展“责任制整体护理领导小组”，小组由优质护理服务领导小组兼任，下设责任制整体护理办公室，办公室设在护理部，负责责任制整体护理的日常工作安排及工作协调、考核、监督，并定期召开会议研究解决护理工作中存在的问题，由护理部主任任办公室主任。

（二）完善护理制度

按照三级综合医院评审标准，进一步健全完善护理规章制度、护理工作流程、岗位职责、护理常规等，并组织各级护理人员培训学习，各病区护士长及护理人员必须增强主动服务意识，提高执行能力，使规章制度落到实处。

（三）以精细化管理提升护理质量，确保护理安全

1、进一步完善三级质控体系，充分发挥质控组织的职能，严格履行职责，形成护理质量持续改进的长效机制，确保各项护理标准指标达标。

2、护理部定期组织召开全院护理质量安全相关培训，进一步强化护理人员质量安全及风险防范意识，确保患者安全。

3、护理部将采取多种形式，如：

询问患者、现场检查、发放调查表、抽问护士等形式对责任制整体护理落实情况进行监督考核，将考核结果纳入每月护理质量考核，考核分值与科室绩效挂钩，并作为评比先进的依据。

4、坚持医院领导小组、护理部行政查房、护士长夜查房与护理业务查房制度，落实病区护理质量“周检”“月检”工作，及时纠正护理工作中存在的问题，不断持续质量改进，确保日常和盲点时间各项护理服务落实到位，实现护理服务由粗放式服务转变为规范、标准、连续、优质、高效的细节服务，进一步提升我院护理服务水平。

5、广泛征求患者及家属意见，科室及护理部每月定期进行满意度调查，随时掌握服务过程中存在的问题和不足，及时加以整改，提升患者、社会和政府、医院的满意度。

（四）改进护理模式、切实落实责任制整体护理

1、全院各病区实施责任护士床位包干制，每个责任护士包干床位平均不超过8—10个，护士实行8小时工作制24小时负责制，为患者提供连续、全程、无缝隙的精细化护理服务，患者出现护理问题只问责责任护士。

2、改革护理排班模式，实行弹性排班：

1）排班确保包干管床的落实：

各科室排班除护士长行政班、总务班及个别科室特殊班次如儿科穿刺班外，各科室根据病员情况白班分2—3个大组，每个大组由1个高年资、临床经验丰富的护士及1—2个相对低年资护士、1个辅助护士组成，由高年资护士担任本组责任组长，负责分管本组急危重症病人及特殊病人，并承担对本组低年资责任护士及辅助护士的指导、监督工作，相对低年资护士负责分管本组一般病人，辅助护士在本组责任组长及责任护士的指导下配合完成一般性基础护理、生活护理工作，并协助完成本组病人的其他治疗护理工作，低年资责任护士、辅助护士必须听从责任组长的指挥及工作安排；

夜间及中午值班护士必须树立为病区所有病人责任护士的理念开展各项工作。

排班模式具体如下：

2）排班原则及要求：

各科室选择高年资、临床经验丰富、有一定组织、沟通协调能力的护士担任责任组长，责任组长负责分管本组急危重症病员；

责任护士实行月轮转，责任组长不轮转夜班；

责任护士管床必须体现连续性，管床期间不得顶替总务、辅助等其他班次；

护士长每天动态调整分管床位，确保病人分管与护士能级相对应。

3、护士长每日抽查每位责任护士运用护理程序的方法随机汇报一位分管病人的情况，以了解责任护士对分管病人病情的掌握程度，并每日现场随机访问每位责任护士分管的病人一位，以了解管床质量及病员满意度，发现问题及时改进，不管提高责任制整体护理水平。

4、责任组长及责任护士、辅助护士岗位职责：

详见附页。

5、遵循卫计委关于临床护士配置规定，力争达到实际床护比≧1：

0.4的要求，确保护理工作有效落实。

6、按照护理文件书写规范，落实表格式护理文书记录，严格执行“一少三多”护理要求，即：

少写、多巡视、多观察、多落实。

7、将护理工作重心向病房前移，责任护士、辅助护士工作地点在病房，一般情况下护士站只允许护士长、总务护士留守负责日常事务的处理及协调工作，护理记录实行责任护士交替记录，每人每次记录时间不超过20分钟，充分运用表格式，责任护士记录时必须指定组内其他责任护士或组长代替分管病人的巡视工作等，确保病人安全。

（五）健全绩效考核制度、提高护理人员积极性

1、结合我院实际，根据工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评，并将考评结果与护士薪酬分配、评优相结合。

2、探索护士分层级管理，根据工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评，以充分发挥不同层级护士的作用，调动护士工作积极性。

（六）公示分级护理及基础护理服务内容，建立患者和社会参与评价机制

1、统一制作各种安全标识，为患者进行护理温馨提示。

2、将分级护理及基础护理服务项目及工作标准统一上墙公示。

3、细化护理工作标准、认真落实分级护理制度，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。

（七）各部门协调配合，保障责任制整体护理工作顺利进行

1、人事科应紧密配合，及时补充缺编护士，确保病房实际床护比达到1:

0.4。

2、药剂科为临床科室保障用药及各种所需物品，减少护士外出，以确保患者的安全。

3、总务科、设备科及时上门服务，下收下送，减少护士的非护理工作，增加护士为患者直接护理时间，确保护理服务质量的有效落实。

保洁员保障病区及各病房卫生清洁，使环境舒适，利于患者休养。

护工随时巡检病房水、电、设施设备等完好情况，给病人做好被服、送开水、一般病人陪检等工作，提高病人满意度。

（八）强化教育培训，提高护士综合素质

1、护理部将分期举办各种专题知识讲座，促使全院各级护理人员进一步强化法律意识、责任意识、安全意识、主动服务意识。

2、有计划的对护理人员进行分层级护理技能培训，夯实基础，提高能力，定期考核，人人过关。

3、在纪念“5.12”国际护士节及年终护理工作总结之际，举办“责任制整体护理优秀病区”“优秀护士长”“优秀责任护士”评选活动，评选优秀护理单元及护士给予奖励，以提高护理人员工作的积极性和主动性。

【工作要求】

（一）加强管理，促进临床护理质量持续改进

1、履行对住院患者的基础护理职责：

医院为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等，规范服务语言和服务礼仪。

护士对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。

2、进一步加强护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新：

实行扁平化护理管理机制，缩短管理半径，提高工作效率；

实行优先临床的激励机制，院部依据科室护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量以及责权利统一的原则，合理制定划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保多劳多得、优劳优得，稳定科室护士队伍，促进护士合理流动。

3、坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设：

科室积极创造条件，改善护士工作环境，根据病人需求及优质护理服务需求，适时申请购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。

4、充实临床护士队伍，实行科学合理的护理人力资源管理模式：

充实临床一线护士队伍，满足完成临床护理工作需要，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置；

护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则，增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续,保障护理工作有效落实。

5、落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革：

实行临床护士分层级管理，高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，全面落实责任制整体护理，包床到护，逐步落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化；

定时巡视病人，认真执行床边交接班、治疗、护理，逐步解决护士流动护理工作站（车）、流动治疗车的配置。

6、简化不必要的护理记录：

使用表格式护理记录单，护理记录单的记录内容与病人病情相符，能动态反映患者的病情变化；

一般入院患者应填写护理风险动态评估记录单，及时准确评估病人，筛查一切高危因素，确保病人安全。

各种护理书写要求及规范参照护理文件书写规范及评价标准。

7、坚持预防为主的指导思想，科室护理质控组织重点放在获得更有成效的护理结局/成效及控制医疗护理中的高风险，减少不良事件发生。

临床护士长、责任组长和责任护士要实施护理过程动态质控。

实行非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。

护理管理者主动听取患者意见，接受患者、家属、社会的监督，定期开展患者对护理工作满意度与满意率的调查，以此不断改进服务流程和质量。

（二）护理技术水平

1、明确各级人员职责，认真落实岗位责任制：

1）责任护士认真做好分管病人基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应，为患者提供康复和健康指导，及时评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，并根据病情变化及时调整护理计划，指导辅助护士工作和解决病人的临床疑难问题。

2）责任组长负责高技术、高风险工作并直接分管危重病人，确保护理安全和质量，并承担本组危重症患者/复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理，及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程，指导下级护士采取有效的护理措施，包括预防/防范不良事件的护理措施。

3）对病情稳定不能自理的患者，由组长安排辅助护士予以患者生活护理和帮助并跟进质量；

病情不稳定的患者，由责任护士负责患者生活护理工作，组长负责指导和帮助；

对于护理并发症高危患者，由责任组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。

4）夜班护士具有岗位需要的专业技术，熟练掌握观察病情与应急能力、基础护理和抢救配合等临床护理技术。

5）对临床疑难护理问题，及时开展护理查房、会诊，通过查房进行护理评估，涉及其他专科能及时请会诊。

2、认真执行护理核心制度及各项规范，保障病人安全：

1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

服药、注射、输液严格执行三查八对；

医嘱经双人查对无误方可执行；

手术患者查对、输血查对制度落实；

落实床边双人查对制度。

2）认真执行护理交接班制度。

交/接班护士要对工作质量负责，由护士长或各组责任组长主持床旁交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作，下级护士在上级护士的指导下开展护理工作。

3）提高用药安全。

制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用流程、查对制度，可操作性强，以保证病人安全为目标。

4）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。

5）手术室护士严格执行手术核查制度，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；

落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。

7）建立临床实验室“危急值”报告制度。

8）预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全管理，主动报告护理安全（不良）事件。

3、加强基础护理，满足病人的生理需要：

1）病室环境清洁、整齐、安静，照明设施无故障，定时开窗通风。

2）床单元护理。

保持床单/被套/枕套清洁无异味，每周常规更换床单1—2次，污染潮湿随时更换，长期卧床病人床褥定期翻转通风，床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥，床脚轮应固定安全，病人床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。

3）保持病房/病区安静有秩序。

医护人员、探视人员宜说话轻、走路轻、开关门轻、手机无声。

治疗车轮定期上油减少噪音，夜间各项治疗应尽可能集中完成，帮助病人拉好床栏，防止坠床，病房调低灯光，及时巡视加液，减少病房铃声，保证病人睡眠。

4）晨、晚间护理：

晨间护理宜在病人睡醒后早餐前完成，包括洗脸、梳头、刷牙或口腔护理及清洁整理床单位。

护士要评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者应由护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士协助完成

；

晚间护理宜在病人休息前进行。

包括洗脸、刷牙或口腔护理、会阴、足部等部位的清洁，护士要评估病人的生活习惯和自理能力，提供生活照顾。

对生活不能自理的患者晚间护理帮助病人洗脸、漱口或口腔护理，生活部分自理的患者予以协助完成。

冬天要注意保暖，盖好床被，让病人感到温暖。

5）清洁护理：

护士帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁和舒适。

评估患者病情，选择合适的皮肤和头发的清洁方法，可协助淋浴或予以卧床患者床上擦浴、床上洗头，协助病人更换衣服，脏或湿了随时更换，保持患者皮肤（会阴、指甲、趾