护理核心制度落实措施.docx

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护理核心制度落实措施

护理核心制度落实措施

杞县人民医院

总体要求

1、医院每周1次下科室进行核心制度督导检查，负责部门：

护理部、控感科及院护理质量管理委员会。

2、建立院科两级质量管理体系，院级有护理质量管理委员会及职能部门组成，科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。

3、成立科室抢救小组，科主任任组长，护士长任副组长，所有的人员为成员。

严格落实急危重患者抢救及报告制度。

4、成立科护理质控小组，组长：

护士长，成员为护师职称以上人员，定期活动，确保护理文书书写质量。

5、建立定期培训考核制度，每半年进行1次核心制度全员培训，每月进行1次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。

考核结果纳入目标管理，并进行全院通报。

杞县人民医院护理部

2013年8月31日

交接班制度落实措施

为提高护士责任心，了觖上班病区环境情况及患者情况，更好地做好本班各方面工作，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定交接班制度落实措施具体如下：

1、接班者提前5—10分钟到病房、接病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、手术病人数；接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。

2、白班除做到第2条，还为中夜班做好物品准备：

清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。

3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退。

4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁

5、交接人员一起巡视病房：

（1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况；

（2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况；

（3）交接班中发现患者病情、治疗、护理器械、物品等不符合时，应立即查问。

交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。

考核要点：

现场查看：

1.查病区、环境卫生情况，病区是否清洁等，各种标示是否齐全；检查病人的治疗护理情况、问病人、当班护士相关情况。

2.危重、抢救、昏迷、大手术，截瘫患者的输液、皮肤各种引流管、特殊治疗及各种专科护理情况。

3.

看护理记录及各种记录书写是否规范，内容是否完整；4.各种仪器是否处于备用状态，所需物品是否充足，急救车药品和物品是否齐全完好。

护理查对制度落实措施

为保证护士正确给药、输血手术患者的顺利进行，确保患者安全，我院根据《开封市医疗机构护理核心制度》的要求，特制定护理查对制度落实措施具体如下：

一、医嘱查对制度1、处理长期医嘱及临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

2、每天做完医嘱后，上下午各查对医嘱一次，要求念医嘱和看医嘱执行单（治疗单）者分别签名。

中夜班各查对一次。

3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救完毕及时补记。

二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”制度。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查；七对：

床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：

注意观察用药后的反应。

2、

用药前要九查：

检查质量：

药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、失效日期、批号等，若不符合要求，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、给药前，询问过敏史；5、使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对。

6、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

三、输血查对制度1、三查：

查血液有效期、查血液质量：

血液有无凝血块或溶血；查血袋有无破损。

2、八对：

输血前需两人核对：

对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、血量，无误后方可输入。

输血时要密切注意观察，保证安全。

3、输血完毕将血袋存放输血科保留24小时，以备必要时送检。

四、手术患者查对制度1、术前准备及接患者时应查对11对：

患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术方式、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。

2、无菌包两查：

内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。

3、手术器械三查：

（术前、中、后）：

纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

考核要点：

1.检查各种查对记录是否为二人同时查对，记录是否及时准确。

2.检查医嘱执行情况，处理医嘱是否及时，时间、签名是否规范；

3.抢救患者执行口头医嘱后，医嘱补记是否及时完整。

分级护理制度落实措施

为使护士正确掌握患者护理级别的标准，对不同护理级别的患者制定切实可行的护理措施，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定分级护理制度落实措施具体如下：

一、特级护理

（一）医师下达特级护理医嘱对象合理

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6实施连续性肾脏替代治疗（CRR）并需要严密监护生命体征

的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理措施

1、制定护理计划；

2、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据医嘱，准确测量出入量；

5、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

6、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）医师下达一级护理医嘱对象

1、病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病

情随时可能发生变化的患者

（二）护理措施

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

（一）医师下达二级护理医嘱对象

1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。

（二）护理措施

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）医师下达三级护理医嘱对象

1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理措施

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。

考核要点：

1、检查病历：

查看患者病情与护理级别是否相符；

2、查5位病人：

病情与护理措施是否相符。

3、查看危重患者的治疗，给药是否正确、及时、出入液量的测量是否准确，患者的基础护理和专科护理是否落实到位且安全有效。

4、护理记录单，各班护士是否根据患者病情及护理级别在规定时间内按时巡视病人病情及进行各种护理操作。

护理记录单内容书写是完整、规范。

护理不良事件上报管理制度落实措施

为提高护理人员责任心，减少护理不良事件的发生，确保患者安全。

我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定护理不良事件上报管理制度落实措施，具体如下：

一、护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件分级0级：

事件在执行前被阻止；I级：

事件发生并已执行，但未造成伤害；H级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；皿级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；W:

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；V级：

永久性功能丧失；W级：

死亡。

三、上报范围

护理不良事件涵盖：

（1）病人识别错误；

（2）输血意外；（3）用药错误；（4）静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；（7）跌倒/坠床；（7）压疮；（7）烧、烫伤：

（8）液体渗漏；（9）药敏差错；（10）标本差错；（11）管路滑脱；（12）病人约束事件；（13）可疑特殊感染导致的不良事件；（14）意外针刺伤；（15）分娩意外；（16）护理文书不良事件；（17）护理错误；（18）实习生单独操作错误；（19）其它意外事件：

非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（20）迹近错失。

四、上报程序及时间

1、0级-H不良事件：

（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；

（2）护士长

立即指导工作并了解实情；（3）

当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后上报护理部。

2、皿-W级不良事件：

（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任，将损害降至最低；

（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室了解实情，指导抢救工作同时立即口头汇报医疗部及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医疗部及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实。

3、发生严重不良事件的各种有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；

五、结果分析及提出改进措施

1、0-H级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。

2、皿-W级不良事件由护理部组织科护士长或多专业护理骨干每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

考核要点：

1、查不良事件登记本记录是否及时完整真实。

并与相关护理文件及文件核对，看是否存在漏报、瞒报。

2、如果有不良事件发生，查看科室不良事件处理流程讨论是否认识到位。

3、科室是否每月召开1-2次落实核心制度的例会，杳看记录询问护士例会相关内容知晓情况。

4、查看科室有无预防护理不良事件的防范措施：

如厕所有无扶手、地面有无标示，特别是打热水处等是否有安全标示，病床床档是否完