新生儿护理资料整理Word下载.docx
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氮摄入量>
氮排出量（蛋白质合成大于分解）
负氮平衡：
氮摄入量<
氮排出量（蛋白质分解大于合成）
营养支持的主要目标
获得满意的氮平衡；
补充氨基酸是营养支持的关键
适应症--TPN
先天畸形术后至少有4～5天不能经口服或鼻胃管进食
坏死性小肠炎
顽固性腹泻
极低出生体重儿
禁忌症
严重败血症，NEC等应在使用抗生素使病情稳定后再用。
代谢性酸中毒必须先纠正。
循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12.9mmol/l以上者禁用。
严重缺氧，血胆红素在10-12mg/dl以上，血小板低者不用中性脂肪
TPN的输注途径
输入其它药物注意事项
单独输入冲洗管道
单独输氨基酸：
对肝、脑、肾有影响
All-in-one的优点
营养液均匀，可能对人体利用有帮助；
降低外周静脉炎发生率，避免中心静脉空气栓塞；
减少污染；
便于护理；
减少串联和单输的不良反映；
液体稳定、安全。
洁净台内配制营养液的方法
营养液稳定性
营养液中脂肪乳剂的稳定性几乎决定了整个溶液的稳定。
脂肪乳剂的不稳定性决定了它对所添加物质有较强的敏感性，如葡萄糖、电解质；
容器的材料都会对乳剂的稳定性产生影响；
还有一些外部条件，如光线、氧、温度等也会对混合液的稳定产生影响。
脂肪乳的“破乳”
乳化层的油滴相互融合粒径增大析出黄色的油滴发生油水分层脂肪乳的“破乳
分层、聚合、絮凝和破乳
稳定性下降的危害
混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）
•有效成分含量降低，疗效下降；
对患者的身体造成损害
TＰＮ中的微粒带来的危害
•＞5μｍ的粒子可沉积于肺部
•＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中
微粒进入体内引起：
•局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿
维生素的降解
……光降解
暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%
光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸降解
减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光
加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素
请记住：
TＰＮ稳定性影响因素
混合顺序很重要
电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起“破乳”
葡萄糖不能直接加入脂肪乳中，否则可引起“破乳”
避免沉淀，钙和磷应分别稀释
混合液中尽量不加用其它药物
避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋
现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4℃保存
预防措施
防止污染
（1）必须由专人负责
（2）环境清洁（3）无菌操作（4）使用滤器（5）细菌培养
滤器的作用
阻挡细菌通过、滤除各种微粒、避免空气栓塞、避免因输液造成的肺拴塞
滤器的观察方法观察滤膜颜色改变情况；
观察滤膜堵塞情况；
观察滤器漏液及破损情况
防止沉淀
1.严格按照（SOP）规程操作2.避免配伍禁忌3.防止超过规定时间
防止空气栓塞
1.配液完毕后，排出三升袋内的全部空气，预防空气栓塞
2.反复核查
3.配液及输液护士严格执行三查七对
光照疗法
一目的
光照疗法是一种通过荧光照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助治疗方法。
二准备
•物品准备
光疗箱、遮光眼罩、尿裤、手套、袜子
•护士准备；
患儿准备
三操作步骤
•光疗箱，患儿入箱，监测体温及箱温变化。
遵医嘱给于输液，喂奶、喂水，严密观察病情变化，患儿出箱
四注意事项
•更换灯管；
蓝光箱的保存
新生儿病房消毒隔离管理措施
新生儿病房是院内感染的高发区，胎龄越小或出生体重越低感染的发生率越高。
因此制定新生儿病房的消毒隔离制度，加强学习，定期培训，增强医护人员的抗感染意识。
提高对医院感染管理工作的认识非常重要。
强化无菌观念，操作按规程，一切从预防入手，对各项消毒工作定职定则。
一旦发现有感染迹象，立即上报院内感染管理科，采取有效的应对措施，防止感染的蔓延。
新生儿感染的主要因素有：
v
（1）自身感染
v
（2）侵入性操作
v（3）医务人员因素
v（4）长期广谱抗生素的应用
v（5）环境因素
v（6）医疗用品消毒不严密
预防院内感染消毒隔离措施：
一、加强护理
v1、新生儿感染常见部位是皮肤、口腔、呼吸道、消化道。
怎样预防感染的发生，首先是加强患儿的基础护理。
严格要求医务人员洗手制度。
v2、加强呼吸道管理，减少侵入性操作。
v3、合理使用抗生素，均在上级医生的指导下使用。
二、医务人员的消毒隔离制度
v1、进入工作区要更换工作服、工作帽、工作鞋。
洗手。
保持个人卫生。
v2、诊疗、处置、护理前后均应洗手。
要求工作人员不留长指甲，不戴戒指、手链等，以避免藏污纳垢。
v3、床边固定听诊器，病人专人专用，接触病人后酒精或消毒液擦拭，病人出院后要终末消毒。
v4、工作人员患有呼吸道传染病时，上班必须戴口罩。
患有肠道传染病时，应暂时避免接触病人。
v5、每月抽查2名工作人员做手培养。
（细菌菌落数≤5cfu/cm2）
三、病室环境消毒
v1、病房患儿不同病种分室居住，相对隔离。
空气的消毒：
每日用空气清菌片消毒各病室两次，每次一小时。
病室要求定时开窗通风每日至少2次，每次15—30分钟。
通风时避免对流并注意患儿保暖。
v２、治疗室每日两次紫外消毒，每次一小时。
要求每周用95%的酒精擦拭灯管，并有紫外线消毒的记录。
v３、治疗室及各病室每周小刷地一次。
v４、床旁桌及工作台每日用消毒液清洁一次，一桌一布，擦布用后消毒液浸泡15—30分钟，清水冲净，晾干备用。
v５、患儿床间距不少于90cm2，床单位保持清洁，随脏随换。
换下的衣物不能随地乱扔，要放在污衣袋内。
出院床单位消毒液擦拭，紫外线照射后备用。
v６、接诊室、探视室每日紫外线照射2次，每次一小时。
v７、病房每日用消毒液浸泡墩布擦地。
每日2次，墩布用后消毒液浸泡15分钟。
清水冲净，晾干备用。
墩布有标识，清洁区、污染区不能混用。
v８、每月病室及治疗室做空气培养一次，空气培养细菌菌落数≤200fu/m3，如不合格及时查找原因，进行清洁消毒处理并复查空气培养。
目的切断空气传播途径。
，
四、用具消毒
v奥抗阳性病人奶嘴要一次性使用。
v水瓶由配奶室提供消毒水瓶，用后送交配奶室消毒。
v药杯用后消毒液浸泡20—30分钟，清水冲净，消毒柜内消毒后备用。
定期做培养。
v体温表用75%酒精或含氯消毒液浸泡15—30分钟，每周1、4治疗室护士负责更换体温表浸泡液，组内护士每天负责更换浸泡体温表的清水，保证病人使用。
v隔离病人体温表专人专用。
v病历、抢救车、每日消毒液擦拭，治疗车消毒液擦拭，紫外线照射后备用。
v氧气湿化瓶每周消毒两次，
v暖箱、蓝光箱每日消毒液擦拭，专人负责终末消毒。
消毒隔离要求
v１、家长及非工作人员谢绝进入病房，工作人员未穿工作服不能在病房内走动。
v２、进入治疗室及进行各种操作时，一律洗手，戴帽子，口罩。
v３、治疗室所有物品的消毒由治疗室的护士负责，消毒液要随时测试其浓度，消毒物品注明消毒时间。
v４、各种治疗罐每日消毒更换，镊子罐4小时消毒更换。
各种消毒物品每星期一送供应室大消毒，并注明消毒时间。
v５、患儿输液均使用一次性输液器及头皮针注射器。
v６、每日各种治疗先由早产婴组开始，隔离病人最后接受治疗。
v７、凡是患儿用过的弯盘、鼻管、口罩、注射器、针头等物，均要按要求垃圾分类处理。
v８、听诊器病人专人专用，每次使用前后听诊头消毒液擦拭，每周一听诊器整体消毒液擦拭，病人出院后，听诊器终末消毒，备用。
v９、出院病人床单位用消毒液擦拭，紫外线照射后方可使用。
v10加强传染病、可疑传染病患儿的隔离控制一旦发现患有传染病或可疑传染病患儿时，及时将患儿放置隔离病室或相对隔离区，分挂隔离标志，用物专人专用，根据不同的传播方式采取不同的隔离措施。
专人负责。
出院后室内地面、桌椅、用具均用高效消毒杀菌片溶液消毒，室内用紫外线照射一小时，通风后备用。
v11、凡澳抗阳性患儿，要严密隔离用具，治疗器械等物均一次性使用，出院后终末消毒，床单位及地面用高效消毒杀菌片溶液擦洗，室内紫外线照射，通风后备用。
v12、住院患儿一律使用一次性尿裤、看护垫。
v13、病房各种仪器的消毒保养由仪器护士负责。
v14、生活垃圾及医疗垃圾按要求分类处理。
小结
综上所述,尽管新生儿病房是医院感染的高危区,但是预防是最好的防治手段,只要提高认识,措施得当,新生儿院内感染是可以降低的。
新生儿换血术
新生儿换血术是治疗新生儿高胆红素主要的方法之一。
主要适用于重症母婴血型不合的溶血病。
换血目的
通过换血达到
换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血；
降低胆红素，防止核黄疸发生；
纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。
换血指征
1.母婴有ABO或Rh血型不合。
2.新生儿出生时Hb＜12Og/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；
3.出生后24小时内，血清胆红素达到25mg/dl,或每小时胆红素上升0.7mg/dl者；
4.有进行性核黄疸早期症状者；
5.早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。
换血禁忌证
凡影响脐静脉插管的因素：
如：
脐疝、脐炎、腹膜炎、NEC
已发生核黄疸者
血液选择
ABO溶血病选O型红细胞及AB型血浆混合血；
RH溶血病选与母亲相同RH血型的血；
血液以室温为佳，但宜小于37℃；
换血途径的选择
通常选用脐静脉
脐静脉插管失败可选大隐静脉
换血量
患儿血容量的2倍
新生儿血容量约85ml/kg
换血量为150-180ml/kg体重
换血方法
采用传统的脐静脉单通道非同步换血术即脐静脉单管交替换血法
脐静脉换血法：
是新生儿出生最初几天最为方便的血管通路，插管易成功、血流顺利。
两人负责手术、换血室内进行
患儿在辐射暖台上仰卧，固定四肢。
常规腹部皮肤消毒（上至平剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线）铺巾，将硅胶管插入脐静脉3-5CM。
接三通管，抽血测定胆红素及生化项目，测量静脉压后开始换血
进出血量相等，先抽后住，速度10ml/分
每换100ml测静脉压一次
（8cmH2O）；
高则多抽，低则少抽，保持静脉压的稳定
由于使用血液抗凝剂每换100ml血后要缓慢推10％葡萄糖酸钙lml
注射器内不能有空气，防止空气栓塞，换血过程中注射器必须经常用含肝素的生理盐水冲洗，防止凝血
换血过程中防止心衰、心脏骤停、低钙惊厥
换血过程应注意密切观察患儿情况及反应，注意皮肤颜色及生命体征，应详细记录每次入量、出量、累积出入量以及心率、呼吸、静脉压及用药等，做好心电监护。
换血后注意高血钾、低血糖、酸碱失衡、感染、TA-GVHD（输血相关性移植物抗宿主病）
换血开始前、术中、换血结束时均需抽血标本，送检血胆红素定量，视需要检生化项目，以判断换血效果及病情变化。
术中要严格无菌操作，换血完毕后拔出脐静脉导管，局部伤口用纱布轻轻压迫固定。
术后继续蓝光照射治疗。
密切观察病情，注意有无青紫、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等核黄疸早期症状；
注意有无并发症（心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等）
新生儿黄疸的护理
新生儿黄疸的分类
1.生理性黄疸2.病理性黄疸
生理性黄疸：
定义：
生后2~3天出现，4~5天达高峰，7~10天消退，黄疸程度轻重不一。
病理性黄疸特点：
出现早、程度重、进展快、消退迟
经验性目测黄疸指数
•黄染发展顺序；
巩膜→头面→躯干→四肢→手足心
•黄疸程度：
（mg/dl）5→10→12→15
胆红素脑病：
指胆红素引起脑组织的病理性损害，病变除大脑基底核，视丘下核、苍白球等神经核被黄染外，大脑皮层、脑膜和血管内膜等处亦有波及，也称核黄疸.
新生儿黄疸的治疗：
1.药物治疗2光照疗法3换血疗法4基因治疗5手术疗法
药物治疗
1.白蛋白：
结合游离胆红素预防核黄疸
2.丙种球蛋白：
抑制免疫反应阻断溶血过程
3.口服中药：
清肝利胆草药：
退黄汤
新生儿黄疸的光照疗法
光疗是治疗新生儿黄疸的重要手段，普遍采用、简便易行。
包括蓝光、白光、超蓝光和绿光。
光疗方法1：
单面光疗：
灯管距患儿正面皮肤35-50cm左右，患儿裸睡于灯管正下方中央在婴儿床上进行光疗。
光疗方法2双面光疗
光疗方法3蓝光床
光疗方法4蓝光毯：
注意！
蓝光毯应光面向上，有字一面向下，躯干前后轮流照射
光疗方法5白光灯头距患儿皮肤38cm
光疗的护理光疗过程中的护理：
尽量让患儿感到舒适。
①呕吐、出汗、大小便污染及时清除防止尿液浸湿脐部而引起感染。
②长时间单一卧位对肢体皮肤的压迫，增加不适，协助患儿交替卧位。
光疗并发症
•皮疹
•发热
•腹泻
•维生素B缺乏
③抚触，可避免“皮肤饥饿”现象，使新生儿安静，达到心理上的满足与舒适。
是黄疸的辅助治疗手段。
④按需喂奶，以自觉饱感为宜，并喂适量温水。
⑤在光照疗法过程中，不显性失水增加，可喂5%葡萄糖水，不仅可以补充水分、还可降低体温、起到安抚作用。
⑥病情变化，立即通知医生。
⑦光疗副作用:
重者停止光疗。
⑧因光疗可破坏维生素B2,注意补充维生素，
--静脉给予核黄素。
光疗合并青铜症
㈤光疗合并青铜症：
立即停止光疗。
光疗注意事项
尽量暴露皮肤，眼罩防滑落，袜子手套松紧适宜，尿裤遮盖外生殖器；
照射时间8-24小时，不超过72小时；
防止皮肤损伤，光疗箱周围用看护垫或棉垫围好，贴假皮，穿袜子，戴手套；
光疗的禁忌症
出血性皮疹、活动性颅内出血、精神反应弱、
新生儿黄疸的其它治疗
•换血疗法主要用于溶血病。
•基因治疗通过基因调控减少胆红素生成。
•手术疗法对胆道闭锁和胆汁粘稠综合症、先天性胆总管囊肿等外科疾病。
新生儿溶血换血治疗
新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。
临床表现
该病主要临床症状是新生儿出现黄疸、不同程度的贫血、肝脾肿大,严重者可有水肿、核黄疸后遗症,甚至死亡。
HDN发病率
☐HDN主要由ABO和Rh2种血型系统引起,
☐国外ABOHDN发病率为0.56%—7%,中国北方汉族为0.7%—11.9%。
☐由于我国汉族RhD（-）频率为0.2%—0.5%,大大低于白种人的15%,因此Rh血型D抗原引起的HDN相对ABO较少,但严重程度明显高于ABOHDN。
HDN原理
☐胎儿红细胞作为一种异抗原通过“胎盘出血”进入母体后,刺激母体产生相应的免疫抗体。
这些抗体又可通过胎盘进入胎儿体内,与胎儿红细胞发生反应,使胎儿红细胞受到破坏,出现不同程度的溶血。
☐ABO系统
0型母亲
（血液中含有抗A,抗B抗体）
↙↘
A型儿B型儿
↓↓
[A抗原+抗A]）[B抗原+抗B]
溶血溶血
☐RH系统
RH–母亲+RH+父亲
↓↑↙
RH+儿
（D抗原）
HDN治疗
☐蓝光光疗
未结合胆红素吸收光线以450-460nm为最强。
光作用下未结合胆红素转型为异构体，该异构体为水溶性，可经胆汁排至肠腔，或从尿排出。
☐白蛋白治疗
白蛋白与游离胆红素结合，保护机体免受游离的未结合胆红素对脑细胞损伤的作用而预防核黄疸的发生。
☐免疫球蛋白治疗
ABO溶血病靶细胞为胎儿或新生儿红细胞,致敏红细胞外覆盖Ig抗体,其效应细胞属大颗粒淋巴细胞中杀伤（K）细胞,K细胞的FC—Ig受体与致敏红细胞Ig抗体结合,可致红细胞死亡及溶血。
大量IVIG进入体内可与单核—巨噬细胞上的FC受体结合,通过阻断溶血过程减少红细胞破坏使胆红素产生减少。
☐新生儿换血
换血是治疗高胆红素血症最迅速的反法，可以换成抗体和致敏红细胞，减轻溶血，减低血清胆红素。
☐明确诊断且血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭。
☐血清胆红素超过342umol/L,且主要是未结合胆红素者。
☐有早期核黄疸症状者
血源选择
☯ABO溶血
O型红细胞和AB型血浆
抗A抗B效价不高的O型血
新生儿同型血
☯RH溶血
同母亲血型相同
不得已应用与患儿同型血
换血前准备
☐
（1）输液用物及急救药品及仪器
☐
（2）消毒:
监护室用紫外线消毒1h,保持室温26℃~28℃。
☐（3）衣物准备:
手术衣4件
☐（4）换血前患儿准备:
禁食2h,置患儿于远红外辐射台。
☐（5）血源准备:
ABO血型溶血者,选用O型洗涤红细胞和AB型血浆,对Rh血型溶血者,应选用Rh血型与母亲相同,ABO血型与患儿相同的血液,3天内鲜血。
☐脐静脉换血术、双管同步抽注换血、全自动换血
脐静脉换血术
☐患者仰卧于远红外保暖床上，贴上尿袋，固定四肢。
☐常规消毒腹部皮肤，将硅胶管插入脐静脉，连接三通管，抽血测定胆红素及生化项目，测量静脉压后开始换血。
☐根据患者体重、心功能，每次换血量10-20ml，从少量开始逐渐增加至每次20ml，换血速度10ml/min。
每换血100，测静脉压1次，静脉压高则多抽，低则少抽，保持静脉压稳定在6-8cmH2O。
总换血量150-180ml/kg，换血时间1-2h。
换血完毕，拔出硅胶管，结扎脐带，用纱布轻轻压迫固定。
☐术后给予蓝光照射，白蛋白，肝酶诱导剂、补充液体、纠正酸中毒、抗生素治疗。
外周动静脉换血
☐采用桡动脉、腋动脉、肱动脉-外周静脉,通过三通管接肝素液、抽血用20ml注射器及废血袋。
☐穿刺一条外周静脉作输血通路,通过三通管接肝素液、输血用20ml注射器及输血袋。
全自动换血
☐以留置针静脉穿刺成功后,即可通过一个三通接上已插入血袋输血管,此输血管由输液泵（A）控制输血速度,此为换入回路。
☐外周动脉穿刺成功后接上三通接头,三通接头一端接上一段小儿输液管作为排血通道,回血由排血管进入废血瓶,由一倒置输液泵B（排血泵）控制排血速度,此为换出回路;
☐三通接头另一端接上充满肝素的生理盐水延长导管,此为换出回路之外的一条旁路,由输液泵C（肝素泵）控制流出速度,其目的是使肝素液在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排血管,起到换出血全程抗凝作用。
动脉留置法
☐行动脉穿刺时应先扪及动脉搏动,助手固定穿刺部位,严密消毒后术者掌握好进针深浅度,见回血后退出针芯,再向前进针少许即可。
用肝素溶液封管备用。
必要时准备2条动脉通路,保证出血顺利
换血过程注意
☐换血速度:
一般3~4min20ml,开始换血以每次注血和放血各10ml等量交换,抽血、推血速度均匀,同步进行。
☐注意输入血液的温度适宜,以防引起患儿体温下降。
☐每换100ml血给10%葡萄糖酸钙1ml加5%的葡萄糖注射液1ml静脉注射。
☐换血过程予以心电监护,密切监测血压、脉搏、血氧饱和度。
☐注意保暖,密切观察全身情况及反应,注意皮肤颜色、肢端温度。
☐整个换血过程严格无菌操作,准确记录每次抽出和注入的血量,换血结束后入量较出量多30~50ml,术前后留血标本测胆红素,留取血培养及乙肝梅毒标本封动脉留置针,患儿继续光疗。
换血后观察指标
☐定时测量心率、呼吸,注意有无紫绀、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等胆红素脑病早期表现;
注意有无低钙、心功能不全等并发症,如遇异常及时抢救。
注意患儿体温变化,光疗箱温湿度要适中。
☐脐静脉换血注意脐部敷料。
换血疗法并发症
☐高血糖
ACD血中含很高水平的糖
换血过程患儿处于应激状态,可能产生对胰岛素拮抗
☐低血钾
过高的血糖使胰岛素分泌增多,葡萄糖转换成糖元过程中需要钾离子参与,消耗了血清钾。
钾离子与血源中枸橼酸盐结合。
换血过程中补液速度过快血液稀释等综合因素。
☐低钙和低镁
红细胞悬液等ACD血中富含枸橼酸和枸橼酸钠，枸橼酸与血中钙离子可形成难以解离的可溶性络合物,从而血中钙离子减少,故可致换血后游离钙下降,血中枸橼酸也可与镁离子结合而使血镁水平下降。
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