口腔感染与护理论文急性白血病患者化疗后口腔感染预防及护理进展Word文件下载.docx

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因此，有效预防和控制口腔粘膜的感染和加强对此类病人的护理尤为重要，现就其防治及护理进展做如下综述。

1化疗致口腔溃疡的原因及相关因素

1.1骨髓造血及免疫抑制大剂量化疗后，骨髓造血及免疫系统受到严重抑制，粒细胞减少，导致机体抵抗力急剧下降，易受到感染[3]。

1.2化疗加重患者细胞和体液免疫缺陷强烈的化疗可加重白血病患者的细胞和体液免疫功能缺陷；

化疗可使感染发生更加频繁和严重，持续时间也更长[4]。

1.3化疗药物毒性作用细胞毒药物杀伤肿瘤细胞的同时，可直接破坏口腔粘膜屏障,通过抑制DNA合成而影响细胞再生、成熟和修复过程，引起口腔黏膜溃疡;

口腔唾液分泌减少，溃疡和糜烂所致疼痛使口腔运动减少，细菌迅速生长繁殖，引起口腔感染[5]。

联合化疗是治疗急性白血病的基本方法，应用化疗药物如甲氨蝶呤、柔红霉素、阿糖胞苷等，尤其是甲氨蝶呤容易破坏口腔组织，口腔粘膜由于表层无角化或不全角化，固有层为疏松结缔组织，粘膜下组织可以移动，故在化疗药物破坏口腔组织后容易产生溃疡。

1.4应用激素与免疫抑制剂

白血病在治疗过程中应用激素及免疫抑制剂等药物，使机体免疫功能低下，增加感染机会[6]。

大量长期应用抗生素致菌群失调或机体免疫功能低下时，条件致病菌即可致病。

而广谱抗生素的使用又可导致菌群失调、二重感染的发生[7]。

最常见的为口腔霉菌感染。

1.5与单纯性疱疹病毒I型有关

有证实早期口腔溃疡与单纯性疱疹病毒I型有关，机体内潜伏病菌易被激活致病[8]。

1.6口腔内环境因素

初诊白血病患者及化疗后骨髓造血功能受抑，常有中性粒细胞减少，加之饮水进食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱,产生吲哚、硫氢基及胺类等引起口臭，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡[9]。

1.7遗传因素

患有血缘性肿瘤（如白血病、淋巴瘤）、营养状况差、年龄小及患有口干症和口腔疾病患者易发生口腔溃疡，而长期吸烟、饮酒者则有可能由于粘膜细胞的耐受力增强不易患口腔溃疡[10]。

2分度标准

口腔溃疡的分度参照WHO抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准，划分为IV度:

（1）I度，口腔粘膜出现红斑、疼痛，不影响进食;

（2）II度，口腔粘膜出现红斑明显，疼痛加重，有散在溃疡，能进食半流质饮食;

（3）III度，口腔粘膜溃疡及疼痛比II度明显，只能进食流质饮食;

（4）IV度，疼痛剧烈，溃疡融合成片状，不能进食。

3口腔溃疡的预防

3.1健康指导

患者在初次化疗前对化疗及化疗后并发症缺乏了解。

向患者做好解释工作，告知化疗期间保持口腔清洁对预防口腔溃疡非常重要;

积极主动预防口腔溃疡的发生。

化疗前检查患者口腔是否有炎症、龋齿，避免加重口腔溃疡，应先治疗口腔龋齿、炎症再进行化疗。

多饮水，多进食蔬菜水果，以促进化疗药物的排泄，减轻药物对机体的毒副作用。

尽量避免佩戴口腔器具，应戒烟、戒酒。

必要时戴口罩以减少细菌侵入。

化疗后骨髓抑制期使用含有抗生素的漱口液，进行漱口。

忌食酸辣、油炸、带骨、骨刺、坚硬的食物，避免粘膜损伤和疼痛;

鼓励患者使用吸管以利于吞咽。

3.2保持口腔清洁

督促患者每天用软毛牙刷刷牙3次，动作轻柔。

对于血小板低下或已发生口腔溃疡者忌用牙刷，当进食和呕吐后，用冷开水漱口。

或根据患者口腔情况和使用的化疗药物等选择合适的漱口液漱口，每次20s以上，且从化疗当天开始。

经常做张口示齿运动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境。

3.3观察口腔粘膜的变化

化疗期间至化疗后骨髓抑制期每日观察患者口腔粘膜变化，注意有无红肿、出血、溃疡、糜烂，倾听患者主诉，询问患者有无牙龋出血或进食时口腔粘膜烧灼疼痛，做到及时发现异常，及早处理。

白血病化疗后，口腔黏膜炎主要表现为溃疡和感染，口腔pH值与菌群种类有关。

当pH升高时易出现细菌感染，当pH值降低时易出现真菌感染，其致病菌多为革兰阴性菌和白色念珠菌。

刘小娅监测54例白血病化疗患者口腔致病菌以铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌、肺炎科雷伯菌、鲍曼不动菌为主[11]。

溃疡可发生在舌尖部、舌边缘、两侧颊黏膜、上腭齿龈、口唇内侧、咽部等，常与药物种类有关。

监测患者口腔pH值，根据pH值选用具有针对性的漱口液，且能动态观察疗效。

3.4全环境保护

患者在骨髓抑制期间应加强自我保护，建议戴口罩，注意饮食卫生，病室每天应紫外线消毒2次，每次30min，定时开窗通风，保持空气清新，减少探视，以降低交叉感染的机会。

工作人员接触患者前戴口罩、洗手，严格执行无菌技术操作，必要时行保护性隔离，中性粒细胞严重缺乏者应住层流病房。

3.5改善全身营养状况

化疗药物抑制骨髓和机体免疫功能，诱发局部感染，加重粘膜损伤，同时，化疗药物引起的胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等也影响了患者营养成分的吸收，故必须重视改善全身营养状况。

当中性粒细胞下降时，及时使用粒细胞集落刺激因子，低蛋白血症时使用人血清蛋白或血浆。

饮食上增加营养，进食高蛋白、易消化的食物，服用维生素C或复合维生素B[12]。

以提高机体抵抗力，从而促进组织愈合。

对进食少、吞咽困难的患者，给予胃肠外营养支持。

对合并有腹泻的患者，除注意补充液体外，遵医嘱给予止泻等对症处理。

4化疗致口腔溃疡的治疗

4.1疼痛治疗

口腔溃疡患者感觉疼痛时，在漱口液中加入一定比例的局麻药可有效缓解疼痛。

在疼痛剧烈或进食前涂擦溃疡而取得较好的止痛效果。

4.2药物治疗

粒细胞集落刺激药可以促进中性粒细胞在粘膜的聚集和活化，启动角质细胞和成纤维细胞增殖，促进伤口的愈合，代表药物包括莫拉司亭和非格司亭。

丁小萍等[13]的研究显示，粒-巨噬细胞集落刺激因子悬液能有效治疗血液病化疗所致的口腔粘膜溃疡，对不同部位、不同程度口腔粘膜溃疡的疗效均明显优于常规口腔溃疡药物。

马姗等[14]用金因肽（主要成分为重组人表皮生长因子）喷于口腔溃疡区域的粘膜，治疗有效率达95.5%，明显优于常规口腔护理。

转化生长因子可以抑制口腔粘膜基底部细胞增殖，使其对化疗和放疗不敏感，从而保护口腔粘膜细胞。

临床研究[15-16]显示，转化生长因子-3可以明显降低化疗患者口腔溃疡的发生率、严重程度以及持续时间。

4.3碘伏

碘伏液是由碘与表面活性剂结合而制成的水溶液，对各种细菌、病毒、真菌、原虫有广谱杀菌作用并能维持较长时间，性质温和、无毒、无味、无致敏性，对粘膜无刺激性，还有清洁作用[17]。

指导患者在使用漱口液之后用碘伏涂擦溃疡面可以加快其愈合。

王仲迪等用碘伏治疗口腔溃疡治愈率达100%。

碘伏是临床常用的消毒剂，安全性较高，对粘膜不着色，感觉无痛苦，且经济，患者易于接受。

4.4紫外线照射疗法

李兰霞等[18]采用ZZY28型紫外线治疗仪治疗白血病化疗后口腔溃疡，每秒1个生物剂量，光导直接与口腔溃疡面接触，一般首次剂量为6个生物剂量，每天照射1次，3～5d为1个疗程，效果显著。

紫外线具有良好的直接杀菌作用，大剂量紫外线可使组织蛋白变性和解离，促使化脓组织与健康组织分离;

小剂量紫外线照射可刺激细胞DNA/RNA的合成，从而促进细胞生长，同时还能激活人体T淋巴细胞的免疫功能，提高机体的免疫力[19]。

4.5吹氧法

叶健侬等[20]采用高流量口腔吹氧20min/次，2次/d，联合蒙脱石散粉末直接涂于口腔溃疡面治疗小儿溃疡性口腔炎;

对照组给予双料喉风散喷涂口腔溃疡面，3～4次/d。

结果表明:

口腔吹氧联合蒙脱石散治疗小儿溃疡性口腔炎，能达到高效、快速的治疗效果。

5化疗致口腔溃疡的护理干预

5.1口腔护理

根据患者口腔情况及用药情况选择合理的漱口液，如对口腔pH值偏酸性的患者用碳酸氢钠液漱口，对大剂量甲氨蝶呤（简称MTX）化疗患者用含亚叶酸钙的漱口液与含抗生素的漱口液交替使用[21]。

指导患者掌握正确的漱口方法，时间选择在睡前、晨起、用餐前后，漱口时应使漱口液在口腔内充分与牙齿接触，并保留一定时间，利于冲洗口腔各个部位，也使漱口液充分达到抗感染的目的[22]。

随时监督患者的执行情况并评估其疗效，适时调整护理措施。

5.2饮食干预

合理的饮食干预可改善机体的营养状况，避免不良的饮食习惯对该病的负面影响，提高机体免疫力的同时也可促进溃疡的愈合。

蔡荣兰等[23]将78例口腔溃疡患者随机分为两组，对照组用口腔护理，观察组用口腔护理结合饮食干预，结果证明口腔护理结合饮食干预能更有效地促进口腔溃疡的愈合。

如适当增加富含维生素尤其是维生素C、蛋白质及微量元素等的食物。

5.3疼痛护理

患者疼痛明显时，在漱口液中加入一定比例的局麻药可有效缓解疼痛。

房起环等[24]用2%利多卡因10ml加生理盐水20ml置入喉头喷雾器内，对患者口腔内的溃疡进行喷雾，用药后5～l0min即可达到止痛效果;

或用0.5g普鲁卡因加入适量生理盐水中漱口，有效止痛后，再行口腔护理或进食，患者易接受[25]。

缓解患者疼痛感，可减轻其受挫心理，增强其对抗疾病的信心，同时使患者适当增加食物和水分的摄入，对促进机体恢复和溃疡愈合大有裨益。

5.4口腔降温

当口腔温度下降时，末梢血管收缩，血流速度减慢，液体从血管中转移至组织间隙，在组织间隙中被稀释，减弱了药物对细胞的毒性作用，并且在降温条件下组织细胞对各种有害刺激的反应减弱，细胞对药物的毒性反应不产生应答反应。

另外，温度降低，细胞代谢率、细胞耗氧量也同时降低中和了一部分因药物的毒性作用引起的细胞代谢障碍，从而使粘膜细胞得到保护[26]。

邓牡红等[27]将60例化疗后口腔溃疡患者随机分为两组，试验组联合应用生理盐水500ml,G-CSF100vg、注射用还原型谷胱甘肽600mg及2%盐酸利多卡因5ml,配制好后制成冰块口含;

对照组用1:

5000的呋喃西林液晨起、用餐前后、睡前口含。

结果证明冰制药物对于口腔溃疡的疗效显著。

6小结

白血病化疗后常出现口腔粘膜损害，在白血病的治疗和护理上应当引起重视。

目前很多行之有效的方法已经广泛应用于临床。

治疗该病的同时不能忽视预防，对患者的健康宣教十分重要,需加强口腔局部清洁卫生,药疗与理疗相结合的方法给予对症处理，以减轻患者痛苦。

提高化疗的效果，延长患者的生存期。

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