认知功能测试Word文件下载.docx

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胆碱酯酶

睡眠状况自评量表（SRSS）

注：

下面10个问题是了解您睡眠情况的,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案（√）,时间限定在近一个月内。

题号

问题

1

2

3

4

5

您觉得平时睡眠足够吗?

睡眠过多

睡眠正好

睡眠欠一些

睡眠不够

睡眠时间远远不够

您在睡眠后是否已觉得充分休息过了?

觉得充分休息过了

觉得休息过了

觉得休息了一点

不觉得休息过了

觉得一点儿也没休息

您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡?

0~5天

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

您平均每个晚上大约能睡几小时?

≥9小时

7~8小时

5~6小时

3~4小时

1~2小时

您是否有入睡困难?

很少（6~12天）

有时（13~18天）

6

您入睡后中间是否易醒?

很少（6~12天）

有时（13~18天）

经常（19~24天）

总是（25~31天）

7

您在醒后是否难于再入睡?

0~5天

8

您是否多梦或常被恶梦惊醒?

9

为了睡眠,您是否吃安眠药?

10

您失眠后心情（心境）如何?

无不适

无所谓

有时心烦、急躁

心慌、气短

乏力、没精神、做事效率低

简易精神状态检查量表（MMSE）

姓名：

性别：

年龄：

文化程度：

得分：

1、今年是哪一年？

10

2、现在是什么季节？

3、现在是几月份？

4、今天是几号？

5、今天是星期几？

6、你现在在哪个省（市）？

7、你现在在哪个县（区）？

8、你现在在哪个乡（镇、街道）？

9、你现在在第几层楼？

10、这里是什么地方？

11、复述：

皮球

12、复述：

国旗

13、复述：

树木

14、计算100－7＝？

15、－7＝？

16、－7＝？

17、－7＝？

18、－7＝？

19、回忆：

20、回忆：

21、回忆：

22、辨认：

手表

23、辨认：

铅笔

24、复述：

四十四只石狮子

25、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”

26、用右手拿这张纸

27、再用双手把纸对折

28、将纸放在大腿上

29、请说一句完整的句子

30、请您按样子画图

连线测试练习题A（TMT-A）

画钟测试

请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。

连线测试（TMT-A）

范围流畅性测试（AFT）计分

请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。

前15s 

后45s 

数字广度计分

顺背数目 

倒背数目 

TMT计分

TMT-A练习

TMT-B练习

TMT-A测试

TMT-B测试

耗时

连接错误次数

提示次数

MMSE得分 

画钟测试得分 

日期

夜间睡眠时间

夜间觉醒次数

第二天白天睡眠时间

夜间是否有不自主肢体活动

夜间是否做梦

睡眠质量是否满意

（0~10）

术后第一天

点~

点

术后第二天

术后第七天

用药前血压

用药前心率

用药前血氧

用药后血压

用药后心率

用药后血氧

不良事件记录及处理

低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干 

处理 

术后测试

术后范围流畅性测试（AFT）计分

术后数字广度计分

术后TMT计分

皮质醇收集登记

早晨8点

下午4点

术前