糖尿病昏迷病例Word格式文档下载.docx
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神经系统:
无头晕、头痛、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、晕厥、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常
个人史:
出生于原籍,久居原地,未到过远方,无疫区接触史,生活习惯良好,无吸烟嗜好,无饮酒嗜好,无药物嗜好,农民,生活在牧区0年,生活在矿山0年,生活在高氟区0年,生活在低碘区45年,无放射接触史,无有毒物质接触史,无有害物质接触史,无冶游史。
婚姻史:
已婚,结婚年龄20岁,配偶健在,有1子1女
家族史:
（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父:
已故死因:
不详
母:
兄弟姐妹:
2哥2姐1弟健在
子女:
1儿1女健在
其他:
无相关的遗传病及传染性疾病史
体格检查
生命体征:
体温:
36.4℃,脉搏:
28次/分,呼吸:
98次/分,血压:
99/58mmHg。
一般情况:
神志模糊,浅昏迷,发育正常,营养中等,急性病容,表情痛苦,步态不正常,被动体位,体型消瘦,语言失语,检查不配合。
皮肤黏膜:
皮肤色素沉着,皮肤温度低,皮肤湿度正常,毛发分布正常,皮肤弹性减退,无皮下结节、瘢痕,无皮下出血、皮疹,无瘀点、瘀斑,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大,无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。
头部:
头颅大小正常,畸形无,压痛无,包块无,凹陷无。
眼倒睫无眼睑正常结膜正常,巩膜正常,眼球正常,角膜正常,瞳孔2.5mm,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。
耳耳廓正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻外形正常,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大阻塞,鼻腔无分泌物、出血,副鼻窦无压痛,嗅觉情况正常。
口腔口唇无发绀,口角无歪斜,口腔无特殊气味,舌苔正常,伸舌无偏斜,口腔黏膜正常,咽赤（-）,双侧扁桃体无肿大。
牙列齐是
颈部:
双侧对称,颈软,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓对称无畸形,肋间隙正常,胸骨无压痛,无静脉充盈或曲张、皮下气肿,乳房对称,包块无,压痛无,乳头分泌物无,男乳女化无。
肺部:
视诊:
双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
触诊:
语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
双肺呈清音,肺下界在肩胛下角线右第10肋间,左第10肋间,移动度右6.0cm,左6.0cm。
听诊:
呼吸音粗,双肺底可闻及少量干湿性啰音,无呼气延长,无语音传导,无胸膜摩擦感。
心脏:
心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围正常。
心前区未触及震颤和心包摩擦感。
心界不大,心浊音界如右图示。
左锁骨中线距前正中线8.5cm
心率98次/分,心律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,杂音无。
周围血管征:
无脉搏短绌,未触及奇脉、水冲脉、交替脉,未见毛细血管搏动征,未闻及大血管枪击音
腹部:
腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,无手术斑痕,脐正常疝无。
腹部柔软,全腹部有压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆未触及,Murphy征阴性,肾脏未触及。
腹部呈鼓音,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,胆囊区无叩痛,脾浊音区正常,移动性浊音阴性。
肠鸣音2-3次/分,腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
脊柱四肢:
脊柱无畸形、四肢无畸形,右手拇指缺如,活动自如,无压痛,无叩击痛,关节无红肿,双下肢无水肿,无杵状指（趾）。
肛门生殖器:
无痔疮,无脱肛,外生殖器无畸形,发育正常。
四肢肌力:
正常,肌张力未见异常,触觉正常,温度觉正常,痛觉正常,双侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Hoffmann征阴性,双侧Babinski征阴性,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
专科情况:
查体:
神志不清、呈浅昏迷状,烦躁,双侧瞳孔2.5mm,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝。
双肺呼
吸音粗,双肺可闻及少量干湿性罗音,心率98次/分,律齐,无杂音,心音低顿,全腹部哟偶轻度压痛,无反跳痛。
左腿膝下由夹板布带固定。
余查体均阴性（-）。
实验室及器械检查结果
腹部CT示:
肠胀气,肠梗阻?
血糖示:
32.4mmol/L。
尿常规示:
隐血（1+）,酮体（+-）,葡萄糖（3+）。
血气分析:
pH:
6.893,PCO2:
11.6mmHg,PO2:
131mmHg,BE:
-30mmol/L,HCO3:
2.2mmol/L。
（2012年02月28日本院）
病历摘要
患者,男性,45岁,维吾尔,农民,因“腹痛、腹胀2天,意识不清6小时”入院。
腹痛症状略缓解便回家,于最日夜间凌晨5点钟时,突然出现意识不清,烦躁不安,呼之不应,有家属急送来我院急诊查头颅CT示:
双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量干湿性罗音,心率98次/分,律齐,无杂音,心音低顿,全腹部哟偶轻度压痛,无反跳痛。
辅助检查:
初步诊断:
1.Ⅱ型糖尿病
2.糖尿病酮症酸中毒
3.肺部感染
4.肠梗阻
5.肾功能不全
6左胫腓骨陈旧性骨折
7.电解质紊乱（高钠高氯低钾血症）
2.28
血气:
（1）ph6.893Pco211.6mmhgPo2131mmhghco32.2mmol/lSO296%
（2）ph7.002Pco215.3mmhgPo2102mmhghco33.8mmol/lSO294%
（3）Ph7.143Pco222.5mmhgPo299mmhghco37.7mmol/lSO296%
Glu:
32.4mmol/L
凝血报告:
APTT30.44SecPT凝血酶原时间17.6SecINR1.35TT19.5SecFIB1.78g/l（13点）
APTT25.28SecPT凝血酶原时间11.81SecINR0.9TT16.09SecFIB3.16g/l（19点）
尿检:
wbc53.5/ulrbc6.40/ul隐血1+酮体+-比重>
1.03GLU3+
血检:
wbc8.65*109rbc4.88*1012hgb153g/lMCHC315g/lPLT74109/LMPV14.7（14点）
Wbc6.67rbc5.35hgb158PLT47NEUT%88.84MONO%1.64EO%0.04LYMPH%9.34MONO#0.11（19点）
生化K3.47mmol/LNa165Cl128Ca2.23P0.34Mg1.63Fe6.2Hco35.6BUN25.3Cr218.5GLU29.5
2.29
Wbc16.54rbc4.78hgb142PLT18NEUT%96.84MONO%2.4EO%0.04LYMPH%0.72MONO#0.39
生化TP67.6ALB40.9ALT16.1AST21Ca2.24P0.32Mg1.55Fe5.5Hco322.2BUN22.9Cr168.9GLU15.2
ph7.357Pco227.3mmhgPo268mmhghco315.3mmol/lSO293%
wbc37.1/ulrbc179.2/ul隐血2+酮体-比重>
1.03GLU-
3.1
Wbc19.39rbc4.4hgb132PLT17NEUT%86.24MONO%5.04EO%0.14LYMPH%8.64MONO#0.96
生化TP53.3ALB31.4ALT23AST55K3.47mmol/LNa165Cl128Ca2.23P0.34Mg1.63Fe6.2Hco35.6BUN25.3Cr218.5GLU29.5
复查:
WBC:
6.67×
109/L,RBC:
5.35×
1012/L,HGB:
158g/L,PLT:
47×
109/L,N:
88.84%。
糖化血红蛋白示:
8.5%,电解质:
Ca:
2.23mmol/L,P:
0.34mmol/L,CL:
128mmol/L,K:
3.47mmol/L,Na:
165mmol/L。
肾功:
BUN:
25.3mmol/L,CRE:
218.5umol/L。
-30mmol/L,HCO3:
上腹部CT:
肠梗阻颅脑CT:
未见异常
心电图:
窦性心动过速非特异的S-T改变QT延长
药物治疗:
长期:
2.28----3.1奥美拉唑钠40mg+0.9%氯化钠100mltidivgtt2.28----3.1头孢西丁2g+0.9%氯化钠100mlbidivgtt
2.28吡拉西坦50mlbidivgtt
葛根素0.4g+0.9%氯化钠250mlqdivgtt
参麦10ml+0.9%氯化钠250ml30mlqdivgtt
2.29盐酸甲氯芬酯0.2g+0.9氯化钠100ml0.4gbidivgtt
3.1哌拉西林他唑巴坦2.25g+0.9氯化钠100mltidivgtt
法莫替丁20mg+0.9氯化钠100ml40mgbidivgtt
临时:
2.28氯化钾1g+0.9氯化钠500mlivgtt
普通胰岛素+0.9氯化钠100ml3ml静注
5%碳酸氢钠250mlivgtt
乳酸钠林格500mlivgtt
2.29氯化钾1g+灭菌用水500ml2givgtt
呋塞米注射液20mg静推
地西泮注射液10mg静推
盐酸咪达唑仑2mg+0.9氯化钠100ml30ml静注
3.1氯化钾1g+5%葡萄糖注射液500ml+普通胰岛素8Uivgtt
2012年02月28日16:
17
首次病程记录
姓名:
XXXX,性别:
男性,年龄:
45岁,族别:
维吾尔,入院时间:
2012-02-2811:
06,以“腹痛、腹胀2天,意识不清6小时”入院。
病例特点:
1、患者家属（哥哥）代述患者于2天前无明显原因开始出现腹痛、腹胀症状,伴有恶心、呕吐,当时经在我院急诊科输液治疗一天后。
大量肠管胀气,测血糖32.4mmol/L,故以“1、Ⅱ型糖尿病
2、糖尿病酮症酸中毒”为诊断收住我科。
2、查体:
发育正常,营养中等,神志不清,呈浅昏迷状,平喘推入病房,被动体位,查体不合作,失语。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅发育无异常,五官端正,双眼睑无水肿,巩膜无黄染,双眼球各方向活动自如,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝。
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
鼻通气畅,无流涕及出血。
口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗,颈部血管未见异常搏动,颈静脉正常,肝颈静脉回流征阴性。
气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽,未见胸壁静脉曲张,双肺呼吸动度均等,语颤无增减,未触及胸膜摩擦感,
叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,未触及心脏震颤,心浊音界无扩大,心率98次/分,律齐,心音无力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部略彭隆,全腹部有轻度压痛,未见胃肠型及蠕动波,Murphy征阴性,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,胆囊区无叩痛,脾浊音区正常,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音2-3次/分,腹部未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形,右手拇指缺如,关节无红肿,活动自如,双下肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
3、专科情况:
4、辅助检查:
131mmHg,BE:
-30mmol/L,HCO3:
诊断依据:
XXXXX,男性,45岁,维吾尔,农民,因“腹痛、腹胀2天,意识不清6小时”入院。
99/58mmHg。
隐血（1+）,2012年02月29日10:
06
今日查房:
目前患者意识模糊、呈浅昏迷状,失语、伴有烦躁,持续胃肠减压。
持续鼻导管吸氧,3L/分。
心电监护显示:
心率:
120次/分,呼吸:
21次/分,血压:
91/47mmHg,氧饱和度:
98%。
神志不清、呈浅昏迷状,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量干湿性罗音。
120次/分,心音低顿,心律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音,全腹部有轻度压痛,余查体均阴性（-）。
23小时总入量:
6614ml,23小时总出量为:
2800ml,均为尿量。
入院前查腹部CT示:
入院后急查尿常规示:
电解质:
2.23mmol/L,P:
128mmol/L,K:
3.47mmol/L,Na:
心电图示:
1、窦性心动过速2、ST段改变3、心电轴左偏。
据患者目前各项检查结果回报显示,综合考虑。
指示:
此患者应诊断为:
1、Ⅱ型糖尿病2、糖尿病酮症酸中毒3、肺部感染4、肠梗阻5、肾功能不全6、电解质紊乱（高钠高氯低钾血症）7、右胫腓骨陈旧性骨折,入我科后经给予重症监护、持续心电监护、吸氧,报病危;
并给予降低血糖、快速补液、抗炎、纠酸、制酸、营养脑细胞等对症治疗后,目前患者仍神志不清,呈浅昏迷状,烦躁明显,并出现严重电解质紊乱,治疗上今日需及时纠正电解质紊乱,继续补足液体、动态监测血糖、血常规、血生化、电解质、心肌酶、心电图等,严密观察病情变化,根据病情需要随时调整治疗,上级医师指示已执行,继观。
2012年03月01日11:
47
96次/分,呼吸:
114/72mmHg,氧饱和度:
120次/分,心音低顿,心律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音,腹部柔软,无腹肌紧张,无法检查压痛。
24小时总入量:
7000ml,24小时总出量为:
5650ml,均为尿量。
。
复查尿常规示:
可见白细胞及红细胞。
隐血（2+）,酮体（-）,葡萄糖（-）。
血常规示:
血常规:
5.35×
47×
11.6mmHg,PO2:
1、Ⅱ型糖尿病2、糖尿病酮症酸中毒3、肺部感染4、肠梗阻5、肾功能不全6、电解质紊乱（高钠高氯低钾血症）7、右胫腓骨陈旧性骨折,不排除高渗性昏迷,入我科后经给予重症监护、持续心电监护、吸氧,报病危;
并给予降低血糖、快速补液、抗炎、纠酸、制酸、营养脑细胞等对症治疗后,目前患者仍神志不清,呈浅昏迷状,烦躁明显,血糖控制不稳定,并出现严重电解质紊乱,治疗上今日需及时纠正电解质紊乱,继续快速补足液体、动态监测血糖、血常规、血生化、电解质、心肌酶、心电图等,今日请普外科医师会诊来协助肠梗阻治疗。
告知家属患者病情依然危重,因患者血小板较低,随时有可能出现脑出血、消化道出血、DIC等情况,建议患者转院治疗,但家属表示拒绝转院,同意继续留本院治疗,严密观察病情变化,根据病情需要随时调整治疗,上级医师指示已执行,继观。
讨论:
1.患者血小板减少原因?
2.抗菌药物是否合理?
不合理应怎么样选择?
3.患者昏迷的原因?
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