坐骨神经痛病程记录Word文档下载推荐.docx

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无药物食物及其他物品过敏史。

月经史：

15�� 

.7.19，无痛经史。

婚育史：

适龄结婚，生有1子1女，配偶及子女均体健。

家族史：

否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 

格 

检 

查 

T 

36.7 

℃ 

P 

66次/分 

R 

19次/分 

BP110/60mmHg 

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。

舌质红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌体居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分。

肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。

脊柱生理曲度存在，左下肢见专科情况，右下肢及双上肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科检查:

左下肢疼痛、麻木伴活动受限，沿坐骨神经分布区臀部压痛明显，左下肢运动、感觉、功能障碍。

左侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低。

末梢血运正常。

实验室及辅助检查:

余检查已开出待回报。

入院诊断 

中医诊断:

左侧坐骨神经炎 

肝肾不足，气滞血瘀 

西医诊断:

住院医师:

副主任医师：

7229Am 

首次病程记录 

患者侯xx，女性，45岁。

因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月，加重2天，门诊检查后以“左侧坐骨神经炎”于7月22日9时收住我科。

BP110 

/60 

mmHg 

神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。

中医辨病辨证依据：

患者主要表现左下肢疼痛麻木伴活动受限。

可诊断为"

左侧坐骨神经痛"

，证为"

肝肾不足，气滞血瘀"

。

因患者女性，45岁，平素工作繁忙，病程长，气血耗伤，故气滞血瘀，"

久立伤骨"

说明本病与长期劳损，肝肾不足有关。

气滞血瘀，不通则痛，故见肢体麻木反复发作；

气血不足，四肢百骸失于濡养，故见疲乏；

虚不耐劳，故久坐、劳累时症状加重，卧床休息后缓解；

舌红，苔薄白，脉弦为气血不足之征象。

病在肝、肾、督脉、足太阳膀胱经，病性属本虚标实。

若及时正确辩证施治，预后尚可。

诊断依据：

1.患者女，45岁。

因左下肢疼痛麻木伴活动受限2月，加重2天。

2.查体：

鉴别诊断：

1.梨状肌综合症：

患者无腰部的症状或体征，臀部可触及条索状肌痉挛，有压痛及放射痛；

直腿抬高60°

以前疼痛明显，60°

以后疼痛减轻。

2.腰椎结核：

患者全身情况较差，腰腿痛伴午后低烧，血沉加快，肺部有原发结核病灶；

晚期X片提示椎间隙变窄，椎体楔形塌陷椎间盘破坏并有寒性脓肿存在等。

3.马尾神经瘤:

腰腿痛的特点为持续性或进行性加重，多有休息痛，特别在休息时或夜间疼痛加重，下地行走时减轻，发病年龄较高。

X片多为椎体破坏或出现"

跳跃"

征象，不累及椎间盘，核磁共振检查有占位性病变等。

4.椎弓峡部断裂和椎体滑脱：

腰痛伴坐骨神经痛多发生在L5神经根，斜位X片示椎弓峡部有裂隙缺损；

腰椎滑脱时腰前凸增加，棘突有台阶样体征，X片示L4或L5椎体前移等。

5.L3横突综合征：

第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；

并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。

第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。

初步诊断 

诊疗计划：

1、骨伤科护理常规，二级护理。

2、普食。

3、查血尿粪三大常规、生化全项。

4、给予针刺，理疗。

5、中药予以活血化瘀药物，滋补肝肾，拟用独活寄生汤加减。

当归12g 

白 

芍15g 

生地10g 

川芎10g 

独活10g 

桑寄生30g 

防风10g 

细辛6g 

桂枝5g 

川牛膝12g 

党 

参10g 

杜 

仲15g 

木瓜15g 

片姜黄10g 

鸡血藤30g 

鹿含草10g 

茯苓15g 

威灵仙10g 

甘 

草6g 

上方三剂，水煎，日一剂，分两次温服。

6、指导肢体功能康复训练，主要以加强腰背肌肌力训练为主。

7、向上级医师汇报病情。

7239AM 

xxx副主任医师代主治医师查房记录 

入院后积极完善相关检查，明确诊断。

患者来时左下肢疼痛、麻木伴活动受限。

查一般情况可，生命体征平稳，心肺功能未见异常。

xxx副主任医师查房后指示：

认为该病诊断明确，治疗予以针灸、营养神经药物及对症治疗为主，如果治疗效果不满意，查腰椎CT进一步鉴别诊断。

遵嘱执行。

7249AM 

xxx副主任医师查房记录 

患者经对症治疗后，今日诉疼痛有所缓解，夜眠差，纳可，二便正常。

查体同入院时无异常变化，继续原方案治疗。

各项化验回示：

肝功示：

ALT111U/L、AST 

121U/L；

血糖7.5mmol/L；

患者血糖升高，暂停静脉用药，复查空腹及餐后血糖后进一步治疗。

向家属及患者交代病情。

随观。

7269AM 

今晨查房，患者神志清，精神可，诉左下肢仍疼痛，食纳可，夜眠差，二便调。

经请示上级医师同意，行腰部CT检查，经检查后提示L34椎间盘膨出，L5S1左侧神经根受压，上级医师查阅CT片后指示继续对症治疗，必要时可予以局部封闭治疗，嘱患者多注意休息，利于病情恢复。