护理临床常用项护理操作并发症的预防及处理Word下载.docx
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咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。
2、导尿并发症的预防及处理
1)感染
①实行导尿术时严格无菌操作。
②鼓励患者多饮水,自然冲洗尿路。
③保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞。
④避免误入阴道。
⑤集尿袋不得超过膀胱高度,防止尿液返流。
①遵医嘱给予抗菌素治疗。
②嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在2000ml以上。
③保持尿道口清洁,做好会阴护理。
2)虚脱及血尿
①防止患者膀胱高度膨胀。
②实施导尿术时动作轻柔。
③密切观察患者脸色、神志等。
①予导尿第一次放尿量应﹤1000ml。
②适当补充能量。
③报告医生,有血尿者积极寻找原因,及时处理。
3)黏膜损伤
①操作时动作要轻柔。
②用液体石蜡油润滑导尿管。
③选择型号合适的导尿管。
①报告医生,做好患者心理护理。
②保护受损黏膜。
③做好会阴护理。
3、清洁灌肠并发症的预防及处理
1)肠道痉挛或出血
①正确选用灌肠溶液,温度适度(39-41℃)。
②观察病人生命体征及关注病人主诉。
③肛管插入轻柔,插入直肠7-250px,勿插入过深。
①及时报告医生。
②如发生速脉,面色苍白,出冷汗,剧烈腹痛,心慌气急时应立即停止灌肠。
③遵医嘱给予止血药物。
2)腹压升高
①密切观察病情变化。
②转移患者注意力以减轻腹压。
③注意灌肠液流入速度。
①灌肠中途如有腹胀或便意时,嘱深呼吸及放松腹部肌肉。
②降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻。
3)损伤肠黏膜
①掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。
②动作要轻柔,充分润滑肛管前端,如插入受阻,可退出少许旋转后缓缓插入。
①立即停止灌肠。
4、保护用具使用操作并发症的预防及处理
1)床档碰伤肢体、床档断裂
①护士每班检查床档功能。
②患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。
③教会患者家属正确使用床档,确保安全。
①报告护士长、医师。
②按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。
③立即报修。
2)约束带过紧,肢体淤血,皮肤破损
①密切观察约束部位的血液循环。
②使用约束带,必须垫衬垫。
③注意约束松紧。
②立即松开约束带,有专人看护。
③按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。
5、鼻饲护理并发症的预防和处理
1)食物返流,误吸
①选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度。
可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。
②昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行,以免胃因机械性刺激导致食物反流引起误吸。
呼吸道损伤、气管切开病人每次注人量不能过多,防止呕吐引起吸人性肺炎。
③对于危重患者,进行鼻饲前应先吸净气管内痰液,鼻饲前和鼻饲后如病情允许可取半卧位,防止食物反流导致误吸。
④每次鼻饲量不超过200ml。
①当病人出现呛咳、呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内误吸物,并抽吸胃内容物,气管切开者可经气管套管内吸引。
②有肺部感染迹象者及时使用抗生素。
2)鼻饲管堵塞
①鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。
②制作营养食时要打烂,过稠时加水稀释,药物要研成细未服用,牛奶不要与果汁同时喂。
③鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道。
①遇鼻饲管堵塞,立即用注射针筒抽吸,排除堵塞。
②报告医师,必要时立即更换鼻饲管。
3)胃管脱出
①放置胃管后,嘱病人及家属注意胃管勿拔除。
②放置胃管后,在出鼻孔处贴小胶布,标记胃管放置的长度。
③用小棉绳双向反折固定于胃管上,再将小棉绳挂于患者的双耳后,胃管固定牢固。
①胃管脱出后,立即报告医师。
②按医嘱重新置胃管。
③重新置胃管后,加强看护。
4)腹泻
①鼻饲液配置过程中防止污染,每日配制当日量,妥善保存,食物及容器每日煮沸灭菌后使用。
②鼻饲液温度以37~40℃最适宜,同时,注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度,一般浓度由低到高,进食量由少到多,进食速度由慢到快
③认真评估病人的饮食习惯,对牛奶、豆浆不耐受者,应慎用含此2种物质的鼻饲液。
①对于肠道菌群失调者,可口服乳酸菌制剂。
②肠道真菌感染者,给予抗真菌药物对症治疗。
③严重腹泻无法控制时可暂停喂药。
④频繁腹泻者,保持肛周皮肤清洁干燥,防止皮肤溃烂。
5)鼻、咽、食管粘膜损伤和胃出血
①对需要长期留置胃管者选用聚氯酯或硅胶胃管。
向患者做好解释说明,取得患者的合作。
操作时动作要轻稳、快捷。
②长期留置胃管,应用石腊油滴鼻,防止鼻粘膜干燥糜烂。
③按时更换胃管,每日两次做口腔护理,保持口腔湿润、清洁。
④重型颅脑损伤患者可遵医嘱预防性使用抑酸药物。
鼻饲前抽吸胃液力量要适当。
①鼻腔黏膜损伤引起出血较多时,可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血。
②咽部黏膜损伤,可用地塞米松5mg、庆大霉素8~16万U加入20ml生理盐水内雾化吸人,以减轻黏膜充血水肿。
③食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。
④胃出血时通知医生,暂停注入鼻饲液,遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜药物。
6、鼻导管吸氧并发症的预防和处理
1)氧中毒
预防及处理:
①严格掌握给氧指征,选择恰当的给氧方式。
②严格控制吸氧浓度和时间,根据病情变化及时调整氧流量,尽量避免长时间、高浓度给氧。
③给氧过程中加强巡视,认真观察氧疗效果,定期做血气分析。
④向患者宣传用氧安全,告诫患者切勿自行调节氧流量。
⑤密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛,吸气时加重,咳嗽、呼吸困难等。
2)呼吸道分泌物干燥
①充分湿化氧气,及时补充湿化液,有条件者采用加温、加湿吸氧装置,防治呼吸道黏膜干燥。
②向张口呼吸的病人解释、宣教,尽量使其经鼻腔呼吸,以减轻呼吸道黏膜干燥程度。
对于病情严重者,可用湿纱布覆盖口腔,定时更换,湿化吸人的空气。
③根据病人情况调节氧流量,避免氧流量过大。
④停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关,以免关错开关,大量氧气突然冲入呼吸道而损伤组织。
⑤对于气道粘膜干燥者,可给予超声雾化吸入或给予生理盐水湿化气道。
3)无效吸氧
①用氧前仔细检查吸氧装置是否完好,保证氧源压力正常、吸氧管道连接严密不漏气。
连接患者的吸氧管妥善固定,避免脱落和易位并保持通畅。
②遵医嘱或根据患者病情调节氧流量,吸氧过程中加强巡视,观察用氧效果。
③及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,避免分泌结痂堵塞吸氧管。
④一旦发现无效吸氧,立即查明原因,采取相应处理措施,尽快恢复有效氧气供给。
7、吸痰并发症的预防和处理
1)气道粘膜损伤
①选择合适型号的优质吸痰管。
②吸痰动作应轻柔,吸痰前应润滑吸痰管,零压进,负压出。
吸痰手法应是左右旋转,自深部向上提拉吸净痰液,不可反复上下提插。
③根据病人情况及痰黏稠度调节负压,成人300~400mmHg,儿童250~300mmHg。
④每次吸痰的时间<
15s,不可过长时间吸痰和反复多次插管,造成黏膜损伤。
⑤吸痰时注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不要盲目插入。
发生呼吸道黏膜损伤时,如口鼻腔黏膜损伤,可外涂抗生素软膏;
若气管黏膜损伤,可选用相应的药物进行超声雾化吸人。
2)加重缺氧
①每次吸痰时间不可过长,一般不超过15秒;
两次吸痰应间隔1-2分钟,吸痰前、后应吸入纯氧或高流量氧1-2分钟。
②吸痰时如患者有剧烈咳嗽,应暂停吸痰,避免再次刺激,待咳嗽结束后再继续吸痰。
③选择合适粗细的吸痰管,根据患者情况调整好负压,吸痰过程中密切观察患者心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。
④吸痰时注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不要盲目插入。
发生低氧血症者,立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧,迅速纠正缺氧状态,必要时进行机械通气治疗。
3)感染
①采用无菌吸痰管,吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。
②吸痰用物固定个人使用,避免交叉感染。
吸痰盘内物品应每班消毒更换。
③操作者吸痰前认真洗手,操作时严格执行无菌技术操作原则。
④若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时,先吸气管切开处,再吸鼻腔或口腔。
每根吸痰管只用1次。
⑤加强口腔护理,防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。
⑥避免发生呼吸道黏膜损伤,减少感染发生率。
如发生感染,予以相应的抗生素治疗。
可行药物敏感试验,根据结果选用合适的抗生素治疗。
8、雾化吸入并发症的预防及处理
①每次雾化治疗结束后,对雾化器主机要擦拭消毒,对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净,晾干以备下一位病人使用。
②应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。
③雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生,协助病人漱口,保持口腔清洁。
④如果吸入液中含有糖皮质激素,及时进行嗽口,以抑制真菌生长。
同时注意提高病人自身免疫力。
⑤肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。
⑥口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗,选用抑制真菌生长的2%~4%碳酸氢钠溶液漱口,患处涂抗真菌类药物如2.5%制霉菌素甘油,每日3-4次。
2)支气管痉挛
预防和处理:
①雾化前告知病人雾化室可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法,教会病人正确使用雾化器,掌握好吸入方法,均匀而有效地进行吸入治疗。
②雾化前评估病人有无药物过敏史。
③首次雾化机老年体弱病人先用较小剂量,待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。
哮喘的病人,湿化雾量不宜过大,雾化时间不宜过长。
④雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道。
⑤一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重,憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。
发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。
3)急性肺水肿
①避免长时间、大流量雾化吸入。
②一旦发生急性肺水肿,立即停止雾化吸人。
给予高流量吸氧,采用50%乙醇为湿化液,遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。
安慰病人,缓解其紧张情绪。
4)呃逆
①雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道。
②雾化吸入时避免雾量过大,雾化开始先用较小雾量,待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。
③一旦发生呃逆,可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml,亦可采取针灸等办法缓解症状。
9、洗胃并发症及处理
1)急性胃扩张
①协助病人取半卧位,头偏向一侧,查找原因,对症处理。
②胃管孔堵塞的更换胃管重新插入。
③因吸入空气造成的,行负压吸引将空气吸出。
按液量平衡键后如症状无改善,再按上述处理。
2)上消化道出血
①在插管时动作应轻柔、快捷、插管深度适宜(55-70㎝)
②使用电动洗胃机时,压力控制在正压:
0.04Mpa,负压:
0.03Mpa。
③对于昏迷病人、小儿和年老体弱者应选择小胃管、小液量、低压力抽吸。
3)窒息
①在插管前石蜡油充分润滑胃管,及时清除口鼻分泌物。
②医护人员熟练掌握胃管置入术,严格按照证实胃管在胃内的三种方法进行检查,确定胃管在胃内后方可开始洗胃。
③发生窒息后立即停止洗胃、报告医生并采取必要措施。
4)寒冷反应
应注意给病人保暖、洗胃液温度控制在35-37℃之间。
5)胃肠道感染
选择无菌胃管或一次性胃管、避免细菌污染洗胃液,发生胃肠炎后及时应用抗生素积极治疗。
同时予以补液、退热等对症处理。
6)吸入性肺炎
①洗胃时采取左侧卧位,头稍偏向一侧,一旦误吸,立即停止洗胃,取头低右侧卧位,吸出气道内误吸物。
②洗胃完毕,病情允许情况下,协助病人翻身、拍背以利于痰液排出。
③必要时使用抗生素。
7)呼吸心跳骤停
对于昏迷和心脏病病人应慎重洗胃。
一旦出现呼吸心跳骤停,立即拔除胃管,给予吸氧,并行心肺复苏术。
8)其他并发症
1.咽喉、食管黏膜损伤、水肿
合理正确使用开口器,操作必须轻柔,严禁暴力插管。
2.低钾血症
选用生理盐水洗胃,洗胃后常规检查血清电解质,及时补充钾、钠。
3.急性水中毒
选用粗胃管,对洗胃量大的病人常规使用脱水剂。
洗胃过程中严密观察病情。
4.胃穿孔
误服腐蚀性化学品者严禁洗胃。
保持灌入量与抽出量平衡,严格记录出入量。
5.顽固性呃逆
洗胃液温度适宜,以35-37℃为宜。
一旦发生呃逆,轮流拇指按揉病人攒竹(眉头内侧,眶上切迹处),此外还有中毒加剧、急性胰腺炎、咽喉、食管粘膜损伤水肿等并发症。