慢性病及其危险因素监测调查问卷文档格式.docx
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满族
回族
苗族
维吾尔族
彝族
土家族
蒙古族
朝鲜族
藏族
88其他民族
A4
您的文化程度
未接受正规学校教育
小学未毕业
小学毕业
初中毕业
高中/中专/技校
大专毕业
本科毕业
研究生及以上
A5
您目前的婚姻状况
1未婚
2已婚
3同居
4丧偶
5离婚
6分居
A6
您的职业
农林牧渔水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
商业、服务业人员
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
办事人员
专业技术人员
军人
其他劳动者
在校学生
未就业
家务
离退休人员
A7
您目前参加了哪种医疗保险（可多选）
须读出答案
1城镇职工基本医疗保险
2公费医疗
3城镇居民医疗保险
4新型农村合作医疗
5商业医疗保险
6其他
7没参加
99不清楚
A8
您的户籍所在地是？
1本县区
2在本地市所属其他县区
3在本省（自治区、直辖市）所属其他地市
4在其他省（自治区、直辖市）
A9
您家每年收入（包括所有来源）是多少?
□□□□□□元
第二部分吸烟情况
B1
您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？
是的，每天吸
是的，但不是每天吸……..…è
以前吸，但现在不吸………..è
从不吸………………………..è
B3
B8
B2
您是从什么时候开始每天吸烟的？
“记不清”填“-9”
□□周岁
您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？
每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2
□□支/天
□□支/周
不吸机制卷烟
B4
过去您是否戒过烟？
（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）
是
否…….……..………………è
B6
B5
您停止吸烟多长时间了？
a□□年
b□□月
c□□周
d□□日
通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？
（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）
1每天
2平均每周有4-6天
3平均每周有1-3天
4没有
99不知道/记不清
B7
据您所知，吸烟会不会造成严重的疾病？
会
不会……...…………….………è
99不知道……..……….…..……è
C1
B8据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？
不会
不知道/不确定
a
中风（脑卒中，脑血栓）
1
2
99
b
心脏病发作
c
肺癌
B9
据您所知，吸入二手烟烟雾会不会造成严重的疾病？
不会……...…………...………è
99不知道……..…………..……è
B10据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？
成人心脏疾病
儿童肺部疾病
成人肺癌
第三部分饮酒情况
过去12个月里，您喝过酒吗？
喝过，在过去30天以前
2喝过，在30天内
3没喝过………….…………è
D1
C2
过去12个月里，您饮酒的频率如何？
（调查员注意：
须读出选项）
每天25-6天/周33-4天/周
41-2天/周51-3天/月6少于1天/月
C3
请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否喝过下列酒类，并估计各种酒的饮用频率和饮用量。
a是否
饮用
1是，2否
b饮用频率（只填其中1项）
过去12个月中饮酒的日子里，通常一天的饮用量
b1
天/周
b2
天/月
b3
天/12月
a.白酒（≥42度）
□□
□□.□两
b.白酒（<
42度）
c.啤酒（580ml/瓶，4度）
□□.□瓶
d.黄酒（18度）
e.米酒（18度）
f.葡萄酒（10度）
C4
a.对男性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒/米酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？
每天或几乎每天（≥5天/周）
1-4天/周
1-3天/月
低于1天/月
从未
b.对女性：
过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒/米酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？
第四部分饮食情况
请回忆在过去12个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。
食用
b食用频率（只填其中1项）
平均每次
食用量
次数/天
b2
次数/周
b3
次数/月
b4
次数/年
D1
猪肉
（按生重记录）
D2
牛、羊等畜肉（按生重记录）
D3
禽肉（按生重记录）
D4
水产品（按生重记录）
D5
新鲜蔬菜
D6
新鲜水果
D7
含糖碳酸饮料（250ml/杯）
D8
果汁/果味饮料（250ml/杯）
家庭饮食及经济状况
D9
通常有几人在家吃早餐
□人
D10
通常有几人在家吃午餐
□人
D11
通常有几人在家吃晚餐
D12
您家里通常一个月食用多少植物油？
若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”，下同。
□□.□斤
D13
您家里通常一个月食用多少动物油？
D14
您家里通常一个月食用多少食盐？
D15
您家里通常一个月食用多少酱油?
D16
您家里是否使用过以下膳食指导支持工具？
（可多选，在选中的选项前面□填“1”,）
□控盐勺□控油壶
□腰围尺□BMI尺
第五部分身体活动
E1
过去7天中，您有几天进行重体力活动（重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动），例如搬（举）重物，跑步，游泳，踢足球，打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等？
有每周□天
没有………………...…è
E3
E2
在这几天中，您每天进行这些重体力活动的时间
平均为每天□□小时□□分钟
在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动（中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动），例如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，十八法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？
E5
E4
在这几天中，您每天进行这些中等体力活动的时间
在过去7天中，您有几天每次步行至少10分钟？
这里的步行包括您工作时和在家中的步行，交通行程的步行以及为了锻炼身体进行的步行。
2没有………………...…è
E7
E6
在这几天中，您每天步行的时间为？
总静态行为：
通常一天内，您累计有多长时间坐着、靠着或躺着？
（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、休息等所有静态行为的时间，但不包括睡觉时间）
□□小时□□分钟
E8
睡眠行为：
通常一天内，您睡觉累计有多少时间？
第六部分体重、血压、血糖、血脂等信息
F1a
您知道自己的体重吗？
1知道，为□□□.□公斤（kg）
99不知道
F1b
您最近一次测量体重的时间是？
从未量过27天内31个月内
46个月内512个月以内
612个月以前99记不清
F1c
您认为自己现在的体重状况怎么样？
偏瘦2正常3超重4肥胖
F1d
过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？
采取了措施来减轻体重
采取了措施来保持体重
采取了措施来增加体重
未采取任何措施
F2a
您最近一次测量血压的时间？
7天内
21个月内
36个月内
412个月内
512个月以前
6从来没测过血压…………è
99记不清
F3a
F2b
您是否知道自己的血压情况？
高于正常范围
属于正常范围
低于正常范围
99不知道
F2c
您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断过高血压？
有
没有…………………….è
F2d
您采取了什么措施来控制血压?
（可多选）
未采取任何措施2按医嘱服药
3有症状时服药4控制饮食5运动
6血压监测88其他
F2e
最近2周，您是否服用了降压药？
否
您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？
16个月内
212个月内
312个月前
4从来没测过血糖…..………è
F4a
F3b
您是否知道自己的血糖情况？
高于正常范围
2属于正常范围
3低于正常范围
99不知道
F3c
您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断患有糖尿病？
不包括妊娠期糖尿病。
没有………………..………...è
F3d
您采取了什么措施来控制血糖？
未采取任何措施2口服药
3胰岛素注射4控制饮食5运动
6血糖监测88其他
您最近一次测量血脂距离现在有多长时间？
16个月内212个月内
4从来没测过血脂…..………è
F5a
F4b
您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断为血脂异常或高血脂？
1有
2没有.…………….……....…è
F4c
您采取了什么措施来控制血脂？
1未采取任何措施2按医嘱服药
3控制饮食4运动5血脂监测88其他
您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？
否…...…………….……....……è
F5c
F5b
您首次确诊为心肌梗死的时间为？
哪年哪月
或者多大年龄时
□□年□□月
或□□周岁
您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中？
F6a
F5d
您首次确诊为脑卒中的时间为？
□□年□□月
您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）？
是2否
F6b
您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为哮喘？
F6c
您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为恶性肿瘤（包括全身恶性肿瘤和颅脑良性肿瘤）？
如果有，是什么部位的肿瘤？
未被诊断过
胃癌
食管癌
肝癌
结直肠癌
乳腺癌
宫颈癌
88其他
F6d
您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为骨关节病（又称骨性关节炎、退行性关节炎、骨质增生）？
1未被诊断过2指关节3颈椎4腰椎
5髋关节6膝关节88其他部位
第七部分健康行为及认知状况
G1
总体上看，您认为您的健康状况如何？
非常好2好3一般
4差5非常差
G2a
您最近一次进行健康体检距现在多长时间了？
（不包括看病时的体检）
从未体检过...........................è
G3
G2b
您健康体检的原因？
1单位免费提供
2社区免费提供
3自我保健
88其他
G3
您认为健康生活方式包括哪些内容?
1平衡饮食2适量运动3不吸烟
4不酗酒5保持心理平衡
6保持充足的睡眠7讲究个人卫生
G4
您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关（可多选）
1心脏病2中风3糖尿病4肿瘤
5高血压6高血脂7超重、肥胖
G5
您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天吃盐不应超过几克吗？
1知道，为□□克99不知道
G6
您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天摄入油不应超过几克吗？
调查结束时间（24小时制）：
□□时□□分***区慢性病及其危险因素监测（2018）
身体测量记录表
个人编码：
□□□□□□□□□□□
身高、体重、腰围和血压询问
K1
您知道自己的身高吗？
1知道，为□□□.□厘米（cm）
K2
您知道自己的腰围吗？
身体测量
M1a
测量员姓名1
________________________
M1b
测量员姓名2
M2
身高
身高如果超过量程，记录-9。
□□□.□厘米（cm）
M3
体重
体重如果超过量程，记录-9。
□□□.□公斤（kg）
腰围
M4
血压和心率
M5
室内温度
□□.□℃
M6
测量员姓名
______________________________
M7a
第1次读数
测量对象休息5分钟后第1次测量并记录血压，休息1分钟后第2次测量血压和心率
收缩压
□□□mmHg
M7b
舒张压
M7c
心率
□□□次/分
M8a
第2次读数
记录第2次测量结果，待测量对象再休息1分钟后第3次测量血压和心率
M8b
M8c
M9a
第3次读数
记录第3次测量结果
M9b
M9c
M10
生化检验结果
空腹血糖
Mmol/l
血脂：
总胆固醇（TC）Mmol/l
甘油三脂（TC）Mmol/l
低密度脂蛋白（Ldt-C）Mmol/l
高密度脂蛋白（HDT-C）Mmol/l
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