Ｘ区青少年烟草流行监测方案Word格式.docx
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（4）年级编码：
一年级为1，二年级为2，三年级为3；
（5）个人编码：
每个班级内，从01开始依次编码。
完成所有初中和高中学生调查后，数据管理员应当分类整理纸质调查问卷和统计调查结果，填写《现场调查完成情况表》（附件3）和《监测点初中和高中学生烟草流行监测完成情况上报表》（附件4），上报至市健教所。
市健教所开展质量控制工作，分类整理调查问卷，经市卫生健康委审核后上报。
各类上报信息材料须按照统一时间进度上报（附件5）。
四、质量控制
区疾控中心项目负责人和数据管理员对现场调查工作的全过程进行质量控制，包括抽样信息收集、现场调查、数据管理等，重点检查问卷填写情况，发现漏项、跳转错误及时纠正。
数据管理员需对每天的纸质问卷收发情况进行记录，防止问卷丢失。
做好全区监测方案和调查技术的培训，及时收集和提交抽样和加权信息，现场调查开始后立即开展质量控制，及时提交监测完成情况上报表。
现场调查期间，国家将组织专家对现场调查质量进行调研，重点检查问卷及各类表格的填写情况。
调查结束后进行数据录入（纸质）、质控、清理和结果反馈。
五、进度安排
时间
活动内容
责任部门（单位）
完成项目实施方案
区卫健委、区教委
2021年8-9月
完成学校抽样工作
区教委、区疾控中心
2021年9-10月
完成全部抽样、完成监测点工作人员培训、完成现场调查及上报相关数据表格并将调查问卷邮寄至市健教所。
抽中学校、区疾控中心
2021年11-12月
数据录入（纸质）、质控和清理；
数据分析，报告撰写。
市健教所
六、项目联系方式
附件：
1．学校信息表
2．抽中学校班级信息表
3．现场调查完成情况表
4．监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表
5．需要报送的信息及时间表
6．2021年中国青少年烟草流行调查问卷
附件1
学校信息表
省（自治区、直辖市）县（市、区）
监测点编码
学校编码
学校名称
学校类型
学生人数
备注
填表说明：
1.此表供各监测点收集抽样信息，上报模板（Excel）须在中国青少年烟草流行监测信息管理系统进行下载使用；
2.监测点编码：
六位区县代码；
3.学校编码：
从01开始顺序编写；
4.学校类型：
初中填“1”，普高填“2”，职高填“3”；
5.对于同时有初中部和高中部的学校，可分2行分别报告学生人数，学校编码相同，学校类型不同。
附件2
抽中学校班级信息表
年级类型
班级名称
班级人数
1.每个监测点填一份此表，上报模板（Excel）须在中国青少年烟草流行监测信息管理系统进行下载使用；
按照抽取的学校编码填写；
5.年级类型：
一年级填“1”，二年级填“2”，三年级填“3”；
6.班级：
填写班级名称，例如：
500112
23
1
某某一中
初一1班
45
初一2班
43
2
初二1班
46
初二2班
50
……
—21—
附件3
现场调查完成情况表
调查日期
一年级
二年级
三年级
应调查人数
实际完成人数
1.每个监测点填一份此表，录入后以Excel格式上报市健教所；
5.应调查人数：
应该完成的调查问卷数量（即班级人数）；
6.实际完成人数：
实际完成的调查问卷数量。
附件4
监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表
省（自治区、直辖市）县（市、区）
省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门：
我县（市、区）已完成2021年初中和高中学生烟草流行监测现场调查工作，现将调查问卷份上报你委，请查收。
1．省（自治区、直辖市）县（市、区）现场调查完成情况表（附件8）
2．调查问卷
上报单位（盖章）：
年月日
附件5
需要报送的信息及时间表
时间期限
提交信息明细
9月7日前
学校信息表（附件1）
9月18日前
抽中学校班级信息表（附件2）
10月24日前
完成调查的纸质问卷（附件6）、现场调查完成情况表（附件3）、监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表（附件4）
附件6
2021年中国青少年烟草流行调查问卷
□□□监测点编码□□学校编码□学校类型□年级□□个人编码
学校类型（初中/高中/职高）
所在年级：
年级所在班级：
班
调查员签名调查日期
质控员签名质控日期
你好！
国家卫生健康委正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。
调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。
你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。
调查结果将被作为制定卫生健康相关政策的重要依据。
你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；
若不同意参加，可将空白问卷交回。
感谢你的配合和支持！
（）1.你多大了，请回答周岁？
①11岁及以下
②12岁
③13岁
④14岁
⑤15岁
⑥16岁
⑦17岁
⑧18岁
⑨19岁
⑩20岁及以上
（）2.你的性别①男②女
（）3.你所在的年级
①一年级②二年级③三年级
（）4.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？
①我通常没有钱
②少于或等于10元
③11～20元
④21～30元
⑤31～40元
⑥41～50元
⑦超过50元
（）5.据你所知，你们班同学里有几个人是吸烟的？
①没人吸烟②______人③不知道
（）6.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？
①是②否
（）7.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？
①我从未尝试过吸烟
②7岁或以下
③8岁或9岁
④10岁或11岁
⑤12岁或13岁
⑥14岁或15岁
⑦16岁或以上
（）8.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？
①0天
②1-2天
③3-5天
④6-9天
⑤10-19天
⑥20-29天
⑦30天
（）9.请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。
你通常每天吸多少支卷烟？
①在过去30天里我没有吸过卷烟
②每天少于1支
③每天1支
④每天2-5支
⑤每天6-10支
⑥每天11-20支
⑦每天吸超过20支
（）10.你通常在哪儿吸烟？
（只能选一个答案）
①我不吸烟
②在家
③在网吧
④在学校
⑤在朋友家
⑥在餐馆
⑦在其他场所（具体指）
（）11.你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的第一件事就是想吸烟？
②不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的第一件事就是想吸烟
③是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的第一件事就是想吸烟
④是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的第一件事就是想吸烟
（）12.你想现在戒烟吗？
①我从不吸烟
②我现在不吸烟
③是
④否
（）13.在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？
②我过去12个月内没有吸过烟
（）14.你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案）
②是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员
③是的，来自于朋友
④是的，来自于家人
⑤是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人
⑥没有
（）15.在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？
③3-4天
④5-6天
⑤7天
（）16.在过去7天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？
（）17.在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？
（）18.在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟？
①在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具
②我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟
③1-2天
④3-4天
⑤5-6天
⑥7天
（）19.在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？
（）20.你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？
①肯定不会②可能不会③可能会④肯定会
（）21.在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖给你卷烟？
①在过去30天内，我没有买过卷烟
②是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟
③否，没有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟
（）22.在过去30天内，你最后一次购买卷烟给自己吸是以怎样的形式购买的？
②我是按盒买的
③我是按支买的
④我是按条买的
⑤我买了烟丝自己卷的
（）23.在过去30天内，你最后一次买来给自己吸的卷烟多少钱一包（每包20支）？
②不到3元
③3～5元
④6～10元
⑤11～20元
⑥21元及以上
⑦不知道
（）24.在过去30天内，你是否在电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂志或电影上，听到或看到过控烟的信息？
（）25.在过去30天内，你是否在电视、录像/视频或者电影中看到有人吸烟？
①在过去30天内，我没有看过电视、录像/视频或者电影。
②是
③否
（）26.在过去30天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广告或者促销（如商店、商场、售货亭等）？
①在过去30天内，我没有去过任何烟草零售点
（）27.是否曾经有为烟草公司工作的人给过你免费的烟草产品？
（）28.在过去30天内，你是否在互联网上看到过烟草产品的广告/视频？
①在过去30天内，我没用过互联网
（）29.你的父母吸烟吗？
①两个都不吸
②两个都吸
③只有父亲吸
④只有母亲吸
⑤不知道
（）30.你的好朋友中是否有人吸烟？
①没人吸
②有一些吸
③大多数吸
④全部吸
（）31.你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反？
①更有吸引力
②减少吸引力
③与不吸烟者相比没差别
（）32.在过去12个月内，是否有人在课堂上教过你们关于烟草使用的后果，如吸烟会导致牙齿发黄、皮肤皱纹或者味道难闻？
①是②否③不知道
（）33.在校期间，你一般多久会看到老师在校园内（包括室内和室外区域）吸烟？
①几乎每天②有时③从未见过④不知道
（）34.如果你的好朋友给你烟，你会使用它吗？
（）35.在未来的12个月内，你认为自己会使用某种烟草产品吗？
（）36.一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗？
①肯定不难②可能不难③可能难④肯定难
（）37.在庆祝、派对或其他社交聚会的场合，你认为吸烟会让人感到更舒服，还是更不舒服？
①更舒服
②更不舒服
③吸不吸烟没有差别
（）38.你同意还是不同意下面的说法：
“我认为我可能会喜欢吸卷烟”。
①我现在吸卷烟
②非常同意
③同意
④反对
⑤非常反对
（）39.你听说过电子烟吗？
（）40.你是否使用过电子烟？
（即使只尝试过一、两次也算使用过）
②是②否
（）41.你尝试使用电子烟最主要的原因？
（只能选择一个答案）
①我从未尝试使用过电子烟
②好奇
③戒烟
④危害小
⑤无烟政策限制
⑥身边的其他人在使用
⑦它很时尚
⑧其他（请列出：
）
（）42.你第一次尝试使用电子烟时的年龄有多大（请回答周岁）？
（）43.你第一次尝试使用电子烟是从哪里获得的？
②同学或朋友给的
③家人或亲戚给的
④商店买的
⑤网上买的
⑥电子烟企业或销售员免费赠送的
⑦其他（请列出：
（）44.在过去30天内，你从哪里购买电子烟？
【可多选】
①我过去30天没有购买过电子烟
②网上购买
③电子烟体验店、电子烟零售店购买
④商场、超市、便利店、杂货店购买
⑤自动售货机购买
⑥酒吧、KTV等娱乐场所购买
（）45.在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖给你电子烟？
①在过去30天内，我没有买过电子烟
②是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我电子烟
③否，没有人因为我的年龄而拒绝卖给我电子烟
（）46.在过去30天内，你有几天使用过电子烟？
（）47.在过去30天内，你通常使用什么牌子的电子烟？
①在过去30天，我没有使用过电子烟
②悦刻RELX
③维刻VEEX
④柚子YOOZ
⑤唯它VITAVP
⑥小野VVILD
⑦魔笛MOTI
（）48.在过去的30天内，你通常使用什么口味的电子烟？
②烟草口味（仿现有卷烟的口味，如中华、利群、芙蓉王等）
③草本口味（仿草类植物的口味，如薄荷、香草、甘草等）
④水果口味（仿各类水果的口味，如西瓜、葡萄、菠萝、草莓等）
⑤甜点口味（仿各类甜点的口味，如绿豆沙、冰淇淋、巧克力等）
⑥糖果口味（仿各类糖果的口味，如奶糖、硬糖、软糖等）
⑦坚果口味（仿各类坚果的口味，如花生、杏仁、核桃等）
⑧酒精口味（仿各类酒精的口味，如啤酒、洋酒、红酒等）
⑨茶系口味（仿各类茶饮的口味，如茉莉花茶、乌龙茶、铁观音等）
⑩饮料口味（仿其他饮料的口味，如可乐雪碧、咖啡、能量饮料等）
⑪其他口味（请列出：
（）49.请回想一下，你经常使用的电子烟，是否含有尼古丁？
①我没有使用过电子烟
②不含尼古丁
③含尼古丁
④我不知道是否含尼古丁
（）50.你认为青少年使用电子烟会上瘾吗？
①肯定不会②可能不会③可能会④肯定会⑤我不知道
（）51.如果你吸过卷烟，也使用过电子烟，那么你开始是先吸卷烟的，还是先使用电子烟的？
①卷烟②电子烟③只吸过一种④两种都没吸过
（）52.如果你的好朋友给你电子烟，你会使用吗？
（）53.在未来12个月，你认为自己有可能使用电子烟吗？
（）54.在过去30天内，你是否在下列地方看到过电子烟的广告或者其相关产品的广告（如电子烟烟油）？
①我没有看到过
②电子烟体验店或者电子烟零售店
③商店、超市、便利店、杂货店
④报纸杂志
⑤电视
⑥广播
⑦户外广告牌
⑧网站（如：
淘宝、京东等）
⑨网络社交媒体（如：
微信、QQ、微博等）
⑩体育赛事、文艺演出等社会活动
⑪其他（请列出：
（）55.在过去30天内，你是否在下列地方看见过电子烟危害宣传的相关信息？
①从来没有看见过
②电视、广播
③报纸杂志
④互联网（包括网络社交媒体）
⑤电子烟体验店或者电子烟零售店
⑥商场、超市、便利店、杂货店
⑧育赛事、文艺演出等社会活动
⑨其他（请列出：
感谢你参加本次调查！
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