Ｘ区青少年烟草流行监测方案Word格式.docx

1、（4）年级编码：一年级为1，二年级为2，三年级为3；（5）个人编码：每个班级内，从01开始依次编码。完成所有初中和高中学生调查后，数据管理员应当分类整理纸质调查问卷和统计调查结果，填写现场调查完成情况表（附件3）和监测点初中和高中学生烟草流行监测完成情况上报表（附件4），上报至市健教所。市健教所开展质量控制工作，分类整理调查问卷，经市卫生健康委审核后上报。各类上报信息材料须按照统一时间进度上报（附件5）。四、质量控制区疾控中心项目负责人和数据管理员对现场调查工作的全过程进行质量控制，包括抽样信息收集、现场调查、数据管理等，重点检查问卷填写情况，发现漏项、跳转错误及时纠正。数据管理员需对每天的纸

2、质问卷收发情况进行记录，防止问卷丢失。做好全区监测方案和调查技术的培训，及时收集和提交抽样和加权信息，现场调查开始后立即开展质量控制，及时提交监测完成情况上报表。现场调查期间，国家将组织专家对现场调查质量进行调研，重点检查问卷及各类表格的填写情况。调查结束后进行数据录入（纸质）、质控、清理和结果反馈。五、进度安排时间活动内容责任部门（单位）完成项目实施方案区卫健委、区教委2021年8-9月完成学校抽样工作区教委、区疾控中心2021年9-10月完成全部抽样、完成监测点工作人员培训、完成现场调查及上报相关数据表格并将调查问卷邮寄至市健教所。抽中学校、区疾控中心2021年11-12月数据录入（纸质）

3、、质控和清理；数据分析，报告撰写。市健教所六、项目联系方式附件：1学校信息表2抽中学校班级信息表3现场调查完成情况表4监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表5需要报送的信息及时间表62021年中国青少年烟草流行调查问卷附件1学校信息表省（自治区、直辖市） 县（市、区）监测点编码学校编码学校名称学校类型学生人数备注填表说明：1.此表供各监测点收集抽样信息，上报模板（Excel）须在中国青少年烟草流行监测信息管理系统进行下载使用；2.监测点编码：六位区县代码；3.学校编码：从01开始顺序编写；4.学校类型：初中填“1”，普高填“2”，职高填“3”；5.对于同时有初中部和高中部的学校，可分2行分别报

4、告学生人数，学校编码相同，学校类型不同。附件2抽中学校班级信息表年级类型班级名称班级人数1.每个监测点填一份此表，上报模板（Excel）须在中国青少年烟草流行监测信息管理系统进行下载使用；按照抽取的学校编码填写；5.年级类型：一年级填“1”，二年级填“2”，三年级填“3”；6.班级：填写班级名称，例如：500112231某某一中初一1班45初一2班432初二1班46初二2班50 21 附件3现场调查完成情况表调查日期一年级二年级三年级应调查人数实际完成人数1.每个监测点填一份此表，录入后以Excel格式上报市健教所；5.应调查人数：应该完成的调查问卷数量（即班级人数）；6.实际完成人数：实际完

5、成的调查问卷数量。附件4监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表省（自治区、直辖市）县（市、区）省（自治区、直辖市）卫生健康行政部门：我县（市、区）已完成2021年初中和高中学生烟草流行监测现场调查工作，现将调查问卷份上报你委，请查收。1 省（自治区、直辖市） 县（市、区）现场调查完成情况表（附件8）2调查问卷上报单位（盖章）： 年 月 日附件5需要报送的信息及时间表时间期限提交信息明细9月7日前学校信息表（附件1）9月18日前抽中学校班级信息表（附件2）10月24日前完成调查的纸质问卷（附件6）、现场调查完成情况表（附件3）、监测点青少年烟草流行监测完成情况上报表（附件4）附件62021年中国

6、青少年烟草流行调查问卷监测点编码学校编码学校类型年级个人编码学校类型 （初中/高中/职高）所在年级： 年级 所在班级： 班调查员签名 调查日期质控员签名 质控日期你好！国家卫生健康委正在开展全国青少年吸烟相关行为调查，你被选中参加本次调查。调查采用不记名方式，你的回答结果将严格保密，包括对你的同学、老师和家长。你的参与对我们了解真实的情况非常重要，问题的答案没有对错之分，我们只使用汇总信息，不会使用你个人的信息。调查结果将被作为制定卫生健康相关政策的重要依据。你若同意参加本次调查，请自己填写问卷内容；若不同意参加，可将空白问卷交回。感谢你的配合和支持！（ ）1.你多大了，请回答周岁？11岁及以

7、下12岁13岁14岁15岁16岁17岁18岁19岁20岁及以上（ ）2.你的性别男 女（ ）3.你所在的年级一年级 二年级 三年级（ ）4.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？我通常没有钱少于或等于10元1120元2130元3140元4150元超过50元（ ）5.据你所知，你们班同学里有几个人是吸烟的？没人吸烟 _人 不知道（ ）6.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？是 否（ ）7.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？我从未尝试过吸烟7岁或以下8岁或9岁10岁或11岁12岁或13岁14岁或15岁16岁或以上（ ）8.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？0天1-2

8、天3-5天6-9天10-19天20-29天30天（ ）9.请回忆一下在过去的30天里你吸卷烟的那些天。你通常每天吸多少支卷烟？在过去30天里我没有吸过卷烟每天少于1支每天1支每天2-5支每天6-10支每天11-20支每天吸超过20支（ ）10.你通常在哪儿吸烟？（只能选一个答案）我不吸烟在家在网吧在学校在朋友家在餐馆在其他场所（具体指）（ ）11.你是否曾经早晨醒来后就吸烟或者觉得醒来后的第一件事就是想吸烟？不，我没有早晨醒来后就吸烟，也没觉得醒来后的第一件事就是想吸烟是的，我有时候早晨醒来后就吸烟，或者有时觉得醒来后的第一件事就是想吸烟是的，我总是早晨醒来后就吸烟，或者总是觉得醒来后的第一件

9、事就是想吸烟（ ）12.你想现在戒烟吗？我从不吸烟我现在不吸烟是否（ ）13.在过去12个月内，你是否尝试过戒烟？我过去12个月内没有吸过烟（ ）14.你是否接受过帮助你戒烟的帮助或建议（只能选择一个答案）是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员是的，来自于朋友是的，来自于家人是的，来自于有组织的戒烟活动或专业人员，同时也来自朋友或家人没有（ ）15.在过去7天内，当你在家时，有多少天在你家里有人吸烟？3-4天5-6天7天（ ）16.在过去7天内，当你在任何家庭以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？（ ）17.在过去7天内，当你

10、在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？（ ）18.在过去7天内，当你乘坐公共交通工具时（如火车、公共汽车或者出租车），有几天有人在那里吸烟？在过去7天内，我没有乘坐过公共交通工具我乘坐过公共交通工具，但没有人吸烟1-2天3-4天5-6天7天（ ）19.在过去30天内，你是否看到有人在学校的建筑物内或者室外吸烟？（ ）20.你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？肯定不会 可能不会 可能会 肯定会（ ）21.在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖给你卷烟？在过去30天内，我没有买过卷烟是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我卷烟否，没有人因为我

11、的年龄而拒绝卖给我卷烟（ ）22.在过去30天内，你最后一次购买卷烟给自己吸是以怎样的形式购买的？我是按盒买的我是按支买的我是按条买的我买了烟丝自己卷的（ ）23.在过去30天内，你最后一次买来给自己吸的卷烟多少钱一包（每包20支）？不到3元35元610元1120元21元及以上不知道 （ ）24.在过去30天内，你是否在电视、广播、互联网、户外广告牌、海报、报纸、杂志或电影上，听到或看到过控烟的信息？（ ）25.在过去30天内，你是否在电视、录像/视频或者电影中看到有人吸烟？在过去30天内，我没有看过电视、录像/视频或者电影。是否（ ）26.在过去30天内，你是否在烟草零售点看到过烟草产品的广

12、告或者促销（如商店、商场、售货亭等）？在过去30天内，我没有去过任何烟草零售点（ ）27.是否曾经有为烟草公司工作的人给过你免费的烟草产品？（ ）28.在过去30天内，你是否在互联网上看到过烟草产品的广告/视频？在过去30天内，我没用过互联网（ ）29.你的父母吸烟吗？两个都不吸两个都吸只有父亲吸只有母亲吸不知道（ ）30.你的好朋友中是否有人吸烟？没人吸有一些吸大多数吸全部吸（ ）31.你认为吸烟使年轻人看起来更有吸引力还是相反？更有吸引力减少吸引力与不吸烟者相比没差别（ ）32.在过去12个月内，是否有人在课堂上教过你们关于烟草使用的后果，如吸烟会导致牙齿发黄、皮肤皱纹或者味道难闻？是 否

13、 不知道（ ）33.在校期间，你一般多久会看到老师在校园内（包括室内和室外区域）吸烟？几乎每天 有时 从未见过 不知道（ ）34.如果你的好朋友给你烟，你会使用它吗？（ ）35.在未来的12个月内，你认为自己会使用某种烟草产品吗？（ ）36.一旦有人已经开始吸烟，你认为会很难戒掉吗？肯定不难 可能不难 可能难 肯定难（ ）37.在庆祝、派对或其他社交聚会的场合，你认为吸烟会让人感到更舒服，还是更不舒服？更舒服更不舒服吸不吸烟没有差别（ ）38.你同意还是不同意下面的说法：“我认为我可能会喜欢吸卷烟”。我现在吸卷烟非常同意同意反对非常反对（ ）39.你听说过电子烟吗？（ ）40.你是否使用过电子

14、烟？（即使只尝试过一、两次也算使用过）是 否（ ）41.你尝试使用电子烟最主要的原因？（只能选择一个答案）我从未尝试使用过电子烟好奇戒烟危害小无烟政策限制身边的其他人在使用它很时尚其他（请列出：）（ ）42.你第一次尝试使用电子烟时的年龄有多大（请回答周岁）？（ ）43.你第一次尝试使用电子烟是从哪里获得的？同学或朋友给的家人或亲戚给的商店买的网上买的电子烟企业或销售员免费赠送的其他（请列出：（ ）44.在过去30天内，你从哪里购买电子烟？【可多选】我过去30天没有购买过电子烟网上购买电子烟体验店、电子烟零售店购买商场、超市、便利店、杂货店购买自动售货机购买酒吧、KTV等娱乐场所购买（ ）45

15、.在过去30天内，是否有人因为你的年龄而拒绝卖给你电子烟？在过去30天内，我没有买过电子烟是，有人因为我的年龄而拒绝卖给我电子烟否，没有人因为我的年龄而拒绝卖给我电子烟（ ）46.在过去30天内，你有几天使用过电子烟？（ ）47.在过去30天内，你通常使用什么牌子的电子烟？在过去30天，我没有使用过电子烟悦刻RELX维刻VEEX柚子YOOZ唯它VITAVP小野VVILD魔笛MOTI（ ）48.在过去的30天内，你通常使用什么口味的电子烟？烟草口味（仿现有卷烟的口味，如中华、利群、芙蓉王等）草本口味（仿草类植物的口味，如薄荷、香草、甘草等）水果口味（仿各类水果的口味，如西瓜、葡萄、菠萝、草莓等）

16、甜点口味（仿各类甜点的口味，如绿豆沙、冰淇淋、巧克力等）糖果口味（仿各类糖果的口味，如奶糖、硬糖、软糖等）坚果口味（仿各类坚果的口味，如花生、杏仁、核桃等）酒精口味（仿各类酒精的口味，如啤酒、洋酒、红酒等）茶系口味（仿各类茶饮的口味，如茉莉花茶、乌龙茶、铁观音等）饮料口味（仿其他饮料的口味，如可乐雪碧、咖啡、能量饮料等）其他口味（请列出：（ ）49.请回想一下，你经常使用的电子烟，是否含有尼古丁？我没有使用过电子烟不含尼古丁含尼古丁我不知道是否含尼古丁（ ）50.你认为青少年使用电子烟会上瘾吗？肯定不会 可能不会 可能会 肯定会 我不知道（ ）51.如果你吸过卷烟，也使用过电子烟，那么你开始是

17、先吸卷烟的，还是先使用电子烟的？卷烟 电子烟 只吸过一种 两种都没吸过（ ）52.如果你的好朋友给你电子烟，你会使用吗？（ ）53.在未来12个月，你认为自己有可能使用电子烟吗？（ ）54.在过去30天内，你是否在下列地方看到过电子烟的广告或者其相关产品的广告（如电子烟烟油）？我没有看到过电子烟体验店或者电子烟零售店商店、超市、便利店、杂货店报纸杂志电视广播户外广告牌网站（如：淘宝、京东等）网络社交媒体（如：微信、QQ、微博等）体育赛事、文艺演出等社会活动其他（请列出：（ ）55.在过去30天内，你是否在下列地方看见过电子烟危害宣传的相关信息？从来没有看见过电视、广播报纸杂志互联网（包括网络社交媒体）电子烟体验店或者电子烟零售店商场、超市、便利店、杂货店育赛事、文艺演出等社会活动其他（请列出：感谢你参加本次调查！