家庭医生签约基础服务、人群分类服务、个性化服务清单Word文档下载推荐.docx

家庭医生签约基础服务、人群分类服务、个性化服务清单Word文档下载推荐.docx

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通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等

4.健康知识推送服务

采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息

4条/年

5.签约门诊预约服务

为签约居民提供家庭医生预约门诊服务

6.分级诊疗服务

根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、大型医疗设备检查、住院服务等

7.慢性病连续处方服务

为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理

儿童

签约0-6岁儿童

1.建卡发证

建立健全专项（电子）健康档案，建立《母子健康手册》，发放儿童保健册、预防接种证等 

2.新生儿家庭访视

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；

高危儿根据高危因素增加1-2次访视服务

1次/年或相应增加

3．新生儿满月健康管理

对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导

1次/年

4．婴幼儿健康管理

在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；

在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查

按年龄段提供相应的服务

5.学龄前儿童健康管理

为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导

每年一次

6.健康问题处理

对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转诊的建议；

签约高危儿童免费门诊随访直至正常

7. 

预防接种

根据国家预防接种工作规范，对符合条件的适龄儿童进行规范接种

视预防接种程序而定

8.中医药健康管理服务

在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对家长提供中医药健康指导

9.基本服务包所有内容

详见基本服务包内容

孕产妇

签约

1.早孕建卡管理

建立健全专项（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》

2.产前健康管理

分别在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助产技术服务资质的机构提供）提供健康管理服务，包括测体重、测血压、四步触诊、测宫高、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；

孕中期产前筛查。

高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数

按孕周提供相应的服务

3.产后健康管理

产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视；

产后42天产妇到医疗机构进行检查

高危孕产妇根据高危因素再增加1-2次访视

2次/年或相应增加

4.孕早期健康体检

孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）检查

5.基本服务包所有内容

老年人

签约65岁及以上

老人

1.健康评估

生活方式和健康状况评估

2.生活自理能力评估

按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估

3.体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断

4.辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查

5.中医药健康管理服务.

中医体质辨识和中医药保健指导

6.基本服务包所有内容

高血压患者服务包

签约高血压患者

1.建立（电子）健康档案

建立高血压患者专项（电子）健康档案

2.分级随访管理

根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量

不少于4次/年

3.随访评估和分类干预

与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物，按需转诊

4.体格检查

糖尿病患者服务包

签约2型糖尿病

患者

建立糖尿病患者专项（电子）健康档案

根据血糖分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查

严重精神障碍患者服务包

诊断明确，在家居住的签约严重精神障碍

建立严重精神障碍患者专项（电子）健康档案

2.随访评估

每年不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估

3.分类干预

按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助

4.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合

肺结核患者服务包

签约结核病患者

建立肺结核患者管理专项（电子）健康档案

2.第一次入户随访

接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行评估，对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育和防护指导

3.督导服药和随访管理

按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预

4.结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估

5.免费药品

肺结核患者免费治疗期间的常规一线抗结核药物（由结核病定点医疗机构提供）

6.密切接触者筛查

访视时向结核病患者密切接触者提供筛查服务

7.基本服务包所有内容

详见基本服务包内容，

根据签约对象情况与定点医疗机构进行双向转诊

计划生育特殊家庭

签约计划生育特殊家庭对象

建立计划生育特殊家庭专项（电子）健康档案

2.健康管理服务

计划生育特殊家庭对象按情况对65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理

按相应规范服务

3.心理援助

特殊家庭心理援助成员联合街道、社区两级计生协会人员对计划生育特殊家庭成员实施分类援助

4.相关事务信息

咨询服务

为符合生育条件的育龄妇女提供免费婚检、免费孕前优生检查、免费孕检、一对一专家优生咨询等咨询服务，以及其他的相关政策咨询服务

困难人群服务包

签约困难人群对象

建立困难人群专项（电子）健康档案

困难人群按情况对65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理

3医疗救助服务

按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用

4.基本服务包所有内容

残疾人

1.建立健全（电子）健康档案

建立残疾人专项（电子）健康档案

残疾人按情况对65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理

3.基本康复服务

为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等

附件3

县家庭医生签约个性化服务包（供参考）

个性化

有需

求人群

居家健康服务

居家医疗服务、居家康复服务

残疾人精准康复服务

健康管理服务、专业康复服务、心理疏导服务、精神卫生服务、健康宣教服务、康复转诊服务、康复延伸服务

慢性病长期处方服务

为符合条件的签约居民提供慢性病长期处方服务，有签约居民提出申请，协商提供药品配送上门服务。

安宁疗护服务

签约居民在疾病终末期且希望在临终前为其控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面照护和人文关怀服务。

儿童生长发育监测和评估服务

根据不同年龄段要求对儿童生长发育予以监测和评估，及相关知识宣教，以更好的维护儿童健康成长。

机构型医养融合服务

入住养老机构与被提供服务的养老机构签订医养融合协议

中医药“治未病”服务

提供中医“治未病”指导服务，根据不同人群需求定期开展中医药健康宣教，防患于未然。

互联网+签约互动服务

通过互联网信息平台、移动客户端，社交软件等，为签约居民提供在线服务

说明:

“县家庭医生签约服务内容项目”的11个服务包均为基本服务包，指签约对象所应得到的服务容。

其他根据签约对象需求而定制的个性化签约服务包，收费标准参照物价部门规定。