18类急诊科常用药品及用法用量Word文件下载.docx
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00
病史陈述者:
患者本人
主诉:
反复头昏、头痛5年,伴双上肢麻木4天
现病史:
患者5年前无明显诱因出现头昏、头痛头晕发作时视物旋转,无眼球震颤、恶心呕吐等不适,颈部向前后左右活动时有牵扯不适感,恶心、呕吐等不适,多在局部推拿后好转,患者5年来反复发作,于2011年5月17日在市一医院行X线检查诊断为:
颈椎病。
患者于4天前因劳累后再次出现上述症状,经物理推拿治疗后未见好转遂来我中心就诊,并收住入院,患者自起病以来,精神欠佳、饮食可、睡眠一般、大小便正常。
既往史:
病人既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,无外伤、手术史,输血史,亦无药物过敏史。
个人史:
无外地久居史,无毒物及血吸虫疫水接触史.。
生活较规律,抽烟10-20支天,不饮酒。
22岁结婚,育一子,体健。
入院记录
(二)
家族史:
父母及兄弟姐妹均体健,无特殊病史可询。
体格检查:
T36.8°
C,P70次/分,,R18次/分,,BP120/80mmHg,营养发育良好,神智清楚,合作,自动体位,慢性面容,皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身淋巴结未扪及,头颅五官无异常,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,无颈静脉充盈。
胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线与第5肋相交内0.5cm处,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率70次/分,律齐,心音正常,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未扪及,无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛。
腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,颈椎压痛,颈椎挤压试验(+)、叩顶试验(+)、肛门外殖器未见明显异常。
双膝反射正常。
克氏征阴性,巴氏征阴性。
门诊化验结果:
岳阳市一人民医院X线报告:
颈椎病
入院诊断:
医师签名:
杨俊
2011-5-20
肖罗珍出生地:
女民族:
54岁职业:
2011-05-188:
2011-05-1810:
反复头昏、头痛5年,再发6天
患者5年前无明显诱因出现头昏、头痛,头晕发作时视物旋转,无眼球震颤、恶心呕吐等不适,颈部向前后左右活动时有牵扯不适感,恶心、呕吐等不适,多在局部推拿后好转,患者5年来反复发作,于2011年5月15日在市一医院行X线检查诊断为:
患者于6天前因劳累后再次出现上述症状,经物理推拿治疗后未见好转遂来我中心就诊,并收住入院,患者自起病以来,精神欠佳、饮食可、睡眠一般、大小便正常。
2011-5-18
殷志远出生地:
78岁职业:
2011-05-248:
2011-05-2410:
反复头昏、头痛20年,再发6天
患者20年前无明显诱因出现头昏、头痛,头晕发作时视物旋转,无眼球震颤、恶心呕吐等不适,颈部向前后左右活动时有牵扯不适感,恶心、呕吐等不适,多在局部推拿后好转,患者5年来反复发作,于2011年5月20日在市一医院行X线检查诊断为:
1.颈椎病
2.脑梗塞恢复期
2011-5-24
万岳望出生地:
53岁职业:
2011-05-168:
2011-05-1610:
反复头昏、头痛5年,再发伴双上肢麻木7天
患者5年前无明显诱因出现头昏、头痛,头晕发作时视物旋转,无眼球震颤、恶心呕吐等不适,颈部向前后左右活动时有牵扯不适感,恶心、呕吐等不适,多在局部推拿后好转,患者5年来反复发作,于2011年5月10日在市一医院行X线检查诊断为:
患者于7天前因劳累后再次出现上述症状,经物理推拿治疗后未见好转遂来我中心就诊,并收住入院,患者自起病以来,精神欠佳、饮食可、睡眠一般、大小便正常。
2011-5-16
岳阳市岳阳楼区血吸虫病防治站
病案单
姓名:
胥秋良性别:
男年龄54岁床位:
09住院号20110288
胥秋良出生地:
性别:
男民族:
汉族
年龄:
56岁职业:
婚姻:
岳阳市东升社区
入院时间2011-10-208:
2011-10-209:
30
反复右上腹胀痛10年,再发伴呕吐1天
患者10年前因饮食不洁突发右上腹疼痛,无恶心、呕吐等不适。
疼痛为阵发性痛,并向右肩背放射,前往岳阳楼区人民医院就诊,经相关检查诊断为“胆囊炎”,经抗炎、解痉、支持对症等处理后,好转出院。
患者10年来每因受凉或饮食不当可诱发上述症状。
1天前因饮生冷食物再发右上腹疼痛,无恶心、呕吐等症状,经口服“消炎利胆片”后未见好转,遂来我中心就诊,以“慢性胆囊炎”收住院治疗,患者自起病以来,精神欠佳、饮食差、睡眠一般、小便正常。
既往史:
病人既往体健,否认““肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史,无外伤、手术史,输血史,亦无药物过敏史。
胥秋良性别:
男年龄:
54岁床位:
11住院号20110288入院记录
(二)
出生于本地,未曾到过外地久居,无血吸虫疫水接触
史及治疗史,生活规律,不抽烟,饮少量酒。
婚育史:
22岁结婚,育1子1女,爱人及子女均体健。
无特殊病史可询。
CP78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,营养发育良好,神智清楚,合作,自动体位,慢性面容。
皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线与第5肋相交内0.5cm处,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率78次/分,律齐,心音正常,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹部见专科情况。
脊柱四肢无畸形,活动自如。
肛门外生殖器未见明显异常。
外科情况:
腹平坦,呼吸运动自如,未见腹壁静脉曲张,无局限
岳阳市岳阳楼区血吸虫病防治站
病案单
入院记录(三)
性隆起,未见肠型、蠕动波。
腹壁软,肝脾未触及,右上腹压痛,无反跳痛,墨菲氏征阳性,未扪及包块。
双输尿管行程无压痛,双肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴,肠鸣音可。
结肠充气试验
(一),腰大肌试验
(一)。
B超报告:
胆囊炎
1、慢性胆囊炎急性发作
2、慢性血吸虫病
医师签名:
周阳生性别:
女年龄52岁床位:
16住院号20110398
周阳生出生地:
女民族:
52岁职业:
入院时间2011-6-218:
2011-6-219:
周阳生性别:
女年龄:
52岁床位:
16住院号20110398入院记录
(二)
月经史:
13岁3-4∕28-30,1998.10.2.月经量中,无痛经,白带正常,无异味。
婚育史:
1.慢性胆囊炎急性发作
苏清华性别:
08住院号20110342
入院记录
(一)
苏清华出生地:
汉
54岁职业:
教师
入院时间2011-6-108:
00记录日期:
2011-6-111:
反复咳嗽、咳痰6年再发5天
患者6年前开始出现咳嗽咳痰,多在受凉或季节变换时发作,每次发作持续有3个月,连续至今,发作时痰多,色黄、质稠、不易咳出,不伴咳血、发热、盗汗等其他不适,5天前因受凉后再次出现咳嗽,初未引起重视,后感咳嗽、咳痰加重,呈连续性咳嗽,在家口服消炎药(具体药物不详)症状未见缓解,于2011-5-31在岳阳市一人民医院经X线确诊为“慢性支气管炎急性发作”遂来我中心就诊,并收住院治疗,自起病以来,精神欠佳、饮食可、睡眠一般、大小便正常。
生活较
入院记录
(二)
规律,无烟酒等不良嗜好,能胜任本职工作。
T36.5°
C,P85次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,营养发育良好,神智清楚,合作,自动体位,急性面容,皮肤巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线与第5肋相交内0.5cm处,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,律奇,心音正常,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
慢性支气管炎。
血常规:
慢性支气管炎急性发作
2011-6-1
入院记录
胡珍毛出生地:
男民族:
58岁职业:
退休
2011-06-218:
2011-06-2110:
尿频、尿急、尿痛,尿不尽3余年,加重5天
患者于3余年前无明显诱因出现尿频10次/天,尿急,尿痛(便时呈刺痛),尿不尽,尿后滴淋,无畏寒,发热,腹痛,腹泻等患者在曾在市一医院就诊,诊断为“慢性前列腺炎”并予以相关治理后好转(具体治疗不详),患者近20余年来反复出现上述症状,予以相关治理后好转,5天前患者再出现相关症状且呈渐进行加重,当时未予处理,于今天来我院就诊,门诊以“慢性前列腺炎”收住入院,患者自起病以来,精神欠佳、饮食可、睡眠一般、大便正常。
生活较规律,无烟酒等不良嗜好,能胜任本职工作。
CP76次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,营养发育良好,神智清楚,合作,自动体位,急性面容,皮肤巩膜无黄染,无出
血点及皮疹。
全身淋巴结未扪及,头颅五官无异常,咽无充血,扁桃
体不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,无颈静脉充盈。
胸廓形态正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线与第5肋相交内0.5cm处,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率76次/分,律齐,心音正常,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹平软,下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形,叩顶试验(-)、臂丛牵拉试验(-),肛门外殖器未见明显异常。
肛查:
可触及增大的前列腺,质中、触痛。
辅助检查:
B超:
前列腺增生肥大
慢性前列腺炎
2011-6-21