第一章 血液标本采集和血涂片制备Word文档下载推荐.docx

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8．标本采集器材和安全处理

（三）标本信息完整性

标本应可通过检验申请单溯源到特定的个体，实验室不应接收或处理缺少适当标识的检验申请单。

1．如果标本标识不明确，或者标本不稳定（如脑脊液、活检标本等），不便重新采集的标本或属于紧急情况，实验室可先处理标本，但是不发送检验报告，直至申请检验医师或标本采集人员承担标本鉴别和接收的责任，或者提供适当的信息。

2．根据申请检验项目的特性以及实验室的相关规定，标本应在一定时间范围内送检。

急症或危重患者的标本要特别注明和标识。

3．根据标本采集手册的规定，标本应保持在一定的温度范围内，并含有规定的防腐剂，以确保标本的完整性。

4．所有接收的标本应当记录在登记本、工作表、计算机或其他类似系统中，并记录标本接收的日期和时间、接收人员等。

（四）标本拒收

实验室应当制定标本接收和拒收的标准文件。

因不同的检验项目对标本的要求不同，故应分别制定拒收标准。

因“让步”而接收的不合格的标本，其检验报告上应注明标本存在的问题，在解释结果时必须特别说明。

二、血液标本类型

（一）全血

1．静脉全血　应用最多的全血（wholeblood）血液标本来自静脉，采血的部位有肘前静脉、腕静脉，小儿和新生儿有时用颈静脉和股静脉。

2．动脉全血　主要用于血气分析，采血部位有股动脉、肱动脉和桡动脉。

3．毛细血管全血　也称皮肤采血，适用于仅需微量血液的检验或婴幼儿，采取的部位有耳垂、指端，小儿有时为拇趾或足跟。

（二）血浆

全血抗凝离心后除去血细胞成分即为血浆（plasma），用于血浆化学成分测定和凝血试验。

（三）血清

血清（serum）是血液离体后自然凝固后分离出来的液体，血清与血浆相比较，主要缺乏纤维蛋白原），其他化学成分多无差异。

血清主要用于临床化学和免疫学等检测。

（四）分离或浓缩的血细胞成分

有些特殊的检验项目需要特定的细胞作为标本，如浓集的粒细胞、淋巴细胞、分离的单个核细胞等。

三、血液标本采集方法

血液标本的采集按部位分为皮肤采血、静脉采血、动脉采血；

按采血方式又可以分普通采血法和真空采血法。

（一）皮肤采血法

1．器材准备　采血前，准备好一次性微量吸管、稀释液、消毒器材等。

2．部位选择　皮肤采血主要用于微量用血的检查和婴幼儿血常规检验，一般采用手指或耳垂，婴幼儿由于手指太小可以用足跟采血。

凡局部有水肿、炎症、发绀或冻疮等均不可穿刺采血；

严重烧伤患者可选择皮肤完整处采血。

手指血细胞学分析结果与静脉血有差异，条件允许尽可能静脉采血。

3．采血操作　轻轻按摩患者的采血部位（左手无名指指尖内侧），使局部组织自然充血，消毒皮肤。

干燥后，紧捏采血部位两侧，右手持一次性消毒采血针迅速刺入，深度以2～3mm为宜，稍加挤压血液自动流出。

第1滴血液因混入组织液相对较多，多弃去不用。

用微量吸管吸取血液至要求的刻度（化学、免疫学检验用尼龙毛细管吸取），然后用无菌干棉球压住穿刺点以止血。

采血针的宽度和采血的深度对皮肤采血的影响见图1-1。

图1-1采血针的宽度和采血的深度对皮肤采血的影响

4．注意事项　①采血时要注意严密的消毒和生物安全防范，采血针、微量吸管一次性使用；

取血时可稍加挤压，但切忌用力挤压，以免混入组织液。

②血液流出后易凝固，采血的动作要快。

③进行多项检查时，采集标本次序为血小板计数、红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及白细胞分类。

（二）静脉采血法

1．普通采血法　普通采血法指的是传统的采血方法，即非真空系统对浅静脉穿刺的采血方法。

（1）准备器材：

主要是试管、注射器、消毒器材等。

（2）选择采血静脉：

让患者坐位或卧位，一般选肘正中静脉，让前臂水平伸直放在垫枕上，暴露穿刺部位，触摸选择容易固定、明显可见的静脉。

（3）采血操作：

①在采血部位上端扎压脉带（松紧适宜），嘱患者握紧拳头，使静脉充盈暴露。

②消毒静脉穿刺处；

左手拇指绷紧皮肤并固定静脉穿刺部位，沿静脉走向使针头与皮肤成30°

斜角迅速刺入皮肤，然后放低注射器成5°

角向前刺破静脉壁进入静脉腔，见有回血后，将针头沿血管方向探入少许，以免采血针头滑出，但不可用力深刺，以免造成血肿；

同时，松解压脉带。

③右手固定注射器，缓缓抽动注射器内芯至所需血量后，嘱患者松拳，用消毒干棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，继续按压穿刺点数分钟。

（4）注意事项：

根据检查项目、所需采血量选择试管；

严格执行无菌操作，严禁在输液、输血的针头或皮管内抽取血标本。

抽血时切忌将针栓回推，以免注射器中气泡进入血管形成气栓；

抽血不宜过于用力，以免产生泡沫而溶血。

2．真空采血法　真空采血法又称为负压采血法。

具有计量准确、传送方便、封闭无菌、标识醒目、刻度清晰、容易保存等优点。

主要原理是将有胶塞头盖的采血管抽成不同的真空度，利用针头、针筒和试管组合成全封闭的真空采血系统，实现自动定量采血。

（1）主要器材：

真空采血系统由持针器、双向采血针、采血管构成（图1-2，图1-3）。

可进行一次进针，多管采血。

真空采血管的种类和用途见表1-2。

图1-2真空采血管

图1-3真空采血针

表1-2真空采血管种类和用途

采血管

用途

标本

操作步骤

添加剂

添加剂作用机制

红色（玻管）

（Red）

生化/血清学试验

血清

采血后不需混匀，静置1h离心

无（但内壁涂有硅酮，其作用：

避免血细胞附壁，防止离心时细胞破碎而释放细胞内物质，影响试验结果）

－

红色（塑管）

无（内壁涂有硅酮）

硅胶血液凝固激活剂

桔红色（Orange）

快速生化试验

采血后立即颠倒混匀8次，静置5min离心

促凝剂：

纤维蛋白酶

激活血液凝固

绿色

（Green）

血浆

采血后立即颠倒混匀8次，离心

抗凝剂:

肝素钠、肝素钠锂

抑制凝血酶

金黄色

（GoldSST管）

采血后立即颠倒混匀5次，静置30min离心

惰性胶体促凝剂

浅绿色PST管

（LtGreen）

采血后立即颠倒混匀5次，离心

惰性胶体肝素锂

紫色（Lavender，

玻管）

血常规试验

全血

采血后立即颠倒混匀8次，试验前混匀标本

EDTA-K3（液体）

螯合钙离子

紫色（Lavender塑管）

EDTA-K2（干粉喷洒）

黄色

（yellow，玻管）

微生物培养

不需混匀，静置1h离心

无菌，含茴香脑磺酸钠（sodiumpolyanetholesulfonate，SPS）

抑制补体、吞噬细胞和某些抗生素，以检出细菌

灰色

（gray）

血糖试验

氟化钠和碘乙酸锂

抑制糖分解

浅蓝色

（LtBlue）

凝血试验

枸橼酸钠∶血液=1∶9

鳌合钙离子

黑色

（Black）

红细胞沉降率试验

枸橼酸钠∶血液=1∶4

（2）静脉选择和消毒：

同普通静脉采血法。

（3）采血方法

1）硬接式双向采血针的采血操作：

①拔除采血穿刺针的护套，左手固定患者的前臂，右手拇指和食指持穿刺针，沿静脉走向使针头与皮肤呈30°

角，快速刺入皮肤，然后呈5°

角向前刺破静脉壁进入静脉腔。

②采血时将真空采血试管推入硬接式双向采血针的刺塞针端中（有许多品牌双向针并无明显回血），静脉血就会自动流入采血试管中。

③拔下采血试管后，再拔出穿刺针头，用棉球按压穿刺点止血，拧下针头置消毒液中浸泡或作毁型处理，持针器可继续使用。

2）软接式双向采血针的采血操作：

①静脉穿刺同上。

②有回血后将真空管盖胶塞的中央对准刺塞针（双向针的另一头用软橡皮套着）直接穿刺，血液被自动吸入试管内，同时松解压脉带。

③如需多管血样，将刺塞针拔出刺入另一真空采血管即可。

④达到采血量后，嘱患者松拳，用消毒干棉签按压穿刺点，迅速拔出穿刺针，继续按压穿刺点数分钟。

3）采血管混匀：

抗凝血需要立即轻轻混匀采血管。

有分离胶和促凝剂的采血管需颠倒混匀至少5～6次。

4）采血后处理：

根据生物安全原则，根据各种真空管系统的特点，处理废弃的采血针和持针器，达到避免误伤或污染的目的（图1-4）。

图1-4　真空管系统采血法步骤

（4）注意事项

1）检查盖塞：

使用前切勿松动采血试管盖塞，以防止采血量不准。

2）穿刺针乳胶套的作用：

拔除采血试管后，封闭采血，防止继续出血而污染周围环境，采血时不能取下。

3）采血针运行：

如果采血针进入静脉，可顺原路缓慢退回，有回血即可。

4）一次采血、多管血液分配顺序（图1-5）：

①使用玻璃试管顺序：

血培养试管、无抗凝剂血清管、枸橼酸钠抗凝试管、其他抗凝剂试管。

②使用塑料试管顺序：

血培养试管（黄色）、枸橼酸钠抗凝试管（蓝色）、加或未加血液凝固激活物或凝胶分离的血清管、加凝胶或未加凝胶的肝素管（绿色）、EDTA抗凝管（紫色）、加血糖分解抑制物试管（灰色）。

图1-5多管血液采集顺序

（三）动脉采血法

1．器材准备2ml或5ml干燥注射器（以玻璃注射器为佳）、1000U/ml无菌肝素生理盐水溶液、橡皮塞、消毒器材等。

2．选择动脉多选用桡动脉（最方便）、股动脉、肱动脉。

3．采血方法以血气分析标本为例，常规消毒患者皮肤及操作者左手食、中指后，以左手绷紧皮肤，右手持注射器，用左手食指触摸动脉搏动处，以30°

～45°

进针。

动脉血有较高的压力，会自动注入空筒内，至2ml后拔出针头，嘱患者按压采血处（穿刺点）止血10～15min。

立即用软木塞或橡皮塞封闭针头（针头斜面埋入橡皮中即可），以隔绝空气，搓动注射器，使血与肝素混合，并立即送验。

4．注意事项

（1）避免空气：

用于血气分析的标本，采集后立即封闭针头斜面，再混匀。

（2）立即送验：

标本采集后应立即送检，若不能，则标本应置于2℃～6℃保存，但不应超过2h。

（3）防止血肿：

采血完毕，拔出针头后，嘱患者用消毒干棉签按压采血处（穿刺点）止血10～15min，以防形成血肿。

四、血液标本抗凝

临床实验室使用全血和血浆标本时，通常需要应用抗凝剂。

所谓抗凝就是采用物理或化学方法除去或抑制某种凝血因子的活性，以阻止血液凝固。

这种阻止血液凝固的物质称为抗凝剂或抗凝物质。

1．化学抗凝剂常用化学抗凝剂的用途和特点见表1-3。

表1-3常用化学抗凝剂的用途与特点

抗凝剂

抗凝原理

适用项目

注意事项

乙二胺四乙酸

与血液中Ca2+结合成螯合物，而使Ca2+失去活性

全血细胞学分析

抗凝剂用量和血液的比例，采血后须立即混匀

枸橼酸盐

与血液中Ca2+结合成螯合物，使Ca2+失去活性

血沉、凝血试验、输血保养液

抗凝能力相对较弱，抗凝剂浓度、体积和血液的比例非常重要

肝素

加强抗凝血酶Ⅲ，灭活丝氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成

血气分析；

肝素锂适用于红细胞渗透脆性试验

电极法测血钾与血清结果有差异；

不适合血常规检查

草酸盐

草酸根与血液Ca2+形成草酸钙沉淀，使其无凝血功能

草酸钾干粉常用于血浆标本抗凝

容易造成钾离子污染；

现应用已减少

促凝剂

激活凝血蛋白酶，加速血液凝固

缩短血清分离时间，特别适用于急诊血清生化检验

常用促凝剂有凝血酶、蛇毒、硅石粉、硅碳素等

分离胶

高黏度凝胶在血清和血块间形成隔层，达到分离血细胞和血清目的

能快速分离出清晰的血清标本；

有利于标本的冷藏保存

分离胶质量影响分离效果和检验结果；

分离胶管成本高

2．物理方法抗凝　将血液注入有玻璃珠的器皿中，并及时转动，纤维蛋白缠绕凝固于玻璃珠上，从而防止血液凝固，此抗凝方法常用于血液培养基的羊血采集。

另外，也可用竹签搅拌除去纤维蛋白，以达到物理抗凝的目的。

此类标本主要用于测定结果受抗凝剂影响的血液标本的抗凝，如红斑狼疮细胞检查。

第二节　血液标本采集的质量保证

标本采集是分析前质量管理的主要内容，分析前程序的大部分工作是由患者、医生、护士、运送人员及检验人员在实验室以外的空间完成的。

这一系列过程的多个环节在临床实验室难以单独监控。

因此，临床反馈不满意检验结果，80%的最终可溯源到标本质量不合要求。

为了准确地反映检验结果，临床医护人员和检验人员，应了解标本采集前患者的状态和影响结果的因素，并将要求和注意事项告知患者，要求给予配合，使所采集的标本尽可能少受非疾病因素的影响。

一、采血服务

（一）环境要求

1．空间临床实验室（尤其是门、急诊实验室）的采血环境应该是人性化设置，空间宽敞，光线明亮，通风良好，采血台面高低和宽度适宜，座椅舒适、可转动或斜躺。

2．窗口有足够采血窗口和工作人员，保证在患者最多的时刻，使患者排队等候采血的时间不超过15min，排队人数不超过5人。

采血等候处，最好设置指示采血顺序、叫号设备系统等。

窗口之间最好相互隔开，保护患者隐私和避免窗口之间的相互干扰。

（二）生物安全

1．防止交叉感染采血过程尽可能采用一次性用品，包括压脉带、清洁纸垫和消毒用品。

采血废弃物品按照医疗垃圾统一处理。

2．履行环境消毒采血处用紫外线灯定时对周边环境和空气消毒，用消毒液擦拭台面消毒。

二、患者状态要求

在标本采集过程中，应注意患者的生理状态、饮食和药物对检验结果的影响。

1．患者生理状态和饮食的影响患者生理状态和饮食对检验结果的影响见表1-4。

表1-4患者的生理状态、饮食对检验结果的影响

影响因素

评价

饮食

不同食物对检验结果的影响不同。

普通进餐后，血三酰甘油将增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基转移酶及血钾增加15%。

高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；

高脂肪饮食可使三酰甘油大幅度增高；

高核酸食物（如内脏）可导致血尿酸明显增高

饥饿

长期饥饿可使血浆蛋白质、胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白、尿素等减低。

相反，血肌酐及尿酸则增高，由于饥饿时机体的能量消耗减少，故血中T3、T4水平将明显减低

运动和精神

精神紧张、情绪激动和运动可以影响神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、白细胞、中性粒细胞等增高。

运动也会导致许多其他检测指标发生改变

生物钟

人体存在多种生物周期，如促肾上腺皮质激素、皮质醇清晨6～7时最高，深夜0～2时最低

月经和妊娠

在月经周期的3个不同时期，与生殖有关的多种激素将产生不同的变化。

纤维蛋白原在月经前期开始增高，血浆蛋白质则在排卵时减低；

胆固醇在月经前期最高，排卵时最低

饮酒

长期饮酒者可导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ谷氨酰转移酶增高，慢性酒精中毒者，其血中胆红素、碱性磷酸酶、三酰甘油等增高

吸烟

长期吸烟者血中白细胞计数、血红蛋白浓度、碳氧血红蛋白、癌胚抗原等增高；

而免疫球蛋白G则减低，血管紧张素1转换酶活性减低

诊疗

已作或正进行诊疗时，可对检验结果产生影响，包括外科手术、输液或输血、穿刺或活检、透析、口服葡萄糖耐量试验、服用某些药物等

2．药物对检验结果的影响药物干扰检验结果主要有4条途径：

①影响反应系统待测成分物理性质。

②参与检验化学反应。

③影响机体组织器官生理功能和（或）细胞活动中的物质代谢。

④对器官的药理活性和毒性作用。

（1）药物对血液生化检验的干扰：

①乙酰水杨酸及其代谢产物因具有还原性，可干扰Trinder反应导致检验结果减低。

②右旋糖酐干扰双缩脲法测定总蛋白，使结果假性增高。

③汞化合物与氟化物可抑制尿素酶活性，均致尿素假性减低。

④维生素C、高浓度葡萄糖和一些抗生素可与碱性苦味酸反应生成红色，引起肌酐增高。

⑤大量含氟、溴或碘离子药物治疗时，可使血清氯偏高。

（2）成瘾性药物：

许多成瘾性药物可通过各种机制对人体代谢功能产生影响，从而使多项生化检测指标发生改变：

①吗啡：

可使血淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST、ALP活性增高，又使胆红素、胃泌素、促甲状腺素（TSH）、催乳素增高，而引起胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素及胰多肽水平减低。

②大麻：

可增高血中钠、钾、氯、尿素、胰岛素浓度，减低血肌酐、血糖及血尿酸。

③海洛因可使PCO2、甲状腺素、胆固醇、血钾增高，PO2及清蛋白则减低。

三、采血操作对检验结果的影响

1．采血时间　体内有些化学成分的血浓度具有周期性变化。

因此，采血应：

①尽可能在上午9时前空腹进行。

②尽可能在其他检查和治疗之前进行。

③根据药物浓度峰值期和稳定期特点进行，以检测药物浓度。

④在检验申请单上注明采血的具体时间。

2．采血部位　不同部位的血液样本中某些检测成分会有差异，甚至对检测结果产生严重影响，故应选择恰当的采血部位。

采血不畅容易可引起血小板破坏和凝血因子的消耗等。

3．采血体位　人的体位改变可引起血液许多指标发生变化。

从仰卧到直立时，由于有效滤过压增高，水及小分子物质从血管内转移到组织间隙，血浆容量可减少12%。

因血液浓缩缘故，血中细胞及大分子物质相对增高5%。

受这种体位影响的指标包括红细胞计数、白细胞计数、血细胞比容、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、总蛋白、清蛋白、免疫球蛋白、载脂蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白、胆固醇、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管紧张素等。

4．压脉带使用　静脉采血时，压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变。

如压迫40s，总蛋白可增加4%，AST增加16%；

压迫超过3min时，因静脉扩张、淤血，水分转入组织间隙，血液浓缩，可使清蛋白、血清铁、血清钙、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆固醇等增高5%～10%，血清钾增高更明显。

同时，由于氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸增高，pH值减低。

因此，在采血时应尽量缩短压脉带的压迫时间，一般应小于1min。

在见到血液进入采血容器后，立即解开压脉带。

采血时，勿嘱患者作反复握拳动作。

当需要重复采血时，建议采用另一只手臂。

5．输液　应尽可能避免在输液过程中采血，因为输液不仅使血液稀释，而且输液的成分会严重干扰检验结果。

最常见的干扰项目是葡萄糖和电解质。

一般情况下，输入碳水化合物、氨基酸、蛋白质或电解质的患者应在输液结束1h后采血，而输入脂肪乳剂的患者应在8h后采血。

如果必须在输液时采血检验，也要避免在输液同侧静脉采血。

6．溶血、凝血和脂血　血细胞内、外各种成分有梯度差，有的成分相差数十倍（表1-5）；

溶血标本造成的检验差错可造成严重的临床错误判断后果，如血清钾离子浓度，故在采集、运送、保管和分离血清时应尽量避免溶血。

发生溶血的主要原因有容器不洁、血液接触水分、大量泡沫、强力振荡、注射器带着针头强压注血和分离血清时操作不当等。

表1-5溶血引起血液成分浓度或活性变化

血液成分

红细胞内浓度（或活性）与血清浓度（或活性）的比率

1%红细胞溶血后血清中浓度（或活性）的变化率（%）*

乳酸脱氢酶（LD）

160∶1

＋272.5

天冬氨酸氨基转移酶（AST）

40∶1

＋220.0

钾

23∶1

＋24.4

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

6.7∶1

＋55.0

葡萄糖（Glu）

0.82∶1

－5.0

无机磷

0.78∶1

＋9.1

钠

0.11∶1

－1.0

钙

0.10∶1

＋2.9

*假设血细胞比容为0.50

四、血液标本运送、保存与处理

临床实验室工作人员对血液标本的处理应特别注意：

①把每一份标本都看作是无法重新获得、唯一的标本，必须小心地采集、保存、运送、检测和报告。

②要视所有的标本都有传染性，对“高危”标本，如乙型肝炎、艾滋病患者血液标本等，要注明标识。

③严禁直接用口吸取标本，严禁标本与皮肤接触或污染器皿的外部和实验台。

④检验完毕，标本必须消毒处理，标本容器要高压消毒、毁型、焚烧等。

（一）血液标本运送

血液标本的运送可采用人工运送、轨道传送或气压管道运送等。

无论何种运送方式，都应该注意以下几个问题：

1．唯一标识原则　采集后的血液都应具唯一标识，除编号之外，还包括患者姓名等最基本信息。

目前，解决唯一标识最好的方式是应用条形码系统。

2．生物安全原则　应使用可以反复消毒的专用容器运送。

特殊标本应有特殊标识字样（如剧毒、烈性传染等）的盒子密封运送。

必要时，还应使用可降温的运送容器。

气压管道运送必须使用真空采血管，确保试管管盖和橡皮塞牢固。

3．尽快运送原则　标本尽快检验，符合检验质量要求和临床诊治的需求。

若标本不能及时转运，或欲将标本送到上级检验中心进行分析时，应将标本装入试管内密封，再装入乙烯塑料袋，根据保存温度要求可置冰瓶或冷藏箱内运送。

运送过程中应避免剧烈震荡。

（二）标本拒收

在检验前，对确认不符合血液采集规定要求的标本，应拒绝接受。

标本拒收常见原因包括：

溶血、抗凝标本出现凝固、血液采集容器不当、采血量不足或错误、转运条件不当、申请和标本标签不一致、标本污染、容器破漏等。

标本拒收不但可造成检验费用增高和时间耗费，还可危害患者。

因此，对所有涉及标本采集的工作人员，都必须在标本采集、转运和处理各个环节进行全面的培训。

（三）血液检验前预处理

1．分离血清或血浆　标本采集后就应及时采用离心法分离血清或血浆。

加抗凝剂血液，应立即离心分离血浆；

无抗凝剂的血液分离血清时，则应置于37℃水浴箱内或室温一段时间，待血块部分收缩，出现少许血清时才能离心分离。

2．分离细胞　分离细胞原则上先是根据各类细胞的大小、沉降率、黏附和吞噬能力加以粗分，然后依据不同的检验目的，加以选择性分离。

（四）血液标本保存

血液标本保存