江西省二级妇幼保健机构评审标准Word格式.docx

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（三）安全管理（10分）……………………………………………………………………………………第页

（四）设备管理（20分）……………………………………………………………………………………第页

（五）财务管理（25分）……………………………………………………………………………………第页

附件

（一）评审标准有关附件

1、高、中级卫生技术人员配置低限标准………………………………………………………………………第页

2、职工满意度调查问卷表

3、门诊病人满意度调查问卷表

4、妇幼保健基本设备

（二）江西省二级妇幼保健机构评审标准的若干说明……………………………………………………第页

（三）江西省妇幼保健机构评审工作方案

（四）江西省医院等级评审管理办法

一类指标（共八项）

否决理由

否决事项

评判方法

检查结果

有违法和严重违规

行为发生

违反《母婴保健法》、《人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》、，出现无证行医、超范围行医、非法开展计生手术等现象。

查卫生行政主管部门的相关材料，看是否有否决事项。

有□无□

违反《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗、保健、护理、医技工作。

查人事科提供的人员分科花名册、医师资格证书、医师执业证书、母婴保健技术考核合格证书、护士执业证书原件以及调阅归档病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格。

违反《传染病防治法》，造成重大公共卫生事件。

查卫生行政主管部门和疾病预防控制中心的证明材料。

违反《药品管理法》，使用假药、劣药。

查卫生行政主管部门、药品监督管理部门的相关证明，看是否有违法和严重违规相关行为。

发生安全事故

发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。

调阅省、市医疗事故技术鉴定机关的鉴定材料和妇幼保健机构材料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故。

发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故。

查当地政府的安全生产管理部门和卫生行政部门的相关证明，看是否有否决事项。

发生经济损失在20万元以上重大事故。

发生安全事故妇幼保健机构法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分。

查司法机关和卫生行政主管部门的相关证明，看是否有否决事项。

二类指标（共十九项）

准入原因

准入指标

评判方法

是否达标

机构规模

人员配备

卫技人员总数不少于20人。

达到或超过为是，不足为否。

是□否□

具有与开展的技术或项目相适应的技术力量（附件1）。

≥80%为是，＜80%为否。

工作用房

工作用房：

大于1200m2。

服务功能

职能科室

设行政管理科或办公室（人事、财务、总务、后勤）、业务管理科或医务科（门诊、护理、院感、保健、医技等）。

全部有为是，缺1个为否；

一级科室

设妇产科、儿科，妇女保健科、儿童保健科等一级科室。

全部达到为是，缺少1个为否。

二级专科（业）

妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级专科；

儿童保健设儿童心理行为、儿童体格发育、儿童营养、新生儿听力筛查、托幼机构管理等5个二级专科。

临床教学

承担卫生院和社区卫生机构临床保健专业进修。

达到为是，缺少为否。

科研能力

承担1项以上厅市级科研课题，有1项市内先进水平科研成果。

信息功能

负责辖区内妇幼卫生“三网”监测和年报的信息管理。

全部达到为是，缺少1项功能为否。

提供医疗（门诊）、药品、财务、医疗保健、信息统计等方面的信息。

社会服务

对基层妇幼卫生工作进行指导。

开展了为是，未开展为否。

完成政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生等指令性任务。

完成了为是，缺少1项为否。

服务质量

医德医风

医德医风指标得分达到或超过32分。

达到或超过为是，未达到为否。

医疗质量

临床技术水平得分达到或超过40分。

≥40分为是，＜40分为否。

临床、医技两项得分总和达到或超过256分（乙等妇幼保健机构达到或超过240分）。

保健质量

保健技术水平得分达到或超过110分。

≥110分为是，＜110分为否。

保健得分总和达到或超过296分（乙等妇幼保健机构达到或超过278分）。

药品采购

参加以政府为主导、以省为单位的药品网上集中招标采购工作。

参加了为是，未参加为否。

社会形象

获得省、市级先进单位（综合）。

获得为是，未获得为否

三类指标（共1000分）

一、管理组（230分）

（一）基本配置（45分）

项目

评审标准

分值

评审要点

评审办法

评分细则

工作

用房

工作用房使用面积不少于1200m2。

10

工作用房包括：

1.临床用房：

门诊、辅助科室等；

2.保健用房：

保健门诊、健康教育、保健办公室等；

3.行政用房等。

查有关建筑资料、房产帐目，计算面积。

工作用房面积每少40m2扣1分，扣完10分为止。

人员

配备

基本

要求

各科室技术力量配备合理，满足工作需要。

卫技人员占总人数的85%以上（乙等保健所卫技人员占总人数的80%以上），卫技人员总数不少于20人。

5

人员配备数量、结构和学历符合规定。

查机构人事科人员分科、分类花名册以及财务科工资表（含延聘、返聘与劳动合同制人员等在岗人员总数）等资料。

看妇幼保健卫技人员数占人员比。

1.在岗卫技人员比例每少1%扣0.5分，扣完5分为止；

2.卫技人员总数每少1人扣1分。

临床保健

科室

具有与开展的技术或项目相适应的技术力量。

中、高级卫生技术人员配置必须达到低限标准（附件1）

查人事科按职称分类人员花名册、技术职称证书以及排班表，看中、高级卫生技术人员配置是否符合要求。

1个科达不到要求扣1分。

管理

人员配置符合要求，行政管理科（办公室）和业务管理科（医务科）专职人员各不少于2人。

1

人员配置数量符合规定。

查人事科人员分科花名册,核准行政管理科和业务管理科工作人员数，人员配置是否符合要求。

少1人扣0.5分；

特需

注重学科建设和人才培养，重点专业有学术技术带头人和中青年学术技术培养对象，人员结构合理，每个重点专业均有付高职称的技术人员。

3

有学科人才培养计划，重点学科人员学历、职称符合要求。

查重点科室名单、人事科人员分科花名册和重点专业的医师毕业证、学位证、职称证和相关材料：

1.看是否制定学科建设人才培养计划；

2.看医师学历是否符合要求；

3.看是否每个重点专业（妇保、儿保）均有副高职称的技术人员。

1.无培养计划扣1分，缺学术技术带头人和培养对象各扣0.5分，扣完2分为止；

2.1个科没有副高职称的技术人员扣0.5分，扣完1分为止。

功能设置

职能

机构设置合理，设行政管理科或办公室（人事、财务、总务、后勤）、业务管理科或医务科（门诊、护理、院感、保健、医技等）。

6

职能科室设置达到标准要求。

查妇幼保健机构提供的科室建制材料、干部任免文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置和职责的覆行是否符合要求。

1.少1个职能科室扣1分。

2.未覆行职责少1项扣0.5分。

一级

符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供妇幼保健服务，按标准设置科室。

设有妇产科、儿科、妇女保健科、儿童保健科等一级科室。

查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实,看所列一级科室设置情况。

少1个一级科室扣1分。

二级

专科

妇女保健设婚前或孕前保健、孕产期保健、围绝经期保健、妇女病查治等4个二级专科（业）；

儿童保健设儿童心理行为、儿童体格发育、儿童营养、新生儿听力筛查、托幼机构管理等5个二级专科（业）。

临床保健科室设置符合要求。

查阅保健机构提供的科室建制材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任免文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实,看所列二级专科设置情况。

缺一个二级科室扣1分。

医技

配备有与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、放射、超声、消毒供应室、心电图室、医学检验科等医技科室。

4

科室设置达到标准要求。

查妇幼保健机构提供的科室建制材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设置情况。

缺1个科室扣0.5分。

委员会

成立学术委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等3个管理组织，组成人员结构合理。

2

1.组织健全，人员配备合理；

2．每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录、改进意见。

查妇幼保健机构文件、工作记录：

1.看是否按要求成立管理组织；

2.看组成人员结构是否合理；

3.看活动开展情况。

1.缺1个组织扣0.5分；

2.1个组织人员结构不合理扣0.2分；

3.1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.5分。

（二）制度建设（30分）

行政管理

民主

决策

发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。

规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。

1.查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划；

2.看规划和计划是否包括规定内容；

3.查会议记录等印证材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。

1.缺规划或计划扣1分；

2.规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容扣0.5分；

3.规划和计划未经职代会讨论通过扣0.5分。

会议

制度

会议制度健全，每周召开一次所长办公会、例会；

不定期的行政办公会（职能科室会议）；

每年召开职代会或职工大会。

严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。

1.查资料，看是否制定会议制度；

2.查各种会议记录，看会议制度是否得到落实。

1.缺1项会议制度扣0.5分；

2.例会次数少于应开会次数的80%扣0.2分,少于50%扣0.5分；

3．未每年召开职代会扣1分。

总值班制度

建立总值班制度，值班人员能正确、规范处理问题。

1.总值班由所领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜；

2.及时传达上级指示处理紧急事宜。

1.查资料，看是否建立总值班制度，看总值班记录是否完善；

2.现场模拟检查，看总值班处理问题能力。

1.缺总值班制度扣1分，缺1次记录扣0.2分；

2.处理问题欠规范扣0.5分。

行政

查房

所长行政查房每月不少于1次,内容包括医疗和保健工作：

医疗质量、护理质量、医疗安全、基层督导、培训、优质服务、安全保卫、后勤保障等。

严格执行所长行政查房制度。

1.查资料，看是否建立所长行政查房制度；

2.查行政查房记录，看查房制度落实情况。

1.无所长行政查房制度扣0.5分；

2.无查房记录扣0.5分,所长行政查房全年少于8次扣0.5分,缺1个方面内容扣0.5分。

报告

建立所内事件请示报告制度和突发事件处理预案。

制度和预案符合保健所实际，能有效应对突发事件。

1.查资料，看是否建立所内事件请示报告制度和突发事件处理预案；

2．看制度、预案内容是否符合实际；

3.查相关记录，看妇幼保健机构或科室是否有不及时报告事件发生。

1.缺制度、预案扣0.5分；

2.制度、预案不切合实际扣0.5分；

3.制度、预案不落实各扣0.5。

人力

资源管理

岗位

聘用

有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制。

编制人力资源配置方案，落实岗位聘用制度。

1.查人事科资料，看是否制定人力资源配置方案；

2.查资料和10名技术人员职称证书，看是否实行评聘分开、按岗聘用。

1.未制定方案扣1分；

2.未实行评聘分开、按岗聘用各扣0.5分。

职责

有完整的岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责。

制定各类人员岗位职责，编印成册，单行本分发给有关人员。

1.查岗位职责文件，看岗位职责是否覆盖全院每个岗位；

2.职能科室、临床、医技、妇保、儿保、财务、后勤各抽查1人提问，看岗位职责掌握情况。

1.缺1个岗位职责扣0.2分，未编印成册扣0.4分，扣完1分为止；

2.1人回答不准确扣0.4分。

医师

考核

落实《医师定期考核管理办法》。

每两年进行一次全面考核并有记录。

1.查资料，看是否制定考核办法；

2.随机抽查妇产科、儿科、妇保科、儿保科、医技科各1名医师考核档案，看是否落实考核制度。

1.未制定考核办法扣1分；

2.1名医师未考核扣0.2分。

奖惩制度

建立人力资源管理的激励和奖惩制度。

完善奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

查阅文件资料和财务帐本，看建立和制定分配机制执行情况。

1．未建立制度或制度不符合规定要求扣1分；

2．制度执行不到位扣1分。

医疗保健制度

医疗文书保健资料

质量

建立并落实医疗文书书写、妇幼保健表卡等资料质量控制制度。

1.查医疗文书、妇幼保健资料质量控制制度。

2．妇幼保健机构每季度对门诊和保健各科室医疗文书书写和保健表卡资料填写质量进行评价和反馈；

3.各科室每月对本科的医疗文书书写、保健资料质量进行检查评价。

查妇幼保健机构文件和院科二级医疗文书书写、妇幼保健资料质量控制检查、评价、反馈材料。

1.未建立制度或制度不健全扣1分；

2.缺1次所级检查、反馈扣0.5分；

3.1个科室缺1次检查、评价扣0.5分。

技术准入制度

医疗保健技术管理符合有关规定，建立并认真落实准入、应用、监督、评价制度。

1．制定新技术、新项目准入管理制度；

2.新技术、新项目履行评价、准入、登记等手续；

3.新开展的医疗保健技术、项目建立技术档案；

4.开展PCR、婚前医学检查、产前诊断、终止妊娠手术、艾滋病筛查实验室等强制管理技术项目有卫生行政部门批准文件。

查保健所文件和开展新技术、新项目准入相关材料及档案和强制管理技术项目的批准文件，看技术准入制度落实情况。

1.缺新技术新项目准入管理制度扣1分；

2.1项开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣0.2分；

3.1项开展的新技术、新项目没有建立档案扣0.2分；

4.已开展的强制管理技术1项未经批准扣1分。

传染病

遵守传染病防治有关法律、法规，履行传染病防治法定职责，做好各项公共卫生和传染病报告工作。

1.有专人负责传染病管理工作；

2.建立传染病报告管理及首诊报告、传染病漏报自查、网络直报等制度并认真落实。

1.检查传染病管理资料等,看是否有专人负责传染病管理工作；

2.查资料，看传染病报告、首诊报告、传染病漏报自查、网络直报等制度建立和落实情况；

3.抽医师、护士、检验各1人提问传染病防治知识。

1.无专人负责传染病管理扣1分；

2.缺1项制度扣0.4分，1处未落实扣0.5分；

3.1人回答不正确扣0.5分。

（三）医疗安全（30分）

责任管理

所长作为第一责任人，能切实履行医疗保健质量管理与持续改进的决策职能。

1．所长参加每季度的质量评价会，对重大医疗保健质量问题进行调研分析，提出防范措施；

2．所长对每起医疗事故采取干预措施。

1.查质量管理文件和相关制度以及会议记录，看所长是否参与每季度医疗保健质量评价会，并就存在的突出的、重大的、普遍性问题进行干预；

2.抽查1起经鉴定为医疗事故的事件，看所长在办公会或医疗质量管理委员会上提出的干预措施。

1.在每季度的医疗保健质量评价会上，所长没有总结指出本季度突出的、普遍性问题，或不能作出干预措施，1次扣1分；

2.1起医疗事故所长未采取干预措施扣2分。

建立所、科二级质量管理体系，健全二级管理组织，科室主任全面负责本科室医疗或保健质量管理工作。

实行科主任负责制，每月召开一次会议，有评价、有记录。

1.查科室年度工作计划及总结，看科主任是否全面负责本科室医疗或保健质量管理；

2．随机抽查1个临床科室、保健科室、医技科室的质控记录本，看是否每月对科室医疗、保健质量和安全进行检查和评价。

1.1个科室工作计划或总结中无质量控制计划或总结扣1分；

2.1个科室缺1个月科室医疗、保健质量检查或医疗、保健安全评价活动扣0.5分。

持续改进

制定医疗保健质量管理与持续改进方案并组织实施；

对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析；

加强重点部门、关键环节和岗位的管理。

每季度对全所医疗保健质量进行检查并提出改进措施。

1.查医疗保健质量管理和持续改进方案以及方案执行情况的印证材料；

2.查相关资料，看是否对所发生的医疗纠纷进行分析，并提出改进措施。

1.缺方案扣2分，未按方案组织实施扣2分；

2.1起未分析、无改进措施各扣0.5分。

安全教育

加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与持续改进意识和参与能力。

1．每年组织全所性医疗安全教育培训不少于2次；

2．卫技人员培训率达到90%。

1.检查培训记录、讲义以及其他印证材料，看是否开展全所性医疗安全教育培训；

2.临床、保健、医技、职能后勤部门各抽查2人，看培训内容和效果。

1.培训次数每少1次扣2分；

2.2人以上未培训扣2分。

责任保险

实行科学管理，多渠道、多手段规避医疗风险，参加医疗责任保险。

妇幼保健机构及其医务人员参加了医疗责任保险。

查妇幼保健机构与保险机构签订的医疗责任保险合同书，看是否参加医疗责任保险。

未参加医疗责任保险扣2分。

安全评价

积极贯彻安全第一的原则，评审期内未发生规定等级医疗事故和规定数额的医疗赔偿或补偿。

未发生规定的医疗等级事故和医疗赔偿（补偿）

查省、市医学会医疗事故鉴定证明及妇幼保健机构提供的医疗事故技术鉴定书和医疗赔（补）偿记录，看是否发生负不同责任的医疗事故。

发生了等级医疗事故或赔偿金额在10万元以上的医疗纠纷扣6分。

（四）信息管理（10分）

图书资料

所藏图书期刊基本满足门诊医疗、妇幼保健业务和科研需要，国内期刊能涵盖妇幼保健机构所有学科。

期刊种类覆盖所有临床、保健科室。

检查期刊种类登记表，看能否涵盖妇幼保健机构所有临床保健学科。

缺1个科期刊扣0.5分。

计

算

机

信

息

系

统

功能

信息系统符合《妇幼保健