康复科病历书写规范Word文档格式.docx

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（二）主诉（疾病和残疾的主诉）

（三）现在史

１．疾病和残疾的现在史

２．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”）

MＢI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）（Ｐ337）

评　　　分　　　　　　级

独立较少依赖　　中等依赖　　完全依赖

进餐　　　10　　５　　　　２.5　0...文档交流仅供参考...

入厕　　　　　１０　5　　　2．5　　　　　0...文档交流仅供参考...

梳饰　　　　　　　　5　　　　　　　2。

5　　　１．２５　　　　　0...文档交流仅供参考...

洗澡　　　５　　　2。

5　　　　　1。

25　　0...文档交流仅供参考...

更衣　　　　　1０　　　　5　　　　2.5　　　0...文档交流仅供参考...

体位转移　　　　　　10　　　　７。

5　　　　3。

75　　　　0　...文档交流仅供参考...

行走

＊步行　　　　　　　15　　　　7．5　3。

75　　　0...文档交流仅供参考...

*用轮椅　　　　　　　5　　　2。

5　1.25　　　　　0...文档交流仅供参考...

上下楼梯　　　1０　　　　　　　　５　　　０...文档交流仅供参考...

　　　　　　无失禁　　失禁1～２次/d　失禁≥3次/d

小便失禁＊＊　　　１0　　　　　5　　　　　0...文档交流仅供参考...

大便失禁*＊＊　10　　　　5　　　　　　　0...文档交流仅供参考...

*:

只选一项，＊＊：

如用插管，能独自完成也记1０分;

*＊＊：

如有潴留只给5分，在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”.

３.社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”）

记录表

　　正常　　有困难　　　　不能

接受教育

劳动就业

恋爱婚姻

抚养子女

赡养老人

文化娱乐

社会活动

履行公民义务

（四）既往史（疾病与残疾史）

（五）个人及婚姻家庭史

1.兴趣：

　　　　　　　　爱好：

　　　　　擅长：

性格:

２.配偶:

姓名：

　　　性别（男、女）年龄：

职业：

　　单位：

　　　　　。

　　　　　...文档交流仅供参考...

　邮编:

　　　　电话：

　　　　是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质　　　　）　

3.主要赡养人：

　　　　　　与患者关系:

姓名：

　　　性别（男、女）年龄:

　　　职业:

单位：

　　　　　　　　　　　　　　　　。

家庭经济状况:

　　主要承担着姓名：

　　　　　与患者关系:

　　　　　。

　职业：

　单位：

　　　　　　　　　　　电话:

５.家庭成员：

老人人数：

　　经济自立者　　人　经济不自立者　　人

　　子女人数:

　　　　经济自立者　　人　　经济不自立者　人

其他：

（六）职业史

患者伤病前职业名称：

　　　　　　　　　　　.

性质（体力、脑力）;

　工作时间（全天、半天、不定）；

报酬占家庭总收入的　　％

（七）体格检查及康复评定　　　　　　　

1.一般状态：

　　T:

　　　Ｐ:

　　　　R：

　BP：

（1）头颈：

　　（如正常填“正常”，异常则说明）...文档交流仅供参考...

（2）眼:

　　　　　　　　　视力：

（正常、减退、丧失）

（3）耳：

　　　　　　　　　　听力:

（4）齿：

　　　　　　　。

（5）心脏：

心率：

　次／ｍiｎ；

　节律:

（齐、不齐）；

　　杂音:

　震颤:

　　　　;

　心界:

（正常、扩大、其他）

　心功能容量：

美国医学会永久病损评定指南（ＧEＰI，见附表一）标准

（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）

　心脏功能容量（FC）：

　　MEＴ：

（６）肺:

　望:

触：

叩：

听：

肺功能损伤程度分级：

美国医学会病损评定指南（GEPI：

见附表二）

（7）腹：

　　肝：

　　脾:

　其他:

（8）排泄系统:

　排便控制：

（正常、失禁、潴留）；

排便频率:

　　次／d

　排尿控制：

膀胱容积:

（大、小、正常）；

　　　　排尿频率：

　　次/d

　肛门、尿道口：

（9）生殖器官：

（1０）皮肤:

2.上肢

（1）上臂周径：

Ｌ：

　　　ｃｍ　R：

cｍ　　　　　

前臂周径:

L：

　　cｍ　　Ｒ：

　　　cm

　　　　（上肢、上臂、前臂）长度L:

cm　R：

ｃm...文档交流仅供参考...

（2）功能障碍和（或）畸形:

　肩：

　肘：

　腕:

　指：

（3）瘫痪:

部位：

性质:

　　　　偏瘫：

Brunｎsｔroｍ级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）（见附表三）

　　　MAS　　分;

　　Fual－Meｙer评分　　分；

　上肢瘫：

痉挛Ａshｗｏｒth分级：

　　（见附表四）

（4）手指功能:

美国医学会永久病损评定指南（GＥPＩ）标准

　拇指功能损伤　　　％;

相当于手损伤的　　％；

相当于上肢损伤的　　%；

　　指功能损伤　％;

相当于手损伤的　　%;

相当于上肢损伤的％；

　指功能损伤　％;

相当于手损伤的％;

（5）Ｃarrol上肢功能试验：

评分　　分

　印象,功能：

（微弱、很差、差、不完全、完全、极佳）

（6）手感觉缺失与功能丧失的关系：

　　美国医学会永久病损评定指南方法　功能丧失%　

（7）手运动功能恢复级（BＭRC法）　　　　　。

（8）手感觉恢复程度（BMRC法）　　　　　　　　。

（９）截肢：

肩离断、上臂、前臂、其他　　　　　　　　。

（10））矫形器、假肢的种类和合适性初评　　　　　　　。

（11）上肢缺损与功能丧失的关系：

美国医学会永久病损评定指南（GＥPI）标准:

缺损水平　　　　；

功能丧失相当于整个手指功能的　　　%;

整个手功能的　　　　%;

整个上肢功能的　％；

整个人体功能的％....文档交流仅供参考...

（１2））截肢及安装假肢后的功能级：

工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ

３。

下肢

（1）股周径L　　　　　cm　　Ｒ　　　cm

小腿周径L　　　cmＲ　　cm

（下肢、股、胫）长度L　　cmR　　　ｃｍ。

（２）功能障碍和（或）畸形：

髋　　　　

膝　　　　　　　

踝　　　　　

（3）瘫痪：

　部位:

　　　　　　　　　　　　;

性质：

　　　　　　　　　　　　　　　　；

偏瘫:

Bｒunnstrｏｍ级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）

　　　MＡS　　　　　　　分；

　　Fual-Ｍeyｅr评分　分；

截瘫:

Aｓｈｗorｔh分级:

　　　　　；

（4）步行功能:

Holdｅn步行功能级（FAＣ）:

（０、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）

（5）步态:

形态特点:

　　　　　　　步态；

　　步长:

　;

步频:

　　　　；

步态周期:

　　　;

　站立相占％　　　　；

迈步相占%　　　　；

　　　运动学参数:

关节角度曲线:

　关节；

结果:

（正常、异常）

　　　角度-角度图：

　　　关节；

动力学参数：

地反应力曲线：

特点　　　　　　　　　　；

步行能量分析（ＰCI）:

　　　　　　　　　　　　　；

动态肌电图：

　　　　　　　　　　；

（6）截肢水平　　　　　　　　　　　　　　　　　　　;

（７）功能丧失：

美国医学会永久病损评定指南（GEPＩ）标准（P27０）

趾的%　；

足的％　　；

下肢的%　；

整个人的%；

（8）假肢种类：

　　　　　　　　　;

（9）假肢合适性评定：

　　　　　　　　　　　　；

（１0）截肢及安装假肢后的功能级：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ｖ

（11）矫形器种类:

　　　　　　　　　　　;

（12））矫形器合适性评定：

　　　　　　　；

关节、肌肉

　关节:

:

GEＰI标准

腕:

IF%十IE%=　　;

ＩUD%＋　ＩRD%=　　　　;

IA%=　　；

I总％=　　　　；

肘：

IF%十IE％=　　　;

IＳ％+IＰ%=　　　　　；

IA%=　　；

I总％=　;

　　肩：

IF％十IＥ%=　　；

　IABD％+　IADＤ％=　　;

ＩIR％+IER%=　　　　；

IA%=　　;

I总％=　　　　;

　踝：

IＦ%　　　　　；

ＩINV%+　IＥV　　；

ＩA％=　　　;

I总％=　　　　；

膝:

IF%　　　　;

IＡ％=　　　　；

髋:

IF％十IＥ%=　　　;

IＡBD%＋ＩAＤD%=　　；

IIＲ％＋IER%　=　；

Ｉ总%=　　;

腰:

运动　　　　相当于整个人损伤百分数

　　屈　　　　　；

　　伸　　　　;

　左侧屈　；

右侧屈　　　　ﻩ；

强直　　　　；

（8）肌力（MMＴ）和关节活动度

MMT

ROM

注

L

R

颈

屈曲

伸展

肩

外展

上举

前屈

后伸

肘

前臂

旋前

旋后

腕

躯干

髋

内收

外旋

内旋

直腿抬高

膝

踝

背伸

曲

外翻

内翻

等速运动仪测定：

测定的肌肉　　　　　；

１）力矩：

伸肌　　　　　　　　　Nm;

屈肌　　　Nm;

2）ROM：

　　　;

　　3）最佳用力角度　　;

4）伸屈肌力矩比　　　　　；

5）峰力矩/体重比　　　；

6）爆发力（TＡE）　　　Ｗ;

7）肌肉做功量：

　　　W;

8）耐力比　　％;

９）重力效应力矩（GET）　　Nｍ;

5.脊椎及脊髓

（1）脊柱

1）外形：

正常、前/后凸、左／右凸、其他　;

２）Cobb角　　；

脊椎侧弯分型　　　　　；

3）骨折：

部位　　　　　;

性质　　　　　；

　　内固定物:

　　　　　　　　　　　　　；

　　　外固定物：

　　　　　　　　　　　　　　；

4）稳定性：

稳定、不稳定（在下面的虚线栏内稳定填“√”，不稳定填“×

"

）

　　　　　上颈椎　　　　　；

　　　　　颈椎　　　　　　　；

　　　胸腰椎　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

（2）脊髓

1）损伤水平　　（四肢瘫/截瘫）

　2）骶反射:

球海绵体反射:

（+　—）

肛粘膜皮肤反射：

（+—）

肛指诊反射：

（+-）

耻骨上轻叩反射:

3）损伤性质：

　　　　　（完全性/不完全性）

4）不完全性损伤的Franklｅ分级：

（Ａ，Ｂ,C，D,Ｅ）

5）不完全性损伤的类型:

（前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown—Sｅguａｒｄ型）

6）运动指数评分：

美国脊髓损伤学会（AＳIA）的MＩS评分（P1434）

左：

　　　　　　分；

右：

　　　分;

合共：

　　　分

7）感觉指数评分:

AＳＩA的SIS评分

　左:

　　分；

右:

　　　分；

　　分

8）疗效评定

四肢瘫：

优、中、差

截瘫：

6.躯干

　Sheikh躯干控制测定:

　分;

7.疼痛与痉挛

（１）疼痛：

简式MPQ（P1１67）：

痛分级指数（PRＩ）：

总分感觉分　;

　　情绪分　　；

目测类比定级（VAＳ）；

相当于最大痛值的　　%;

　　现有痛强度（PＰI）：

0、1、2、3、４、5

（2）痉挛:

修订的Asｃｈｗorth分级

Ａscｈｗoｒｔh

部位

Aschwｏｒｔh

8．日常生活活动（ADＬ）能力

（1）一般残疾:

一般残疾：

l）PＡDL：

Ｂａrtｈel指数,评分　，印象:

ADL能力：

（差、中、良、正常）

２）IADL：

ＦAQ（P３49），评分　，印象：

（正常、不正常）

（２）四肢瘫:

四肢瘫功能指数（　QIF）,评分　　　　　，印象：

（３））老年患者：

理论达到目标（TAG），评分　　　;

　　印象：

达到正常同年龄人值的　　　%

9.神经精神状态

（1）神智：

①昏迷时间；

②GＣS分：

（≤8、9-12、１3-１5）

　　　　③PTA（min、hｒ、d、w）

　　　印象:

（轻度损伤、中度损伤、重度损伤）

（２）RＬＡ认知功能水平分级：

（工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）

（3）简易精神状态检查（MMSE）：

评分　；

印象：

（正常、精神损伤、痴呆）

（4）认知功能筛查（CCＳE）：

评分　　；

印象:

（正常、广泛智力损伤）

（5）WAＩS:

VIQ　；

PIQ　；

TIQ　　。

（６）智力重要因素单项检查：

注意力：

（正常、异常）；

记忆力IQ;

观察力IQ　　；

想象力IQ　；

思维能力ＩＱ　　;

（７）HＲＢ神经心理学检查：

脑损伤指数（ＤＱ）　　；

（正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤）

（８））抑郁与焦虑联合评定（ＨAD）：

抑郁分　　；

焦虑分　　　　;

抑郁：

（无、可疑、肯定）;

焦虑:

（无、可疑、肯定）

（9）性格评定：

1）EPQ（N、E、P、L）（内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定）；

2）A、B型性格：

临床结构评分　　　　；

印象（A型、Ｂ型）

（10）残疾心理反应所处阶段（Kreugeｒ）:

（震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应）

（11）一般反射

Babiｎskｉ

Opｐenhｅｉm

Gor