康复科病历书写规范Word文档格式.docx
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(二)主诉(疾病和残疾的主诉)
(三)现在史
1.疾病和残疾的现在史
2.基本生活自理活动史(在记录表上相应处打“√”)
MBI评定(满分为100,在相应分项上打“√”)(P337)
评 分 级
独立较少依赖 中等依赖 完全依赖
进餐 10 5 2.5 0...文档交流仅供参考...
入厕 10 5 2.5 0...文档交流仅供参考...
梳饰 5 2。
5 1.25 0...文档交流仅供参考...
洗澡 5 2。
5 1。
25 0...文档交流仅供参考...
更衣 10 5 2.5 0...文档交流仅供参考...
体位转移 10 7。
5 3。
75 0 ...文档交流仅供参考...
行走
*步行 15 7.5 3。
75 0...文档交流仅供参考...
*用轮椅 5 2。
5 1.25 0...文档交流仅供参考...
上下楼梯 10 5 0...文档交流仅供参考...
无失禁 失禁1~2次/d 失禁≥3次/d
小便失禁** 10 5 0...文档交流仅供参考...
大便失禁*** 10 5 0...文档交流仅供参考...
*:
只选一项,**:
如用插管,能独自完成也记10分;
***:
如有潴留只给5分,在5分上打“√”,在其右用括号注明“潴留”.
3.社会生活能力史(在记录表相应项内打“√”)
记录表
正常 有困难 不能
接受教育
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
(四)既往史(疾病与残疾史)
(五)个人及婚姻家庭史
1.兴趣:
爱好:
擅长:
性格:
2.配偶:
姓名:
性别(男、女)年龄:
职业:
单位:
。
...文档交流仅供参考...
邮编:
电话:
是否近亲婚配(是、否),遗传病(无、有、性质 )
3.主要赡养人:
与患者关系:
姓名:
性别(男、女)年龄:
职业:
单位:
。
家庭经济状况:
主要承担着姓名:
与患者关系:
。
职业:
单位:
电话:
5.家庭成员:
老人人数:
经济自立者 人 经济不自立者 人
子女人数:
经济自立者 人 经济不自立者 人
其他:
(六)职业史
患者伤病前职业名称:
.
性质(体力、脑力);
工作时间(全天、半天、不定);
报酬占家庭总收入的 %
(七)体格检查及康复评定
1.一般状态:
T:
P:
R:
BP:
(1)头颈:
(如正常填“正常”,异常则说明)...文档交流仅供参考...
(2)眼:
视力:
(正常、减退、丧失)
(3)耳:
听力:
(4)齿:
。
(5)心脏:
心率:
次/min;
节律:
(齐、不齐);
杂音:
震颤:
;
心界:
(正常、扩大、其他)
心功能容量:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI,见附表一)标准
(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)
心脏功能容量(FC):
MET:
(6)肺:
望:
触:
叩:
听:
肺功能损伤程度分级:
美国医学会病损评定指南(GEPI:
见附表二)
(7)腹:
肝:
脾:
其他:
(8)排泄系统:
排便控制:
(正常、失禁、潴留);
排便频率:
次/d
排尿控制:
膀胱容积:
(大、小、正常);
排尿频率:
次/d
肛门、尿道口:
(9)生殖器官:
(10)皮肤:
2.上肢
(1)上臂周径:
L:
cm R:
cm
前臂周径:
L:
cm R:
cm
(上肢、上臂、前臂)长度L:
cm R:
cm...文档交流仅供参考...
(2)功能障碍和(或)畸形:
肩:
肘:
腕:
指:
(3)瘫痪:
部位:
性质:
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)(见附表三)
MAS 分;
Fual-Meyer评分 分;
上肢瘫:
痉挛Ashworth分级:
(见附表四)
(4)手指功能:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准
拇指功能损伤 %;
相当于手损伤的 %;
相当于上肢损伤的 %;
指功能损伤 %;
相当于手损伤的 %;
相当于上肢损伤的%;
指功能损伤 %;
相当于手损伤的%;
(5)Carrol上肢功能试验:
评分 分
印象,功能:
(微弱、很差、差、不完全、完全、极佳)
(6)手感觉缺失与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南方法 功能丧失%
(7)手运动功能恢复级(BMRC法) 。
(8)手感觉恢复程度(BMRC法) 。
(9)截肢:
肩离断、上臂、前臂、其他 。
(10))矫形器、假肢的种类和合适性初评 。
(11)上肢缺损与功能丧失的关系:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准:
缺损水平 ;
功能丧失相当于整个手指功能的 %;
整个手功能的 %;
整个上肢功能的 %;
整个人体功能的%....文档交流仅供参考...
(12))截肢及安装假肢后的功能级:
工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
3。
下肢
(1)股周径L cm R cm
小腿周径L cmR cm
(下肢、股、胫)长度L cmR cm。
(2)功能障碍和(或)畸形:
髋
膝
踝
(3)瘫痪:
部位:
;
性质:
;
偏瘫:
Brunnstrom级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)
MAS 分;
Fual-Meyer评分 分;
截瘫:
Ashworth分级:
;
(4)步行功能:
Holden步行功能级(FAC):
(0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)
(5)步态:
形态特点:
步态;
步长:
;
步频:
;
步态周期:
;
站立相占% ;
迈步相占% ;
运动学参数:
关节角度曲线:
关节;
结果:
(正常、异常)
角度-角度图:
关节;
动力学参数:
地反应力曲线:
特点 ;
步行能量分析(PCI):
;
动态肌电图:
;
(6)截肢水平 ;
(7)功能丧失:
美国医学会永久病损评定指南(GEPI)标准(P270)
趾的% ;
足的% ;
下肢的% ;
整个人的%;
(8)假肢种类:
;
(9)假肢合适性评定:
;
(10)截肢及安装假肢后的功能级:
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V
(11)矫形器种类:
;
(12))矫形器合适性评定:
;
关节、肌肉
关节:
:
GEPI标准
腕:
IF%十IE%= ;
IUD%+ IRD%= ;
IA%= ;
I总%= ;
肘:
IF%十IE%= ;
IS%+IP%= ;
IA%= ;
I总%= ;
肩:
IF%十IE%= ;
IABD%+ IADD%= ;
IIR%+IER%= ;
IA%= ;
I总%= ;
踝:
IF% ;
IINV%+ IEV ;
IA%= ;
I总%= ;
膝:
IF% ;
IA%= ;
髋:
IF%十IE%= ;
IABD%+IADD%= ;
IIR%+IER% = ;
I总%= ;
腰:
运动 相当于整个人损伤百分数
屈 ;
伸 ;
左侧屈 ;
右侧屈 ﻩ;
强直 ;
(8)肌力(MMT)和关节活动度
MMT
ROM
注
L
R
颈
屈曲
伸展
肩
外展
上举
前屈
后伸
肘
前臂
旋前
旋后
腕
躯干
髋
内收
外旋
内旋
直腿抬高
膝
踝
背伸
曲
外翻
内翻
等速运动仪测定:
测定的肌肉 ;
1)力矩:
伸肌 Nm;
屈肌 Nm;
2)ROM:
;
3)最佳用力角度 ;
4)伸屈肌力矩比 ;
5)峰力矩/体重比 ;
6)爆发力(TAE) W;
7)肌肉做功量:
W;
8)耐力比 %;
9)重力效应力矩(GET) Nm;
5.脊椎及脊髓
(1)脊柱
1)外形:
正常、前/后凸、左/右凸、其他 ;
2)Cobb角 ;
脊椎侧弯分型 ;
3)骨折:
部位 ;
性质 ;
内固定物:
;
外固定物:
;
4)稳定性:
稳定、不稳定(在下面的虚线栏内稳定填“√”,不稳定填“×
"
)
上颈椎 ;
颈椎 ;
胸腰椎 ;
(2)脊髓
1)损伤水平 (四肢瘫/截瘫)
2)骶反射:
球海绵体反射:
(+ —)
肛粘膜皮肤反射:
(+—)
肛指诊反射:
(+-)
耻骨上轻叩反射:
3)损伤性质:
(完全性/不完全性)
4)不完全性损伤的Frankle分级:
(A,B,C,D,E)
5)不完全性损伤的类型:
(前索综合征、中央索综合征、后索综合征、Brown—Seguard型)
6)运动指数评分:
美国脊髓损伤学会(ASIA)的MIS评分(P1434)
左:
分;
右:
分;
合共:
分
7)感觉指数评分:
ASIA的SIS评分
左:
分;
右:
分;
分
8)疗效评定
四肢瘫:
优、中、差
截瘫:
6.躯干
Sheikh躯干控制测定:
分;
7.疼痛与痉挛
(1)疼痛:
简式MPQ(P1167):
痛分级指数(PRI):
总分感觉分 ;
情绪分 ;
目测类比定级(VAS);
相当于最大痛值的 %;
现有痛强度(PPI):
0、1、2、3、4、5
(2)痉挛:
修订的Aschworth分级
Aschworth
部位
Aschworth
8.日常生活活动(ADL)能力
(1)一般残疾:
一般残疾:
l)PADL:
Barthel指数,评分 ,印象:
ADL能力:
(差、中、良、正常)
2)IADL:
FAQ(P349),评分 ,印象:
(正常、不正常)
(2)四肢瘫:
四肢瘫功能指数( QIF),评分 ,印象:
(3))老年患者:
理论达到目标(TAG),评分 ;
印象:
达到正常同年龄人值的 %
9.神经精神状态
(1)神智:
①昏迷时间;
②GCS分:
(≤8、9-12、13-15)
③PTA(min、hr、d、w)
印象:
(轻度损伤、中度损伤、重度损伤)
(2)RLA认知功能水平分级:
(工、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)
(3)简易精神状态检查(MMSE):
评分 ;
印象:
(正常、精神损伤、痴呆)
(4)认知功能筛查(CCSE):
评分 ;
印象:
(正常、广泛智力损伤)
(5)WAIS:
VIQ ;
PIQ ;
TIQ 。
(6)智力重要因素单项检查:
注意力:
(正常、异常);
记忆力IQ;
观察力IQ ;
想象力IQ ;
思维能力IQ ;
(7)HRB神经心理学检查:
脑损伤指数(DQ) ;
(正常、轻损伤、中度损伤、重度损伤)
(8))抑郁与焦虑联合评定(HAD):
抑郁分 ;
焦虑分 ;
抑郁:
(无、可疑、肯定);
焦虑:
(无、可疑、肯定)
(9)性格评定:
1)EPQ(N、E、P、L)(内向不稳定、外向不稳定、内向稳定、外向稳定);
2)A、B型性格:
临床结构评分 ;
印象(A型、B型)
(10)残疾心理反应所处阶段(Kreuger):
(震惊、否认、抑郁、反抗独立、适应)
(11)一般反射
Babinski
Oppenheim
Gor