神经内科医师经验教训大总结Word格式.docx

神经内科医师经验教训大总结Word格式.docx

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提示我们对于老年病号鉴别脑血管病的最好方法就是头颅CT。

6、曾遇到一老年女性外地走亲戚患者，突发四肢抽搐，口吐白沫急诊入院，反复问病史，陪伴否认有其他病史，查体时发现身上潮湿，追问病史有无糖尿病，再次否认，但我仍考虑低血糖的可能性很大，一查血糖，果然很低，补糖治疗后很快缓解。

得出经验是1、抽搐病人，注意患者身体有无潮湿，警惕低血糖可能，2、不要过分轻信陪伴者提供的病史，尤其是不太熟悉患者的陪伴者。

7、上次给一个脑室出血的病人作腰穿（中年男性，出血原因不明），边吹牛，边放脑脊液，突然监护室的阿姨说，病人咋不说话啦，结果一看瞳孔，双侧都散大了，马上放平病人，立即予以甘露醇250ml、速尿40mg静脉注射后，病人逐渐清醒，完全恢复如常。

这件事把我吓惨了，幸好是在监护室，家属还不知道。

最后这个病人在几天后还是在监护室外死了，脑室出血原因还是不清。

8、个人觉得这个可能不算疑难病吧？

遇到一个80岁老年人，男性，烦躁不安，睡眠颠倒，胡言乱语半个月，认知功能明显下降。

因为病人不能提供病史（无法医患沟通）。

且住老人院，子女不在身边。

门诊以“老年性痴呆”收治。

后来详细问家属，认知功能下降才1个多月，以前完全正常，这样就排除了AD。

且发病后从未脑CT。

让其赶紧做CT。

结果是慢性硬膜下血肿。

脑外手术了。

谵妄的病人要时刻警惕硬膜下血肿。

9、CT看来还是非常必要的。

我也见过，非常像TIA的病人，一做CT，就是基底节区的小量脑出血。

10、头颅CT的必要性：

11、病例：

今日科里来一病人，中年女性，左侧M2段复杂动脉瘤，瘤上加瘤那种，病人一般状态很好和正常人一样，第二天做DSA检查，过程中患者不爱说话但是没引起注意，DSA见患者全身血管都有异常，主动脉弓是相反方向的，做完后患者出现左侧偏瘫，肌力0级，左侧面瘫，但能够说话，急诊复查CT未见异常（除动脉瘤），隔天早晨，复查CT见左侧大面积脑梗，大脑前大脑中闭塞，当时主任就急了停了科里2台择期手术，急诊做这个病人，去骨瓣减压，大隐静脉与颈外静脉端端吻合，与大脑中动脉M2段端侧吻合，闭塞同侧颈内动脉，框置动脉瘤，回来后患者神志清楚，仍然偏瘫面瘫，能言语，正在恢复中。

教训:

怀疑脑梗的病人要及时做MRI，因为CT最早也要3小时才能显示出梗塞灶。

但是MRI能及时准确的现实梗塞灶。

12、曾经一个做了手术的病人，术后突然心跳和呼吸都停止，经过抢救，心跳恢复了，但是自主呼吸没有恢复。

经医院大会诊，考虑可能是脑血管意外，在人工呼吸的情况下给患者进行了头部CT扫描，最后是SAH，最后家属也没有再闹了，把病人抬走了。

13、警惕运动元神经病和颈椎病共病！

门诊一患者，外院各种MRI都做过

主要问题患者反应双手无力，变细，麻木

颈椎MRIC3-6椎间盘明显突出，颈椎管狭窄明显，压迫神经根明显

查体有明显的上肢感觉减退

豪不犹豫的交给外科开刀去

后来入院开刀前常规查了肌电图结果考虑有前角的损害，又叫神内会诊，仔细查体发现

下肢也有肌力的减退和病理症，这是颈椎神经根受压时无法解释的

多节段（包括胸锁）结果MND，要是开了刀打官司吧（所以有时候有感觉的异常不能绝对排除运动神经元病，留个心多查些体）

14、43岁，男，以SAH入院，头CT的确可以看到出血影像（Fish1），给予常规的处理。

患者为昏迷，考虑有其它原因。

详细询问患者家属，发现患者吸毒，最近两日吸食大量冰毒，立即给予相应处理。

一个小时后血液检查结果汇报：

血糖2.3，给予高糖。

第二天患者仍处于昏迷状态，头CT复查：

全脑缺血表现。

传染病检查梅毒阳性活动期。

结论：

问病史要详细，影像结果和临床表现是否符合要考虑，昏迷病人要考虑多种原因：

中毒，出血，低血糖等，还要对特殊职业和行为不当的人加小心（从他们朋友判断），被传染了不值。

15、半年前，下午轮上出门诊。

中午快下班时来了一位75岁的白发老人，说有点头痛，但无恶心，呕吐，血压正常，神经系统体征阴性。

心想给点药算了，老人说用做CT吗？

我迟疑了一下说做一个。

结果是少量蛛网膜下腔出血，出了一身虚汗，马上收住院让李大夫主管。

三天后去住院部得知白发老人逝了，又出了一身虚汗！

16、有一次上夜班去急诊科会诊，为一外地病人，讲话听不太清楚。

表现是发作性晕厥，我考虑是急性脑血管疾病如TIA之类，让去做脑CT，途中再次发作。

返回急症科后做心电图示三度房室传导阻滞。

原来病人是心源性晕厥。

17、去外科会诊经常会碰到，术后突发偏瘫，失语，意识不清的。

既往无DM病史，急查血糖常小于2MMOL/L,急升血糖后症状体征完全缓解。

外科腹部手术后3升袋加胰岛素，过量时常导致低血糖昏迷。

同样，高血糖也是需要注意的，特别是急诊住院，科里有一例，家属肯定就是神经症，在门诊也以此诊断治疗了很久，住院前几天跟家人吵架，进食少，全身没劲，言语流利，住院后4个多小时呼吸差，呈叹气样。

急查GLU79.赶紧降糖，脱水，纠正水电解质紊乱，高病危，呼吸机辅助，入重症监护室，几个小时后死亡。

类似这样的很多，所以，现在对于急诊入院，节假日及长时间未体检，有相关病史的，一般状况较差的病人常规急查血糖，电解质，碰到农村来的，全身皮肤较黑及住院前几天进食差的肾功也急查，防漏掉肾前性急性肾功衰竭，漏掉太可惜了。

18、某日值班，科内有一右侧大面积脑梗的中年男性患者，脑梗后6天，6天来一直嗜睡，能唤醒，家属发现患者右手不停的乱动，遂向我反应，过去一看，呼之不应，压眶无反应，瞳孔尚等大等圆，考虑昏迷了，但当时没想到脑疝，遂慢悠悠的向主任报告，主任考虑其昏睡，再去一看，结果瞳孔不等大了，急请脑外会诊，五分钟后，脑外看完，结果病人的呼吸一下就变的很不好，几乎要停了，家属很急，立即给予甘露醇，速尿，大约20分钟后，病人挺了过来，瞳孔恢复等大等圆，对光反射也好了，呼吸也变的有力起来，争取到了手术时机

经验和教训：

1.大面积脑梗的病人，成其是年轻患者，最好及早行去骨瓣减压手术，2.遇到脑疝的病人，要立即给予甘露醇，速尿，一下都不能等，这个病人，如果晚一点给给予甘露醇，速尿，我想他就挂了。

19、昨天在门诊，来了一个21岁男生，诉头痛伴恶心，已在急诊查血常规WBC一万四并输液三天治疗，仍未明显好转，神志清，精神可，四肢活动正常，当时正是高温天气39度呢，所以考虑上感直接把他转到呼吸科了，半小时后呼吸科门诊医生拿着CT临时报告找我会诊，天呢，左枕部血肿44ML。

。

自己检讨了几天。

20、曾遇到一昏迷病人，开始一直没查出原因，问家属否认服用过药物。

后来病人醒了才知道自己偷偷服用了过量药物，可能想不开。

教训：

昏迷病人需注意药物中毒（特别是长期服用安眠药的病人，有时家属不一定了解情况）

21、曾经科室碰见一例有机磷农药中毒的病人（不是我的病人）。

在急诊科呼吸都没有了，是主任亲自捏皮球送到抢救室的，经抢救后患者好转。

但是第2天晚上病情突然加重，再次昏迷无呼吸，上呼吸机，再次问病史，说喝农药前曾遭丈夫毒打，头部受到碰击，但是体格检查没有发现头部有伤口，CT扫描颅内血肿，最后家属放弃治疗了。

22、曾经一个有糖尿病史的病人,以TIA的形式发作四肢无力,反应迟钝,未补糖及吃饭情况下发作缓解,且发作时无大汗等交感亢进表现.做CT未见异常,遗憾的是未急查血糖,,结果我给她用了支巴曲酶,病人症状缓解,12小时后再次发作,未作特殊处理,结果第二天查血糖1点多,崩溃,补糖后,病人渐饮食可,未发作,完全恢复,最后诊断,低血糖反应.

我的教训是:

凡有糖尿病史病人,卒中样发病,即使症状典型,也应即时查血糖,好在这病人没出现继发出血.

23、大家可能也碰见过这样的问题，脑血管意外的昏迷病人血压突然升高（或者伴有烦躁不安），用降压药无效，仔细检查发现是导尿管的问题，或者是引流带接导尿管的那个接头盖子没有拿掉就接上了，尿潴留，所以血压高，降不下来。

24、曾收一例血管性头痛的四十来岁的女性患者,CT,MRI未见异常,TCD示,左大脑中动脉痉挛.给予对症处理一周后缓解,上午出院.出院前上厕所一会家属发现昏倒在厕所旁,马上处理.行CT检查发现SAH.转给神经外科DSA示,左侧后交通动脉动脉溜行栓塞并脱水和腰穿后恢复出院。

教训是既然做MRI就应该MRA一起做,或许能发现问题。

25、今年2月份值班时，内科请我们会诊一14岁男孩，反复少量呕吐，非喷射性，伴轻度憋胀样头痛，以前额为著，发病前一天有着凉史，查体颈抵抗不明显，余神经系统及内科系统无阳性体征，行腹部超声未见异常，家属拒绝做头颅CT，要先等化验结果出来，后我的上级医生再次要求其行CT检查，结果汇报右侧脑室巨大占位性改变！

！

神外会诊后建议急诊手术，家属拒绝，次日，据另外一家医院同学说，该患者因左侧偏瘫于其院行急诊手术！

对于有神经科体征的病人，哪怕是一点可疑，也不可轻易放过，必须先做CT，一定先家属反复强调病情发展的危险性！

家属拒绝要签字，事后回想，很害怕，那要真让我耽误了，我就无法与各位前辈学习了。

26、主诉头痛的病人我们要还注意眼科疾病，特别是青光眼，我曾经就碰见几例病人，看神经科说头痛，最后诊断是青光眼。

27、曾经遇到一位患者60岁男性，说话不清，吞咽困难入院，CTMRI显示脑多发性梗塞，四肢活动好，肌张力正常，在外院诊段为球麻痹，按脑梗治疗后忽然呼吸停止，后转入我院现考虑为MG危象发作。

查相关抗体结果支持按MG危象处理后，病人总算是救回来了。

另一例患者为女性，最初表现只有说话不清。

查CT没有任何异常，教授说做个新斯的明实验，怀疑MG，那一套抗体查了。

果然又是的……所以有说话不清就诊患者，除了考虑球麻痹，还需考虑肌病，如MG）

MG分三型：

一、眼肌型最常见，可表现为两侧眼肌交替下垂，一般伴有眼肌麻痹（复视常见）

二、全身型D.D重点为GBS的鉴别：

后者常表现为完全无力，而MG休息后好转，此型需注意肌无力危象。

三、球性：

以球麻痹为主要表现，可有呼吸停止。

也易发生危象。

注意眼肌型的鉴别诊断：

1GRAVE氏眼病：

多局限于一眼，睑下垂多见，眼球活动不好，可突出。

不一定有甲亢，无瞳孔改变，（与动眼神经麻痹鉴别）查眼部CT，可见眼外肌改变。

2甲亢性肌病：

常引起双侧眼睑下垂，活动受限。

晚期眼球固定，突出，但瞳孔一般是正常的，抗胆碱酯酶药治疗效果不好。

28、病例一：

一次去急诊科会诊，患者女，19岁，头痛发热半月伴抽搐一次，查体神清精神差，双眼外展不能，颈强3指，克氏征（+），简单查体考虑颅内感染正准备收入院，患者的母亲偷偷的告诉我说她有性病说是梅毒，我吓一跳，赶紧追问病史患者在深圳打工3年没回家，这次病了才回来，具体也不祥。

还是收进来了，第二天查性病全套HIV强（+），结核抗体（+），乙肝大3阳，再次问病史，她父亲说在其他医院已经确诊有尖锐湿疣了，我非常的吃惊赶紧请示上级医生让她转院了。

后来确诊艾滋病。

病例二，女30岁未婚，说有一个男朋友，以意识障碍收入，血常规三系减少,肝功能损害严重，一直在查原因，后来贫血严重输血，输血时发现HIV（+）让她赶紧转院了。

这个病人也是在浙江那边打工，具体不详。

所以遇到打工的青年人要查HIV。

病例三：

昨天门诊看一个病人，男59岁，头痛头昏7天伴左侧肢体无力4天，查体神清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4级，颈软，当时怀疑脑梗塞或者出血，收住院，后来急查脑CT报脑梗塞合并蛛网膜下腔出血，出血量还是比较大。

所以说CT对我们科室是非常重要的。

29、曾经为一个颅内感染患者各种抗生素治疗效果不佳。

行鞘内注射后，患者突发急性左心衰，抢救无效死亡，考虑鞘内注射药量过大。

鞘内注射这一治疗颅内感染方法，还需进一步探讨其治疗效果。

30、神经内科的病人头部CT现在肯定是常规啦，上了年纪的病人心脑血管病都常见多发病，所以心电图也是常规经常，有一部分头晕的病人其实是心脏疾病引起的，除了脑血管病不要忘记心血管疾病，当然血管性疾病现在比如肺栓塞，肠系膜血管缺血性疾病也不少见。

31、门诊急诊值班时，也有一个中年军官，也是喝酒后出现昏睡中，到急诊后，家属都说喝多了，准备收内科，后来家属提了一句，下午喝酒前患者说有点头痛。

立即做了一个头颅CT，结果是脑出血。

32、CT永远正确，昏迷病人心脑常见，原发脑室出血排除动脉瘤才可腰穿。

33、五规矩不成方圆不按规矩来漏的就多我曾经遇到过一个精神病患者抽搐入院，家里一致认为是精神病发作，多次询问是否有服药的可能坚决否认，对症观察了两个小时后呼吸循环衰竭。

时候自己认为这个患者还是有服药药物中毒的可能，患者家属不满，这个患者很闹心，是个教训。

不能单纯的相信患者及其家属的话。

34、深刻的教训。

患者女，47，以“头昏头痛伴后颈部僵硬5天”入院，入院查体：

神清，语晰，颈部稍抵抗，克氏征（-），余查体无明显阳性体征。

这个病人既往有经常头昏头痛病史，有颈椎病史。

入院也没有做脑Ct，只做了个颈椎CT提示颈椎病。

入院诊断：

头昏头痛待查：

椎基底动脉供血不足，给予改善循环护脑等治疗，症状无明显好转，入院第5天患者突然发生癫痫大发作一次，持续约5分钟。

上级医生建议做个脑电图，在做脑电图回来的路上再次发作癫痫，脑电图回示正常。

又立即做个脑Ct提示蛛网膜下腔出血，我出一身冷汗，当时入院时患者一再强调自己有颈椎病，这次与以前颈椎病复发相识，就没有想太多，形成了思维定势。

后来这个病人联系脑DSA，结果显示大脑后交通动脉瘤。

血的教训啊，如果这个病人再破裂估计肯定没命，很后悔当初没有做个脑CT啊。

以后只要有头痛的病人全部做脑CT，不然容易犯大错，吃官司的。

后来这个病人转脑外还没来得及手术就出现昏迷瞳孔不等大，后来死了，没来得及手术。

好歹这个病人是农村来的不太懂，没有闹事。

所以以后一定要警惕颈椎病与蛛网膜下腔出血的鉴别，有时候习惯思维容易误诊。

35、以前有个病人，腰椎MR见骶尾段长T1长T2信号，有增强，肿胀挺明显，考虑瘤样脱髓鞘或肿瘤，这个患者腰穿还特难做，我一针就搞定了，还挺得意的，做完后脱了瓶甘露醇！

做腰穿后第二天患者就全瘫了。

后来主任查房时告诉我，脊髓肿的很厉害做腰穿一定要小心，否则上段压力高，下段压力低，做完腰穿一压下来！

就惨了！

还好这个病人最后查了是肿瘤，瘫是迟早的事，没闹大。

36、前几天在急诊内科病房会诊的一个病号，本来去看别的病号，那里的大夫说顺便看一个病号，老年女性病人，有头晕病史，突发意识模糊，双侧病理征阳性，头颅CT未发现异常，但病人烦躁不安，大体看了一下，诊断脑干梗塞，烦躁给予鲁米那肌注，结果第二天碰见那个大夫说那个病号查的血糖低，是低血糖，当时没有想这么多，以后要记住当时该查个微量血糖！

37、上周和总住院去耳鼻喉科一个鼻咽管瘤的术后病人做了一个腰穿，第一针有明显的突破感，就是不见脑脊液出来，后来总住院换了三个椎间隙做了一个多小时也不见脑脊液，家属也烦了，要求不做了。

弄得我们很郁闷，因为打击实在太大了，腰穿以前是信手拈来的。

过了几天才知道，那个病人做了手术后，一直存在脑脊液鼻漏，且复查头部CT可见颅内多发的积气灶，不久就病情加重。

想来还心有余悸，腰穿简单，但是要严格掌握它的适应症和禁忌症的，盲目是不行的。

38、我也来强调一下头颅CT检查的必要性：

1、教训一：

几年前的某一天晚上值夜班，接到本院心外科主任的电话，说他有一朋友老爸病了，像是神经科的问题，要我帮忙看看。

不久来了一个70几岁的老伯，具体症状不太记得了，反正很轻，就几天的时间，类似于腔隙性脑梗塞之类的，体征也不多。

急查头颅CT就是硬膜下血肿。

看到CT片后吓了一身冷汗。

因为老人家没有头部外伤病史，也没有头痛、头晕症状。

而且在病人和家属去做检查的时候我就把处方开好了，都是些活血化瘀的药，有口服的，也有静点的。

我差点就把处方提前给了家属。

2、教训二：

有一次，受了一个老伯，症状很想脑梗塞，比如血压不太高，无头痛、头晕，肢体瘫痪不严重、神志清楚等，住院前没做CT，住院后按脑梗塞治疗了几天才做了磁共振，结果发现是基底节区脑出血，立马把扩血管及抗血小板聚集等药物全部停掉，幸亏患者症状无加重，不然后果不堪设想。

所以以后凡是怀疑脑梗塞收住院，门诊或者急诊没有做CT的，不论是什么时间，一律做了CT再开处方。

之后还是发现了几例当脑梗塞收住院的脑出血或者硬膜外/硬膜下出血病人。

39、阅读后长了很多知识，在接诊病人时一定要按规程办，一样都不能少，尤其是急诊。

卒中的诊断头CT或MRI是必不可少，同时也能够排除其他疾病，如硬膜外或下血肿。

对于昏迷的患者血糖，离子肾功能，心电图等检查是常规。

40、我科一周围性肺癌，脑转移的病人，逐渐出现反应迟钝，面部表情少，听诊左肺可闻及明显干湿性罗音。

静点液体，病人突发左心衰，科主任意见大了。

经验教训;

老年人单位时间内液体量一定要控制。

否则极易发生心衰。

41、我曾经有个失语病人，一直烦躁不安，当时还在用心电监护，心率140次/分，血压180/100mmHg，二线看过后考虑急查心电图，让心内科急会诊，心电图除了心率快也没有发生其他的问题，心内科看过后，说没有他们的情况，可以加用一些利尿药物，正在准备加药的时候，护士发现尿管关了，打开以后患者就不再烦躁了，这样的病人我遇到好几个了，希望以后我们要注意烦躁的病人，看一下膀胱。

42、向你隆重推荐神内医生的"

吉祥三宝"

-----血糖检测心电检查脑CT扫描.

用好它:

一保患者平安---生命为大;

二保自身平安---不至陷入不必要的医疗纠纷;

三保医院平安---不给领导添麻烦.

43、稍微总结一下：

（可能以前其他的朋友也总结过）

1.突然偏瘫的病人不要忘了检查血糖

2.对于急性意识障碍病人，无论有无糖尿病史，应急查血糖，排除低血糖昏迷，以免造成脑细胞不可逆性损害

3.急性四肢无力的病人要查检查血糖

4.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺

脑—脑病

间—癫痫

解—电解质紊乱

毒—中毒

尿—尿毒症

滴—低血糖

滴—低血压

心—心脏病

肝—肝昏迷

肺—肺性脑病

5.对中老年昏厥患者，优先考虑心源性晕厥冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作情况

6.头晕头痛病人无论血压高低均应检头CT，排除血压正常的脑血管病者

7.对一个反复诉说头痛的病人，如果影像学检查的结果是缺血性脑血管病，千万别轻易就放过，毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛，更罕见以头痛为主要症状的。

8.抽搐的病人应注意检查电解质，可能是低钙引起的。

9.头痛,呕吐的病人如果CT未发现问题,要行腰穿排除SAH。

10.以小脑体征头晕，恶心，呕吐入院，行头颅CT后，尽量完成头颅MRI检查，头颅CT对颅后窝的病变还是不清晰。

11.如果你诊断的多发性硬化患者年龄大于50岁，请考虑其他诊断；

12.40岁以下的帕金森病患者需检查肝功能，需考虑Wilson病可能；

13.发作性或复发性意识障碍需考虑肝性脑病,考虑肝性脑病及肝性脊髓病应查血氨,血氨不高不能诊断；

14.头晕与头部体位变化密切相关，需要排除良性特发性位置性眩晕可能；

15.晕厥患者要排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除；

16.结核性胸腔积液患者治疗中，如果出现双下肢迟缓性瘫痪，除考虑低血钾、异烟肼所致周围神经炎，还要考虑格林-巴利综合征和胸/腰椎结核！

17.一侧眼球固定，充血，瞳孔散大对光反射消失，除了考虑海绵窦血栓，还要请眼科会诊排除青光眼。

18.对心原性栓塞的病人，一定要与家属交代随时有以下可能：

1）梗塞部位再出血；

2）、肺栓塞；

3）、肠系膜上动脉栓塞；

4）、下肢深静脉栓塞。

44、大家积极性挺高的。

以前的一个病人，外地的，女性。

过马路时被车撞伤，当时有短暂的昏迷时，几分钟。

颅脑CT未见明显异常。

门诊收入院治疗。

第二天查房，病人神智清楚，但是语言理解困难，查体无异常。

但是以为语言不通，没在意。

但是还是复查颅脑CT，仍然未见异常。

第三天下午，护士通知患者昏迷了，并且双瞳孔不等大。

当时就急了。

没有原因啊！

两次Ct都没有发现问题。

马上静电250ml甘露醇，静推40mg速尿。

复查CT，结果到了CT室，病人意识就好转，CT结果没有发现出血，但是近颅底处肿胀明显。

大脑半球肿胀，三脑室及环池基本消失。

马上转至监护病房。

回病房时患者瞳孔已经恢复。

那就脱水，激素治疗。

当天夜里患者又出现一次瞳孔不等大，脱水后好转。

治疗半月稳定。

期间又出现几次。

通过此例，神经外科医