甲亢综述Word格式.docx
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甲状腺激素和儿茶酚胺的协同作用加强后者在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激。
此外，甲状腺激素对肝脏、心肌和肠道也有直接刺激作用。
非经润性突眼由交感神经兴奋性增高所致，浸润性突眼则原因不明，可能和自身免疫机制有关。
三、最为常见的诱发因素
甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最为重要。
遗憾的是，甲状腺自身免疫的发生，发展过程迄今尚不清楚，因而很难找到预防的方法。
遗传因素也很重要，但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明，故也很难从遗传方面进行预防。
环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，虽然不少甲亢的诱发主要与自身免疫，遗传因素有关，但发不发病却和环境因素有密切关系
。
如遇到诱发因素就发病，而避免诱发因素就不发病。
由此可见，部分甲亢病人的发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。
（1）感染：
如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。
（2）外伤：
如车祸、创伤等。
（3）精神刺激：
如精神紧张、忧虑等。
（4）过度疲劳：
如过度劳累等。
（5）怀孕：
怀孕早期可能诱发或加重甲亢。
碘摄入过多：
如大量吃海带等海产品。
（7）某些药物：
如乙胺碘呋酮等。
四、主要类型
甲亢有许多类型，其中最为常见的是毒性弥漫性甲状腺肿Graves病。
毒性弥漫性甲状腺肿的发病与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素
（环境因素）有关。
如果避免这些诱发因素有可能不出现甲亢症状，或延迟出现甲亢症状，或减轻甲亢的症状。
临床上除典型甲亢之外常见的有：
（1）T3型甲亢。
T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。
（2）T4型甲亢。
又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。
1975年Turner首先报告了T4型甲亢的名称，其临床表现与典型的甲亢相同，可发生于Graves病、毒性结节性甲状腺肿或亚急性甲状腺炎，多见于一般情况较差的中老年，如严重感染、手术、营养不良等患者。
实验室检查血清TT4和FT4增高，TT3和FT3正常。
甲状腺摄131I率明显增高，甲状腺片或T3抑制试验异常。
本病需要和急性应激性甲亢（假T4型甲亢）相鉴别。
所谓应激性甲亢患者是指患有各种急性或慢性全身性疾病患者，由于这些疾病的关系，患者血清TT4、
FT4增高，而TT3、FT3正常或降低，除少数患者伴有甲状腺肿大外，其他方面均无甲亢的证据，当原发疾病治愈后，上述实验室指标于短期内恢复正常。
（3）儿童型甲亢。
以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几呼所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。
（4）老年型甲亢。
由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变，老年性甲亢的临床特点：
甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；
突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；
常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；
病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。
（5）淡漠型甲亢。
该型是甲亢的特殊表现类型。
症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。
淡漠型甲亢临床表现：
食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；
精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；
心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目杲滞无神，甚或有眼睑下垂。
（6）隐匿型甲亢。
隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而以某一系统症为突出表现的一类甲亢。
临床分型有①精神型,以精神异常为突出表现，患者表现为注意力不集中、注意力涣散，幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏执狂躁症，甚至有自杀观念，暴怒发作等。
②胃肠型,常以腹泻为突出表现。
多见于中青年患者，大便次数一日数次至十几次不等，呈糊状或水样，含有未消化食物、有的患者以呕吐或腹痛为主要表现。
胃肠型甲亢有呕吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱，如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危象，危及生命。
③肌病型,以肌无力和周期性麻痹为主要表现。
甲亢症状不明显或出现较晚。
临床上表现为急、慢性甲亢性肌病，周期性麻痹，重症肌无力及眼肌麻痹。
（７）仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者
1.人为（药源性）甲亢
2.甲状腺炎甲亢
①亚急性甲状腺炎②慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），若早期有甲状腺功能暂时亢进称桥本甲亢③放射性甲状腺炎发性骨纤维性异常增生在伴甲亢。
五、临床表现
临床上是一种十分常见的内分泌疾病。
是指由各种原因导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素（T3、T4）在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、消化系统心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。
[1]
心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经，男性可有阳痿或乳房发育等。
甲状腺肿大呈对称性，也有的患者是非对称性肿大，甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动，也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。
1、神经系统
患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时候出现幻觉，甚而亚狂躁症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活跃，反射时间缩短。
2、高代谢综合症患者怕热多汗，常有低热，危象时可有高热，多有心悸脉速，胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。
3、甲状腺肿
多呈弥漫性对称性肿大，少数不对称，或肿大明显。
同时甲状腺血流增多，可在上下叶外侧闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部明显。
此体征据特征性，在诊断上有重要意义。
4、眼征分浸润性突眼和非浸润性突眼
后者又称良性突眼，患者眼球突出，眼睛凝视或呈现惊恐眼神；
前者称恶性突眼，可以由良性突眼转变而成，恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等，由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等，甚至失明。
也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。
5、心血管系统
诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。
常有心动过速（多系窦性）、心律失常、心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现，也有发生突发心室颤动的报道。
6、消化系统
食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。
过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。
7、血液和造血系统
本病周围血肿WBC总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症，由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍可致贫血。
8、运动系统主要表现为肌肉软弱无力，少数可见甲亢性肌病。
9、生殖系统女性月经减少，周期延长甚至闭经。
但部分患者能妊娠、生育。
男性多阳痿。
10、皮肤及肢端
小部分患者又典型对称性粘液性水肿，但并非甲减，多见于小腿胫前下段，有时亦可见于足背和膝部，面部上肢及头部。
初起暗红色皮损，皮肤粗厚以后呈片状或结节状叠起，最后呈树枝状，可伴继发感染和色素沉着。
在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。
11、内分泌系统
甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能相对减退，甚或不全；
垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇浓度正常，但其清除率加速，说明其转运和利用增快。
甲亢时引起的眼部改变。
六、辅助检查
典型甲亢患者，凭临床症状和病征即可明确诊断。
对于不典型或病情比较复杂的患者，则需通过实验室检查方可作出明确诊断。
甲亢患者的检查项目很多，每项检查都有一定的临床意义。
根据每位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查是非常重要的。
甲亢的检查项目
（1）了解机体代谢状态的项目：
基础代谢率（BMR）测定；
血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。
（2）了解血清甲状腺激素高低的项目：
血清总T3（TT3）测定，血清总T4（TT4）测定，血清游离T3（FT3）测定，血清游离T4（FT4）测定，血清反T3（rT3）测定。
（3）了解垂体--甲状腺轴调节的项目：
甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验（包括T3抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（S－TSH），促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）。
（4）了解甲状腺肿大情况的项目：
甲状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。
（5）甲状腺免疫学检查：
促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；
甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；
甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）测定。
（6）了解甲状腺病变性质的项目
（7）检查电解质情况
七、鉴别诊断
鉴别诊断时须考虑：
①单纯性甲状腺肿。
除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。
虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。
血清T3，rT3均正常。
②神经官能症。
③自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：
经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。
④其他。
结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。
老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。
单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。
甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
八、治疗方法
治疗甲亢的方法目前有以下几种：
1、内科药物治疗：
（一）治疗方法与适应症
包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。
抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，此方法是内科治疗中的主要方法。
辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗。
生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。
药物治疗利用硫脲药物抑制甲状腺内的碘有机化，减少甲状腺激素的合成，但该类药不抑制甲状腺摄碘和已合成激素的释放，则治疗初期应加用β受体阻滞剂，如心得安、倍他乐克等。
但是必须长期服用，一般约在一年半至二年内可逐渐减少药量而到停药不用。
然而约有三分之一到一半的患者会再发，特别是那些脖子较大或饮食摄取碘较多之患者（如常吃海带、海苔、含碘盐）。
另外，少部分患者在服药前二、三个月内，会发生皮肤痒、发疹或白血球减少（易出现发烧、喉咙痛）、肝功能异常等药物过敏现象。
若出现这些现象，宜及时就医作进一步的诊断治疗。
药物治疗的适应症：
①病情轻、甲状腺较小的格雷夫斯甲亢；
②年龄小（20岁下），孕妇、年老体弱或合并严重肝、肾或心脏病而不宜手术者；
③手术前准备；
④手术治疗后复发又不宜用同位素治疗者；
⑤作为放射性同位素治疗的辅助治疗。
（二）治疗甲亢的抗甲状腺药物副作用
治疗甲亢的抗甲状腺药：
丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白细胞减少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在1~2周内恢复，故在用药期间要定期检查血象。
治疗甲亢的西医抗甲状腺药物治疗中最严重的副作用是白细胞减少症、粒细胞缺乏症，由于粒细胞过少全身抵抗力显著下降，继而导致全身严重的感染，对生命的威胁极大。
因此，在用药期间应注意有无粒细胞缺乏症的发生，如果及时发现，治愈的机会还比较多。
粒细胞缺乏症发生多在用药l一3个月期间，但也可见于用药后的任何时间。
因此，在用药l一3月期间应特别警惕。
粒细胞缺乏症发病有两种方式，一种是突然发生，一般不能预防。
另一种是逐渐发生，一般先有白细胞减少，如果继续用药，可以转变成粒细胞缺乏症。
对后一种发病方式，可以通过在用药期间定期检查白细胞来预防。
在用药期间，可以每周查1次白细胞，如果白细胞数少于3×
10^9/升时，一般需停药观察，如果白细胞数在3-4×
10^9/升，应每1-3天查1次，并用升白细胞的药物如利血生、鳖肝醇，必要时用激素治疗，最好换用另一种抗甲状腺药物，经过上述措施处理后，白细胞仍然下降，则需停用抗甲状腺药物，改用其它方法治疗甲亢。
粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药物，并送医院进行抢救。
因病人抵抗力太弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。
治愈后病人不能再用抗甲状腺药物治疗甲亢。
（4）有关甲亢或甲减病人能否过正常性生活的问题。
甲亢或甲减病人能否过正常性生活须依病情况而定。
一般而言，轻症病人或中、重型病人经治疗后病变得到控制、症状消失、病人各种生命活动功能趋于正常者，可以有节制地过性生活。
但有以下问题时，应引起人们注意：
①甲亢病人有多种多样的神经症状,如易激动、多疑、过敏、恐惧、焦虑等；
植物性神经的兴奋性增强，出现心慌、心律失常等。
此外，还有神经肌肉功能紊乱，出现四肢颤抖、无力。
性兴奋常常可以诱发或加重以上症状。
②部分甲亢与甲减病人因性欲减退、阳痿等严重地影响了夫妻之间的性和谐，不能进行正常的性生活，必须积极进行有针对性的治疗，使性功能恢复。
③甲亢病人月经周期往往不规则，周期多为延长，但也有缩短者，月经量亦少，甚至闭经。
因此，受孕机会很少。
如果怀孕，，发生流产的机会较多。
男病人因精子生成受抑制表现为无精症或少精症，也必须针对病因进行积极治疗，方能达到生育目的。
④甲亢病人的病情稳定时，即以过治疗使临床状基本控制，血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）或四碘状腺原氨酸（T4）均恢复正常，甲状腺吸碘率达正常水平（2小时为4%—30%，24小时为25—65%），停药半年以上，一般可以过正常性生活。
由于性生活常易使甲亢复发或加重，有的病人服药1年以上，停药后，仍约有1/2—1/3的人复发，故性生活的恢复一定要在医师监护下进行。
⑤甲亢病人服药时间很长，所服的药物如他巴唑、β—体阻滞剂，利血平、胍乙啶等，都有致畸作用。
故为避免药物引起的胎儿畸形，恢复性生活后是否可以怀孕，要接受医师的指导。
2、手术治疗方法
甲状腺次全切除术后复发率低，但手术为破坏性不可逆治疗，且可引起一些并发症，应慎重选择。
适应证为：
①中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发，或不能不愿长期服药者；
②甲状腺巨大或有压迫症状者；
③胸骨后甲状腺肿伴甲亢；
④结节性甲状腺肿伴甲亢。
不适合手术治疗方法者有：
①浸润性突眼者；
②严重心、肝、肾、肺合并症，全身情况差不能耐受手术者；
③妊娠早期（前3个月）和晚期（后3个月）；
④轻症病人预计药物治疗方法可缓解者。
（二）外科治疗的地位
甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。
抗甲状腺药物不能根治甲亢，也不能代替手术。
根据统计，单纯以抗甲状腺药物治疗的病例，约有50％不能恢复工作，而经手术治疗的病例，只有5％。
因此，如果应用抗甲状腺药物治疗4～5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。
对于手术治疗，除了青少年患者，病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗。
对于继发性甲亢和高功能腺瘤，应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著，同时还有恶变的可能存在，更宜以手术治疗为主。
业已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术，始能治愈。
企图完全治愈上述心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，反而导致病情恶化。
至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等；
妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。
因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；
到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。
（三）术前准备及其重要性：
甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。
因此，充分而完善的术前准备及其重要。
1．首先要做好病人的思想工作，消除病人的顾虑和恐惧心理。
精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。
已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；
伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。
2．术前检查：
除全面的体格检查外，还应包括：
①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。
在有增高的病人须定期复查。
②喉镜检查，确定声带功能。
③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。
④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。
3．药物准备：
降低基础代谢率是术前准备的重要环节。
①如病人基础代谢率高，可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等）。
此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合。
另外，其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲状腺素的合成，并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用，由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。
因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。
②在甲亢症状基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量3～5日。
碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初24～48小时内阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。
腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。
③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例，可使用碘剂与心得安合用术前准备，心得安使用剂量每6小时给药一次，口服、每次40～60毫克。
心得安半衰期3～6小时。
因此，最末一次口服心得安要在术前1～2小时；
术前不用阿托品，以免心动过速。
术后继服心得安4～7日。
心得安是一种β受体阻滞剂，可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用，抑制肾上腺素能活力增进，降低周围组织对甲状腺素的效应，使甲亢症状得到改善。
心得安不能抑制甲状腺素释放。
近年来，有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备。
优点是：
一方面可缩短术前准备时间，另方面并不影响甲状腺功能，术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态。
但多数学者认为：
应用心得安的适应症仍应限于上述病例，也就是对碘剂不起显著作用的病例，且仍应与碘剂联合应用，完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人的术前准备。
（四）手术时机的选择：
经上述药物准备2-3周后。
甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加），脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次／分,基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围。
腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。
需要说明，“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正常与否来决定，但亦不完全以此为标准，应同时参考全身情况，尤其是循环系统的改善情况。
脉率的降低，脉压的恢复正常等，常是适当手术时机的重要标志。
（五）甲状腺次全切除术要点：
1．麻醉：
局部麻醉在绝大多数病例效果良好，且可随时了解声带功能，避免喉返神经损伤。
如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿，为了保证手术中呼吸道通畅，减轻心脏负担，则应考虑气管内麻醉。
2．手术操作应轻柔、细致，认真对待每一步骤。
①离胸骨上缘两横指处做切口，横断或分开舌骨下诸肌，进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙，即可分离出甲状腺体。
②充分显露甲状腺腺体。
结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经，如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干。
这样，不但可避免损伤喉返神经，且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应。
③切除腺体的多少，应根据甲状腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺体的80～90％，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当。
腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下。
另外，必须保留腺体的背面部分，这样既能避免喉返神经损伤，又能避免甲状旁腺的损伤。
甲状腺峡部亦需予以切除。
④术中要严密止血，对较大血管（如甲状腺上动、静脉,甲状腺中、下静脉）应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。
切口应置通畅引流24～48小时，以便及
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