十四项核心制度试题Word格式.docx

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若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重患者抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。

若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

一、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周查房1～2次。

应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；

决定重大手术及特殊检查及治疗；

决定邀请院外会诊；

抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；

结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；

分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组进行系统查房，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；

决定一般手术和必要的检查及治疗；

决定出院、转科、会诊；

有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；

听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师

查房每日上、下午至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；

随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；

主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；

检查当日医嘱执行情况；

开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；

了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、 

对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

六、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；

主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

一、会诊包括院内会诊、院际会诊。

二、院内会诊

（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：

疑难危重病例需要有关科室协助诊治；

危急患者需要及时抢救；

重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；

医疗纠纷需要分析判断；

以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；

家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。

出现以下情况时，必须申请医务处组织院内大会诊：

1．临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；

2．拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；

3．出现严重并发症的病例；

4．已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；

院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；

点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替，如因无法抗拒原因被点名医师不能参加会诊，可由所在科室负责人指派；

紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。

（四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。

（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务处递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务处根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。

组织会诊科室须提前做好会诊准备；

受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。

（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。

（七）常规会诊应在48小时内完成；

紧急会诊应在10分钟内到达现场；

院内大会诊应在指定时间内到达。

点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。

（八）会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有申请科室医师陪同会诊。

应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

（十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。

申请科室必须由主任（副主任）医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与责任医师、科主任奖金挂钩。

1．各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务处备案。

2．医务处负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质的医师会诊、不在规定时间内完成会诊、申请科室未安排医师进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任医师50元、扣罚科主任100元，院内通报批评；

对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任医师100元，扣罚科主任200元，院内通报批评。

3．对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《重庆市第三人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理。

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊

遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。

由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务处审批备案后，由医务处与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。

必要时，分管院长和医务处处长参加。

（二）受邀外出参加会诊

1．外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务处发出书面会诊邀请函（或传真）。

医务处在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排人员，医务处填写《重庆市第三人民医院会诊专家派遣单》，被派遣医师携带此单后到?

参加会诊。

2．外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务处联系。

3．用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。

4．节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。

特殊情况下医务处可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。

5．专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务处处长报分管院长批准后方可外出。

6．医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

7．会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《重庆市第三人民医院会诊专家派遣单》送交医务处。

8．医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。

9．医技科室会诊：

持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写《重庆市第三人民医院书面会诊收费凭单》，经医务处审批，到财务处按规定交费。

10．会诊费用：

会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。

差旅费按照实际发生额结算。

医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。

工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的80%、10%、10% 

；

节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%。

11．医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。

私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。

1、凡系疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重病例等均应组织讨论。

2、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

由主管医师汇报病史与诊疗经过，上级医师补充。

各级医师充分发表意见，提出进一步诊治方案。

主持人总结讨论要点。

4. 

主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

一、凡死亡病例，均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成。

特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论。

尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、由科室主任或科室负责人主持，对死亡病例进行讨论、分析，本科医护人员参加。

对可能为严重差错或医疗事故、家属对死亡有争议的病例，应通知医务处派人参加。

涉及多学科问题的，需请相关科室医师参加。

三、由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，上级医师补充说明。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。

五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。

死亡讨论综合意见记入病历。

一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，必需进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任或科室负责人主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

术前各项准备工作的完成情况；

手术方式、要点及注意事项、手术风险与利弊；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

手术风险评估、并发症及其预防措施；

抗菌药物选择；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师或上级医师负责谈话签字）；

明确是否需要分次完成手术；

术后处理、注意事项及护理具体要求等。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

五、讨论经过由主主管医师记录并整理，经主持人审签后列入病案和术前讨论记录本内。

一、手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：

风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：

有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：

风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：

风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。

（一）住院医师

1．低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2．高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1．低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2．高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1．低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。

2．高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）常规手术

1．一级手术：

由科主任审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。

2．二级手术：

由科主任审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。

3．三级手术：

由科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。

4．四级手术：

由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单，并报医务处备案。

（二）特殊手术

1．资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2．重大手术

对我院界定的重大手术，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。

3．急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。

若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4．新开展手术

新开展手术，根据我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。

5．外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《会诊制度》的要求办理相关审批手续。

外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

五、权限管理

（一）手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行动态管理。

（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。

手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

（四）各级手术医师分级负责制：

各级手术医师均应严格遵守手术相关规章制度（如术前讨论制度、手术审批制度）。

一般情况下，上级医生可以做下级的手术，而下级医生不能擅自做高于自己等级的手术。

术者负责组织与指导全部手术过程，其他人员必须听从术者的指挥，术者对手术效果和病人安全负责，遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

当手术是在上级医师指导下，由下级医师担任术者时，仍由上级医师对手术负完全责任，术者必须服从上级医师的指导。

对违反本制度超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室主任、相关责任人的责任；

对由此而造成医疗事故的，将严格按照《重庆市第三人民医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》追究相应人员责任。

一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务处、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

房间进行终末消毒。

七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务处、护理部等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务处或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保卫处应保证水、电、气等供应。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

值班、交接班制度

一、各科室必须设有值班医师。

值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。

未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。

我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。

三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。

节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务处。

如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。

下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

四、临床值班医师负责非办公时间及节假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。

医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；

二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；

三线医师可在院外听班。

值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。

一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。

六、三