湘潭市城镇职工基本医疗保险知识手册Word下载.docx
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有哪几部分构成？
医疗保险个人医疗账户是医保经办机构为参保人员建立的用于记录、存储个人缴纳以及从单位缴费中划入的医保费，其组成部分为：
个人缴费
单位缴
费划入
单位注入了
铺底资金的
个人账
户合计
在职
职工
45岁及以下
2%
0.7%
全部划入
2.7%+历年沉淀+利息
46岁以上
1.2%
3.2%+历年沉淀+利息
退休
人员
3.4%
3.4%+历年沉淀+利息
五、医疗保险个人账户的用途有哪些？
1、支付在定点医院就医时发生的门诊费用；
2、支付在协议零售药店购买医保目录内药品的费用；
3、沉淀资金和铺底资金，可支付住院或特殊病种中由个人现金支付部分；
4、个人账户资金可接转、可继承，归个人所有，并按银行利率记息。
六、什么是基本医疗保险统筹基金？
其用途有哪些：
用人单位缴纳基本医疗保险费，在除去划入个人账户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。
它的特征是统一收缴、统一管理、统一使用、互助共济。
基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用以及特殊病种医疗费用。
七、什么是基本医疗保险统筹金的起付标准（自负段）？
是指职工住院医疗费用到一定额度时，统筹基金才开始支付费用的起点标准。
具体是（当年第一次住院）：
一级医院500元、二级医院700元、三级医院900元；
当年第二次住院起付标准均为300元（二次以上在不同等级医院住院的，一起种的最高等级医院首次住院自负段作为其首次住院自负段，不足部分须补齐）。
八、基本医疗保险、大病医疗互助最高支付限额是多少？
年度内基本医疗最高支付限额为60000元。
年度内大病医疗互助的最高支付医疗费用限额为180000元。
九、什么是大病医疗互助，其用途有哪些？
大病医疗互助是政府组织实施，为解决参保职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。
我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上部分至18万元以下的医疗费用，个人自付一定比例后，余下的费用由市医保局在筹集的大病医疗互助费中支付。
具体补助标准见5页《参保人员住院医疗待遇表》。
十、参保人员怎样办理住院手续？
我市对医疗保险费用的结算实行微机管理，参保人员住院凭医保IC卡及病历本并交付一定金额的“住院自付费预付款”后即可到定点医院办理住院手续。
出院时定点医院根据微机结算单上自负金额，对“住院自付费预付款”实行多退少补，也就是说出院时病人只需将应由个人担负的医疗费用与定点医院结清即可。
剩余医疗费用由医保局与定点医院按规定结算。
十一、住院医疗费用是怎样结算的？
参保人员住院医疗费用由医保基金（含基本医疗保险基金、公务员医疗补助、大病医疗互助）和个人共同分担。
按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：
“预先自付部分”→“自负段”→“统筹段”→“大病段”；
按照“费用累加”的原则，年度内多次住院的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。
各费用段次的支付情况如下：
预先自付部分：
预先自付费用是指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和纯自费项目等费用。
这一部分费用完全由个人自付。
自负段：
自负段的费用一般由个人自付，也可由个人账户中历年沉淀资金和铺底资金冲抵。
自负段的金额大小因参保人员的类别不同、所住医院的级别不同以及单位的参保类型不同而有所不同。
具体标准见5页《参保人员住院医疗待遇表》。
统筹段：
统筹段又细分为0—10000元、10000以上—60000元二个小段。
进入统筹段住院医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要分担一定的比例。
其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同以及费用所在段次不同。
具体分担比例见7页《参保人员住院医疗待遇表》。
大病段：
大病段是指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额60000元以上的部分至180000元以下的住院医疗费用。
大病段费用主要由大病医疗互助支付，但个人也要自负一定的比例。
其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同而有所不同。
具体见5页《参保人员住院医疗待遇表》。
十二、参保人员如何办理转外就医手续？
费用如何报销？
因医疗条件所限，需转外地诊治的，须由经治医院科室主任提出转诊意见，医院医保办同意，报市医保局审批并核定费用限额后方可。
医疗费用现有参保人员垫付，每月的1—25日凭出院小结或疾病诊断证明、费用明细单、发票、所住医院登记证明、IC卡等由用人单位统一到市医保局审核报销；
转往指定的市外定点医院的，参保病人先自负10%后再按有关规定报销，否则先自负20%。
门诊费用有个人账户按实报销。
因公外出或探亲期间患病急需住院治疗的，参照执行。
转外和异地特殊病种费用参照执行。
十三、参保人员如何办理异地安置手续？
长期住在外地人员须由单位统一办理异地安置手续。
1、年初到征缴科领取《择点表》一式三份；
2、参保人居住地选定医院1—3家（三级医院只能选一家）并经过当地医保部门审批；
4、《择点表》报市医保局审核科。
费用报销：
①异地安置人员回本市，可直接持卡在市内各定点医疗机构就诊。
②异地就诊的医疗费用：
就医应在《择点表》所选的医院，非因公异地安置人员医疗费用报销手续及标准参照转外就医政策执行，因公异地安置人员医疗费用报销手续及标准参照转外就医政策执行，因公异地安置人员医疗费用按我市医保政策规定报销。
十四、哪些疾病能办理家庭病床？
其审批程序是怎样的？
参保人员因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病且行动不便、生活不能自理，符合住院条件者，可开设家庭病床。
办理家庭病床必须由定点医院病室科主任提出申请，医院医保办签署意见，报市医保局审批备案后，课设置家庭病床，审批时核定费用限额。
家庭病床一个疗程最长不得超过两个月，如病情需要继续设置家庭病床的须重新办理手续。
家庭病床医疗费用的支付办法与住院医疗费用相同。
家庭病床巡诊费用有个人自负。
家庭病床诊治期间不得再在其它医疗机构发生医疗费用。
参保人员住院医疗待遇表
特征
单位参保类型
住院医疗费 用支付情况
首次住院自负段
支 付比例
统筹段
大病段
医院
级别
金额（元）
0至10000元
10000元以上
至60000元
60000元以上
至180000元
自负
公务员
补助
统筹
支付
（％）
个人
大病
互助
在
职
A＋
B
一级
500
86
14
93
7
94
6
二级
700
三级
900
B＋
C
300
200
5
9
3
4
退
休
91
95
2
注：
1、A=基本医疗，B=大病互助，C=公务员补助。
2、每连续实际缴费满5年，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；
以后每满5年个人自付比例均在原基础上再降低1个百分点，最多降
低5个百分点。
在一个费用段中，基金支付比例最高为100％。
3、再次住院的自负段为300元；
此表也适应于特殊病种费用，特殊病种年度自负段为300元。
4、因疾病在社区医疗卫生服务机构进行门诊实质性治疗、一次性费用在100元以上的部分，经医疗保险经办机构审批后，按此表报销。
十五、特殊病种有哪些类型？
其审批程序及待遇是怎样的？
特殊病种种类：
有以下三十种，即：
浸润性肺结核；
风湿性心脏病（心功能不全三级）；
精神分裂症；
哮喘；
慢性活动性肝炎；
类风湿性关节炎（活动期）；
肺心病（出现右心衰竭者）；
血小板减少性紫癜；
高血压三期；
糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症状之一者）；
中风；
肝硬化；
再生障碍性贫血；
恶性肿瘤（未做放疗、化疗者）；
系统性红斑狼疮；
恶性肿瘤（做放疗、化疗者）；
肾脏移植术后抗排异；
肝移植术后抗排异；
尿毒症透析治疗、肾病综合症、中枢神经系统脱髓销疾病、重症肌无力、泛发性银屑病、甲状腺功能亢进和低下、癫痫、垂体瘤、克隆氏病、痴呆症、其他（如冠心病）
审批程序：
1、参保人于3月、6月、11月的1-10日持本人医保手册、两张一寸近照、病史资料到市中心医院、一医院、二医院的医保办领取申请表并做初步鉴定；
2、医保局组织专家复审并核定费用指标；
3、复审时请在有效期的最后两个月进行。
待遇：
经审定的特殊病种门诊费用，须在本人个人帐户当年资金（即不含历年沉淀和铺底资金）用完后，个人先支付自负段300元，再由统筹基金按规定比例予以支付。
同时患几种特殊病种疾病的，按其中费用控制标准最高的一项执行；
其他特殊病种费用，可在本人特殊病种年度总限额内开支。
特殊病种人员住院的，相应核减其住院期间的特殊病种限额指标。
特殊病种限额指标按月划入。
当月未用完的指标，可转入下月使用。
但当年指标当年有效，不转入下年使用。
十六、基本医疗保险用药有何规定？
1、依据《基本医疗保险药品目录》进行管理的药物。
2、报销范围分西药、中成药两个部分和甲、乙两个类别。
3、甲类药品无个人自付比例，乙类药品所发生的费用，由参保人员先自付一定比例，再由统筹金按规定支付。
4、除上述两类药物以外的其他药物品种均为自费药物，由参保人员全额自付。
十七、不能报销的药有哪些？
主要起营养滋补作用的药品；
部分可以入药的动物及动物脏器，干（水果）类；
用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
各类药品中的果味剂、口服泡腾剂；
⑤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
⑥《湘潭市基本医疗保险用药目录》规定不予支付的其他药品。
十八、不能报销的医疗费用有哪些？
①自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒所发生的医疗费用；
②交通、医疗事故及其它责任事故所发生的医疗费用；
③生育、工伤（职业病）的医疗和康复医疗费用；
④性病检查治疗费用；
⑤出国或赴港、澳、台地区期间所发生的医疗费用；
⑥未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药所发生的医疗费用；
⑦其它违法行为导致病、伤、残所发生的医疗费用；
⑧超出规定的病种目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超出诊疗项目的医疗费用。
十九、不能报销的医疗服务设施费用有哪些？
急救车费、担架费、煤火费（指自做饭菜或煎药用）、取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、陪护费、保温箱、膳食费、就（转）诊交通费、理发费、中药煎药费、护工费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、书刊报纸费、文娱活动费等。
二十、医保IC卡丢失后如何挂失、补办？
IC卡一经丢失须持本人身份证（或单位证明，委托办理还需被委托人身份证）到医保局大厅挂失，当即可领新卡。
二十一、在社区卫生服务机构门诊实质性治疗费用如何处理？
对于因疾病在社区医疗卫生服务机构进行门诊实质性治疗、一次性费用在100元以上的部分，经医疗保险经办机构审批后，按住院费用报销比例纳入统筹基金支付。
二十二、因公常驻市外参保人员就医有何新规定？
对于在医疗保险经办机构备案的因公常驻市外参保人员，经审批同意后在所驻地医疗保险定点医疗机构发生的住院费用，按照参保地住院医疗保险待遇支付。
二十三、健康体检制度是怎样的？
2009年起对已连续5年及以上（之后对每连续5年）未发生住院医疗费用的参保人员和80周岁以上、当年未发生住院医疗费用的参保老人组织一次常规体检，逐步建立并完善健康管理制度。
具体办法另行制定。
二十四、夫妻双方都是学校职工，如何享受生育保险政策？
夫妻双方都是湘大职工，则女方属于市生育保险参保人员。
孕产妇在确诊怀孕20周后，由单位医保专干持生育证、孕产妇保健手册、一张一寸照片等材料到生育保险经办机构生育保险科备案以确认所选定点医院和生育保险待遇资格并将其个人信息下载至所选生育保险定点医疗机构。
分娩时选择在本统筹地区生育保险定点医疗机构就医分娩，其相关生育医疗费用纳入“全额支付管理”，个人只需缴纳婴儿费和个人特殊要求的费用。
产前检查费和生育医疗费用由参保职工携带《待遇证》及IC卡直接与定点医院结算。
参保女职工终止妊娠、上环、取环或做其他计划生育手术，由本人带《医疗保险手册》及IC卡（终止妊娠还需带结婚证复印件或单位证明）到生育保险定点医院门诊就诊并结算医疗费用。
二十五、夫妻一人是学校职工，如何享受生育保险政策？
男方一人是学校职工，且女方无工作单位。
生育第一胎（不含终止妊娠并符合计划生育、婚姻法等规定，在产假期内领取了《独生子女光荣证》的），享受一次性生育补助金。
其程序为：
分娩后6个月以内，由男方用人单位经办人员填写《生育津贴（一次性生育补助金）申领表》（加盖公章），并携带资料的原件及复印件（①《生育证》、②《结婚证》、③《独生子女父母光荣证》、④夫妇双方身份证、⑤《婴儿出生证》、⑥定点医疗机构出具的生育出院诊断书、⑦发票和内部往来结算收据、⑧男职工配偶所在村（居）民委员会证明）到生育保险审核科办理申领手续。
女方一人是学校职工，同样为市生育保险参保人员，享受生育保险政策。
二十六、生育保险的备案如何办理？
二十七、生育保险定点医院
湘潭市生育保险定点医院有：
湘潭市中心医院、市一医院、二医院、三医院、市妇幼保健院、江麓职工医院、市仁和医院、电机厂职工医院、湘钢职工医院等共9家医院。
二十八、异地生产手续如何办理？
参保职工长驻外地、因公出差、探亲或休假期间需到外地分娩→由单位医保专干持单位出具的外地生育申请→到市医保局生育保险科办理异地生育手续，发生的医疗费用先由个人垫付→产假结束后，由单位医保专干持生育证、出生医学证明、医院出院诊断书、孕产妇保健手册、费用总清单、发票、医保卡、转诊回执等相关资料到市医保局生育保险科按规定报销。
二十九、计财处为学校职工医保服务的范围
计财处的医保专干，主要负责医保政策的宣传、解释工作和各种资料、报表的整理上报工作；
负责与市医保局、雨湖区医保局的协调和联系工作，协调“医、保、患”三者关系。
三十、医保报备手续如何办理？
参保人员因出差、探亲等情况在外地，突发疾病需入院治疗，在就医时，须拨打湘潭市医保局报备电话0。
另，湘潭市医保局医保服务咨询电话4。
政策资料
湘潭市人民政府关于印发《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
潭政发〔2000〕14号
湖南省湘潭市人民政府
各县（市）区人民政府，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位：
现将《湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。
二000年十二月八日
湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为适应建立社会主义市场经济体制的需要，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发[1999]15号），结合我市实际，制定本实施办法。
第二条本办法适用于我市境内（铁路、电力系统除外）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业、其他城镇企业及其职工和退休人员，国家机关及其工作人员和退休人员，事业单位及其职工和退休人员，民办非企业单位及其职工和退休人员，社会团体及其专职人员和退休，人员。
第三条用人单位派往国外或港澳地区的工作人员，暂不列为职工基本医疗保险的对象。
第四条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。
医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第五条我市职工基本医疗保险实行市、县（市）区两级统筹。
用人单位及其职工和退休人员按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。
市区范围城镇职工基本医疗保险统一政策、统一方案。
第六条职工基本医疗保险实行基本医疗保险统筹基金与个人医疗帐户相结合。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
第二章基本医疗保险基金的征缴
第七条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按规定共同缴纳。
（一）用人单位缴费标准：
用人单位按本单位职工上年度工资总额的6％和退休人员上年度退休费的4％缴纳基本医疗保险费。
用人单位年平均工资超出全市上年度职工平均工资的300％以上部分不作缴费基数；
低于60％的，以60％为基数缴纳。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗费，由原资金渠道按本市前三年此类人员实际支出的平均医疗费用标准缴纳，社会保险经办机构单独列帐管理。
对于企业下岗职工的基本医疗保险费，由企业再就业服务中心以本市上年度职工年平均工资的60％为基数，代下岗职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。
（二）用人单位缴费来源：
1、机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；
2、事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出；
3、企业列职工福利费支出。
（三）职工个人缴费标准及来源：
职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴。
按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第八条基本医疗保险费按月缴纳。
用人单位应于上月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。
第九条参保单位依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》（1999年第259号令）的规定向市、县（市）区医疗保险基金管理服务中心办理有关基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费。
第十条用人单位分立、兼（合）并前欠缴的基本医疗保险费，由分立或兼（合）并后的单位分担或者承担。
用人单位终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
企业破产时必须以本市退休人员上年度人平实际医疗费用支出为标准，以货币形式为退休人员缴足今后10年的基本医疗保险费后，医疗保险基金管理服务中心方可按政策规定为破产后企业的退休人员支付基本医疗费用。
第三章基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户的建立
第十一条市、县（市）区医疗保险基金管理服务中心为参保人员建立个人医疗帐户。
个人医疗帐户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。
个人医疗帐户结余本金，按城乡居民存款利率计息，个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金或挪作他用。
个人医疗帐户资金的来源：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入。
（二）用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费的一部分，具体比例为：
45岁以下（含45岁）的职工按本人上年度工资收入的0.7％划入个人医疗帐户；
45岁以上到退休前的职工按本人上年度工资收入的1.2％划入个人医疗帐户；
退休人员按本人上年度退休金的3.4％划入个人医疗帐产，
第十二条设立基本医疗保险统筹基金。
用人单位为参保人员缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户以外的部分列入职工基本医疗保险统筹基金。
用于按基本医疗保险规定支付的住院和门诊特殊病种及特定检查项目医疗费。
基本医疗保险统筹基金和个人医疗帐户分开运行，分别核算，不得相互挤占。
第十三条根据“以收定支、收支平衡”的原则，基本医疗保险基金要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度。
基本医疗保险基金纳入财政社保专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四章基本医疗保险待遇
第十四条职工个人医疗帐户资金用完后，医疗保险基金管理服务中心不再负担参保人员个人门诊医疗费用（特殊病种门诊医疗费除外）。
参保人员个人医疗帐户历年结余资金可用于支付本人住院医疗费用中的个人自付部分。
第十五条我市年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为25000元。
具体支付办法如下：
（一）参保人员住院费用。
参保人员首次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的10％；
以后每次住院费用个人先自负年工资收入或退休费的2％，然后，累计本年度可进入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用按有关规定支付。
（二）特殊病种的门诊医疗费用。
经医疗专家鉴定小组审定的特殊病种，其门诊医疗费用可进入基
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