临床护理实践指南 第十三章Word文件下载.docx

临床护理实践指南 第十三章Word文件下载.docx

《临床护理实践指南 第十三章Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床护理实践指南 第十三章Word文件下载.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理

接受化学治疗、生物治疗及放射治疗的患者，护理内容主要包括严格按照操作规程给药、密切观察放化疗及生物治疗不良反应，预防药物毒副反应的发生，做好患者和家属健康教育，使其了解各种治疗的作用、不良反应及预防措施，积极配合治疗，加强患者自我护理能力，减轻焦虑、恐惧心理。

（一）评估和观察要点。

1.评估患者病情、意识、合作程度、静脉状况，已有血管通路状况。

2.了解药物的性质、剂量、给药方法、用药周期等。

（二）操作要点。

1.选择静脉通路的原则

（1）按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。

（2）持续静脉给药选择中心静脉通路。

（3）输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。

（4）不了解药物性质时选择中心静脉通路。

（5）非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。

（6）经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置。

2.建议选择的静脉通路。

（1）深静脉（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等）。

（2）手臂大静脉。

（3）若有上腔静脉压迫症选择股静脉。

3.不宜选择穿刺的部位。

（1）手术区域侧肢体,如乳房切除术、截肢等。

（2）24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉。

（3）肿瘤（新生物）侵犯的部位。

（4）肘窝或其它有潜在肌腱或神经损伤可能的部位。

（5）炎症、硬化、瘢痕部位。

（6）下肢外周静脉。

1.了解药物性质、使用方法和注意事项。

2.评估患者的血管、局部皮肤情况。

1.用生理盐水建立静脉通路。

2.确保静脉通路末端在血管内，回血良好。

3.静脉注射时边抽回血边输注，静脉滴注时，输注前后及滴注过程中均需观察回血及局部皮肤有无渗出情况，输注后输入生理盐水或葡萄糖液。

4.先输注等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物，两种药物之间应用生理盐水或5%葡萄糖液冲洗管道。

5.非发疱类和非刺激性药物的外渗处理。

（1）停止输注，更换输液部位。

（2）遵医嘱局部处理。

6.发疱类和强刺激性药物外渗的处理。

（1）停止输注，尽量回抽残留药物。

（2）抬高患肢。

（3）遵医嘱局部处理。

（4）局部组织坏死，及时报告医生。

（三）指导要点。

1.告知患者输液部位出现不适及时报告医护人员。

2.告知患者输液过程中尽量避免肢体活动，不要自行调节输液速度。

（四）注意事项。

植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷。

1.评估口腔黏膜损伤的部位及程度。

2.了解患者有无进食困难，吞咽困难，味觉异常等。

1.协助患者用软毛牙刷刷牙，必要时给予口腔护理。

2.协助患者进食前后漱口，根据病情或遵医嘱选择合适的漱口液。

3.口唇涂润滑剂。

4.遵医嘱用药，给予营养支持。

1.告知患者口腔卫生的重要性。

2.告知患者刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。

3.告知患者进食清淡易消化软食，忌食辛辣刺激性食物。

1.观察脱发程度。

2.评估脱发后患者的心理感受。

（二）指导要点。

1.使用温和的洗发用品和宽齿梳子。

2.及时清理脱发，避免不良刺激。

3.鼓励患者表达自己的感受。

4.建议患者开始脱发时剪短或剃光头发。

5.建议患者在脱发前选择合适的假发、帽子或者头巾。

1.了解化疗前后的血象、骨髓象。

2.评估生命体征，活动耐力。

3.评估口腔、会阴、肛周皮肤黏膜以及各种置管处的皮肤。

4.观察有无出血倾向。

1.病室清洁，空气清新，定期消毒。

2.根据病情适当实施保护性隔离。

3.血小板低于50×

109/L时应注意预防出血，有创操作后延长穿刺点压迫时间。

4.病情严重者绝对卧床休息。

5.观察患者用药反应。

1.多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免进食生、冷食物。

2.适当活动、保持充足睡眠。

3.预防感冒，加强个人卫生，保持口腔、会阴、肛周等处的清洁。

4.血小板低于50×

109/L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻，剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等动作。

5.血小板低于10×

109/L时，绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状及时报告。

6.血红蛋白低于或等于60g/L时，卧床休息，活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。

7.女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。

白细胞低于1×

109/L，中性粒细胞低于0.5×

109/L时，宜采取保护性隔离，有条件者可安置于层流病房，严密监测体温。

1.了解过敏史和既往用药史。

2.了解药物性质、使用方法和注意事项。

3.监测生命体征，观察用药后反应。

1.按照输注时间、配制方法、输注速度给药。

2.首次生物治疗应缓慢静脉滴注，建议使用输液泵。

3.备好抢救物品，输注过程观察病情变化，出现过敏反应立即停药，报告医生处理。

告知患者输液过程中有不适立即报告。

1.首次用药缓慢静脉滴注，严密观察。

2.根据药物使用说明书要求进行药物过敏试验。

观察生物治疗后的皮肤反应程度。

1.丘疹脓疱样病灶。

（1）保持皮肤清洁，沐浴时避免水温过高及长时间沐浴，使用中性、温和且不含碱性皂液的洗浴用品。

（2）穿宽松柔软内衣，避免摩擦有丘疹、脓疱的部位。

（3）遵医嘱局部用药。

2.皮肤干燥。

（1）选择不含酒精、香料、色素的保湿润肤剂涂抹全身，可依干燥程度增加涂抹次数。

（2）嘱患者减少日晒。

3.甲沟炎。

（1）减少对手指及脚趾的摩擦和刺激，遵医嘱局部用药。

（2）修剪指（趾）甲时宜平剪，避免过短。

（3）接触水或清洁剂时要戴手套，穿宽松、透气鞋袜。

1.告知患者避免进食刺激性和可能致敏性食物。

2.告知患者不要搔抓或自行挤破丘疹、脓疱。

进行护理操作时要注意无菌操作。

观察体温，评估有无肢体乏力、困倦、打喷嚏、流涕、咽痛、头痛、关节痛等症状。

1.遵医嘱提前给予解热镇痛药物。

2.密切观察病情变化，出现寒战，体温异常时报告医生，给予相应处理。

指导患者注意休息，多饮水。

（一）评估观察要点。

1.了解放射治疗的部位、面积、放射源种类、照射剂量。

2.依据急性放射损伤分级标准评估照射野皮肤（附录8）。

1.充分暴露反应区皮肤，切勿覆盖或包扎，外出注意防晒。

2.遵医嘱局部用药，勿用手抓挠。

1.穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时穿质地柔软或低领开衫，避免阳光直射。

2.照射野皮肤，可用温水软毛巾温和清洗，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他对皮肤有刺激性的药物，局部保持清洁干燥，特别是多汗区如腋窝、腹股沟、外阴等处。

3.照射野皮肤局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛发，宜用电剃须刀，禁做注射点。

4.禁止搔抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥。

2.依据急性放射损伤分级标准评估口腔黏膜的损伤程度。

3.了解患者进食、口咽疼痛、口干情况。

1.放疗前治疗或拔除龋齿，修复破损的牙齿或义齿。

2.协助患者用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，必要时给予口腔护理。

3.协助患者进食前后用生理盐水或醋酸氯已定或碳酸氢钠漱口水含漱，指导正确含漱方法。

4.遵医嘱口腔冲洗上药、雾化吸入和营养支持。

5.进食疼痛明显者，可协助患者于进食前10～15min含漱利多卡因或服用利多卡因胶浆。

1.指导患者保持口腔卫生，勤漱口，每日5～6次，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。

2.指导患者进食清淡易消化温凉软食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水。

3.告知患者3年内禁止拔牙。