附骨疽中医临床路径Word文档下载推荐.docx
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窦道时愈时溃,脓液或稠或稀伴轻度异常气味,间或可见死骨排出;
舌质淡红,苔薄腻或薄黄,脉滑。
(三)治疗方案的选择。
国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽诊疗方案。
1、年龄在16周岁以上;
2、全身状况允许中医药治疗。
(四)标准住院日≤28天。
(五)进入路径标准。
1、第一诊断必须符合TCD编码为:
BWC131附骨疽,ICD10编码为:
M86.993骨髓炎;
2、除外死骨较大或部位较深者;
3、除外死骨游离不充分者;
4、除外全身高热,局部红肿热痛剧烈者;
5、患者同意接受本临床路径。
(六)必须的检查项目。
1、血常规;
2、尿常规+镜检;
3、凝血功能检查;
4、感染性疾病筛查;
5、肝肾功能,空腹血糖及餐后两小时血糖;
6、心电图;
7、病变部位X线片,必要时行CT检查;
8、其他根据病情需要而定。
(七)第一阶段治疗方案(第1-7天)
1、内补黄芪汤(加减)口服;
2、骨炎托毒丸口服;
3、骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔;
(八)第二阶段治疗方案(第8-12天)
3、摘除游离死骨。
(九)第三阶段治疗方案(第13-28天)
2、骨炎补髓丸口服;
3、生肌玉红膏外用。
(十)出院标准
局部无明显疼痛及肿胀,窦道基本愈合,X线片复查无游离死骨。
(十一)有无变异及原因分析
1、并发症:
本病如伴有严重的局部并发症如病理性骨折、癌变等,则不纳入本路径。
2、合并症:
部分病人如合并糖尿病、严重贫血或营养不良、药物性肝肾功能损害,通常需进行基础治疗,而致疗程延长。
3、少数病例应用外用药物会出现严重的过敏反应,可能需延长疗程或退出路径。
4、部分病例死骨较深在或窦道较深、死腔较大,可能需延期治疗,或配合行组织瓣移植术。
二、附骨疽临床路径表单
适用对象:
第一诊断为附骨疽(TCDBWC131附骨疽病;
ICD10M86.993骨髓炎)
选择中医治疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院时间:
年月日
日期
月日
(住院第1天)
月日至月日
(住院第2-7天)
(住院第8-12天)
主要
诊疗
工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出常规检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施所有需要检查的项目
□三级医师检诊,确定诊断
□完成诊疗计划实施前评估
□向家属交待病情和注意事项
□完成上级医师查房记录
□三级医师检诊,完成上级医师查房记录
□完成死骨摘除
重点医嘱
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规□尿常规
□肝肾功能□凝血功能检查
□感染性疾病筛查□心电图
□×
线片□患部CT检查(必要时)
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□普食
□中药汤剂内补黄芪汤加减服用
□骨炎托毒丸口服
□骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔
临时医嘱:
□从窦道刮除或夹碎后取出死骨
线透视下摘除死骨(必要时)
□局麻下扩大窦道摘除死骨(必要时)
护理工作
□按入院流程做入院介绍
□进行入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□执行入院各项检查护理工作
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□随时观察患者情况
变异记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
医师签名
年月日至月日
(住院第13-26天)
(住院第27天)
(住院第28日,出院日)
主要诊疗工作
□医师查房及病程记录
□进行日常治疗
□复查了解治疗情况
□开具出院证明
□指导出院后注意事项
□完成出院记录
□二级护理
□内补黄芪汤口服加减服用
□生肌玉红膏外用
线拍片复查死骨摘除情况
□开具出院医嘱
□出院带药
□执行各项常规护理工作
□指导患者术后康复
□交待出院后注意事项
□指导出院带药的煎法服法
□协助办理出院手续
附
国家中医药管理局“十一五”重点专科
附骨疽(正虚邪滞型)诊疗方案
一、诊断
本病种参考《中华人民共和国中医药行业标准—中医外科病证诊断疗效标准》进行诊断。
诊断要点(依据):
1、有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致;
有些患者无急性骨髓炎症状,一开始就是慢性过程;
2、有反复发作的局部红、肿、热、痛,流脓病史;
脓肿溃破后窦道形成,经久不愈,反复发作性流脓,有时流出小死骨;
或窦道口有肉芽组织增生;
3、患肢增粗、畸形,形成贴骨瘢痕,色素沉着;
4、急性发作期有恶寒、发热等全身症状;
慢性骨髓炎静止期可无全身症状;
5、慢性硬化性骨髓炎:
多见于抵抗力较强的青壮年患者,多见四肢长管状骨,患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重;
6、X线片:
病变范围较广,可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化,骨密度增高或有包壳形成,有残留骨吸收区或空洞,其内有死骨或死腔、死骨致密,周围可见一透亮带;
髓腔变窄或闭塞,有时看不到骨髓腔;
慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,程梭形或纺锤形,髓腔变窄或闭塞"
;
7、CT片:
大致同X线结果,对诊断死骨、死腔更有意义;
可进一步明确骨髓腔的变化。
二、中医治疗
正虚邪滞证
【症状】患部时有疼痛,活动、劳累或逢阴雨天气后加重,皮肤轻肿不红,触痛轻微,窦道时愈时溃,脓液或稠或稀伴轻度异常气味,间或可见死骨排出,受累肢体关节僵硬时轻时重,偶见低热,舌质淡红,苔薄腻或薄黄,脉滑。
血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常,血沉正常或略快。
多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成,开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。
【治则】扶正托毒
【内治法】
1、辨证用药:
以内补黄芪汤为主方加减应用。
其主要药物组成为:
黄芪20g,麦冬15g,熟地15g,人参12g,当归12g,甘草(炙)6g,茯苓12g,白芍6g,远志6g,川芎9g,肉桂3g,生姜三片,大枣两枚。
痛甚者,加乳香、没药;
局部皮肤肿硬者,酌加皂角刺。
每日一剂,水煎,分两次服。
2、内服成药:
骨炎托毒丸
药物组成:
黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英。
用法与用量:
口服,一次l袋,一日2—3次,温开水送服。
注意事项:
孕妇忌用。
规格:
每袋6克,每盒lO袋,复合膜袋装。
【外治法】
1、外用洗药
(1)骨髓炎外洗方
透骨草30g,生大黄30g,黄芩30g,黄柏30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,川牛膝30g,苍术30g,苦参30g,土茯苓40g,红花20g。
用法:
水煎,外洗溃疡创面,以纱条填塞窦道,或将创面或窦道浸泡药液中,每日一次,每次30分钟。
(2)洗三方
生大黄30g,黄芩30g,黄柏30g,白芍10,九里明30,甘草30,灵仙15,五倍子10。
水煎,外洗溃疡创面,每日一次,每次30分钟。
(3)桑根煎剂
桑树根500g,丹参30g,土茯苓100g,六角仙100g。
水煎,将创面或窦道浸泡药液中,每日1-2次,每次1小时。
2、外用药膏
(1)骨炎膏
当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。
性状:
本品为棕色软膏。
用法用量:
外用,将患处清洗干净,涂以适量并以干净纱布覆盖。
用前洗净患处,破损皮肤勿用,过敏体质及孕妇慎用。
塑料瓶装,每瓶装150g。
(2)生肌玉红膏
当归60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、轻粉12g、凡士林500g。
本品为深红色软膏剂,气芳香。
将前四味药放入凡士林中熬枯去渣,加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用,将患处溃疡创面清洗干净,软膏涂抹于纱布,以纱布填塞窦道,每日一次。
用前洗净患处,破损皮肤勿用,过敏体质慎用。
盒装,每盒20g
3、病灶清除术:
源自华佗“刮骨疗毒”,按传统中医“祛腐生新”的治疗原则,病灶清除的主要目的在于清除不能自行排出的死骨、积聚的脓液和感染坏死组织,为肉芽生长和新骨形成创造条件。
窦道闭合者,可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗,摘除死骨。
刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜。
用生理盐水冲洗骨腔。
切除骨腔周边的硬化骨,至骨面渗出鲜血。
放开止血带,用温热纱垫压迫止血,对活跃出血点予以结扎止血。
应在不损害该骨的承重能力情况下,尽量做到彻底清除病灶。
现存已有窦道者,用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理;
如窦道崎岖、或较深在,亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。
术后放置引流,皮肤不能覆盖者用油砂填塞。
三、疗效评价
从以下几个方面分析:
1、局部疼痛是否减轻或消失(肢体困痛、酸痛、隐隐发作,影响工作和休息、有些患者由于疼痛失眠,经治疗后疼痛消失、恢复正常工作和休息);
2、窦道是否愈合(窦道长期流脓不愈合,给病人工作、生活带来不便,严重影响身心健康);
3、死骨清除是否彻底。