血气分析Word格式.docx

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27mmol/L见于代碱或呼酸代偿。

6、标准碳酸氢盐（SB）在标准条件下（PCO240mmHg血红蛋白完全饱和温度37℃）测得的HCO3-，是反映酸碱平衡代谢指标。

正常值为22~27mmol/L，平均24mmol/L。

正常情况下，AB=SB，AB↑>

SB↑见于代碱或呼酸代偿，AB↓<

SB↓见于代酸或呼碱代偿。

7、BE（剩余碱）表示血浆碱储备量增加或减少的量，正常范围为+3mmol/L，平均为0。

在标准条件下，血浆PH滴定至7.4时，用酸来滴定BE为正值，用碱来滴定BE为负值。

BE>

0表示缓冲碱增加，BE<

0表示缓冲碱减少或缺失，是反映酸碱失衡代谢因素的指标。

8、BB（缓冲碱）体液中所有缓冲阴离子总和，包括HCO3-，Pr-，Hb-，血浆缓冲碱（BBp）=HCO3-+Pr-=24+17=41mmol/L，全血缓冲碱（BBb）=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+0.42×

15=47.3mmol/L。

仅BB一项降低要考虑为贫血（血红蛋白低），因此不能很好反映代谢分量变化。

动脉血气分析的临床应用

一）、判断呼吸功能

动脉血气分析是判断呼衰最客观指标，根据血气将呼衰分I型和II型。

1、I型呼衰标准为海平面平静呼吸空气条件下PaCO2正常或下降，PaO2<

8Kpa（60mmHg）

2、II型呼衰标准为海平面平静呼吸空气条件下PaCO2>

50mmHg（6.67）Kpa，PaO2<

3、吸氧条件下判断有无呼衰，可见于以下两种情况，

PaCO2>

8Kpa（60mmHg）可判断I型呼衰

PaCO2<

50mmHg（6.67）Kpa，PaO2>

8Kpa（60mmHg）可计算氧合指数，=PaO2/FiO2<

300mmHg提示呼衰。

4、组织氧合状态的监测较复杂，有全身性和局部氧合监测，全身监测包括氧运输量，氧耗量，氧摄取率，混合静脉氧分压，混合静脉血氧饱和度，动脉血乳酸测定；

局部有胃粘膜内PH，组织氧电极，局部组织乳酸，静脉血氧和局部血氧饱和度监测。

以上监测要采用血气分析以外的手段来监测，而混合静脉血氧分压（PvO2）及氧饱和度要采取肺动脉血，要用导管，所以这里不介绍了。

二）、判断酸碱失衡

1、Henderson-Hasselbalch公式，简称（H—H）公式，它表示PH，PaCO2，HCO3-三者之间关系，PH=PK+lg[HCO3-]/H2CO3因为H2CO3浓度与被溶解在体内的CO2浓度成正比，即H2CO3=α×

PCO2，因此上式公式可写成PH=PK+lg[HCO3-]/[α×

PCO2]，其中PK=6.1，α=0.03，正常生理状态下动脉血PH=6.1+lg[24/（0.03×

40）]=6.1+lg（20/1）≈7.401

特点：

PH值是随HCO3-和PaCO2二个变量变化而变化的，

PH变化取决于HCO3-/PaCO2比值，并非单纯取决于HCO3-或PaCO2任何一个变量的绝对值，其代偿规律：

1）HCO3-，PaCO2任何一个变量的原发变化可引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高，原发HCO3-下降，必有代偿的PaCO2下降。

2）原发失衡变化必大于代偿变化。

结论：

原发失衡决定了PH值偏碱抑或偏酸

HCO3-，PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在

2、酸碱平衡调节的主要机理

缓冲系统是第一道防线，作用快，但容量有限，作用有限。

共有四对，即碳酸—碳酸氢盐（H2CO3—HCO3-）、磷酸二氢钠—磷酸氢二钠（NaH2PO4—Na2HPO4）、血浆蛋白系统（HPr—Pr-）、血红蛋白系统（HHBO2—HBO-和HHB—H-），其中最重要的是（H2CO3—HCO3-），是人体中缓冲容量最大的缓冲对，在细胞内外液中均起作用，占全血缓冲能力53%，H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O二氧化碳可通过呼吸排出体外，从而使HCO3-/H2CO3比值趋向正常。

肺的调节a调节方式通过增加或减少肺泡通气量控制二氧化碳排出量，使血浆中HCO3-/H2CO3比值维持在20:

1水平，正常情况下，体内酸产生增多，H+升高，肺代偿性过度通气，CO2排出增多，致PH值仍在正常范围。

b调节特点发挥作用快，但调节范围有限（肺只能通过增加或减少CO2排出来改变血浆中H2CO3）

肾的调节很重要

a调节方式排出H+和重吸收肾小球滤出液中的HCO3-

b调节特点慢而完善，常需72小时才能逐步完善，因此临床上常以代偿时间3天作为划分急慢性呼酸的依据。

调节能力强，调节酸的能力大于调节碱的能力。

3、酸碱失衡类型及判断

在讲酸碱失衡判断之前，我们必须先了解酸碱失衡预计代偿公式，阴离子间隙和潜在HCO3-

常用酸碱失衡预计代偿公式

原发失衡

原发化学变化

代偿反应

预计代偿公式

代偿极限

代酸

HCO3-↓

PaCO2↓

PaCO2=1.5×

HCO3-+8+2

10mmHg

代碱

HCO3-↑

PaCO2↑

PaCO2=40+0.9×

△HCO3-+5

55mmHg

呼酸

急性：

代偿引起HCO3-升高3~4mmHg

30mmol/L

慢性：

HCO3-=24+0.35×

△PaCO2+5.58

42~45mmol/L

呼碱

HCO3-=24+0.2×

△PaCO2+2.5

18mmol/L

HCO3-=24+0.49×

△PaCO2+1.72

12~15mmol/L

阴离子间隙（AG）的临床应用

1、阴离子间隙反映了未测阳离子和未测阴离子之差

2、计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质。

3、AG升高的标准：

AG正常范围为8~16mmol/L，AG>

16mmol/L，因考虑为高AG代酸。

单纯高AG代酸△HCO3-↓=△AG↑，高Cl-性代酸△HCO3-↓=△Cl-↑，一旦△HCO3-↓≠△AG↑，△HCO3-↓≠△Cl-↑或△HCO3-↑≠△Cl-↓要考虑混合型代酸△HCO3-↓=△Cl-↑+△AG↑代碱加高AG代酸时△HCO3-≠△AG，其中△HCO3-与△AG差应考虑为代碱。

4、AG计算方法：

AG=Na—（HCO3-+Cl-）

潜在HCO3-临床应用

指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-，用公式表示潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱。

三重酸时实测HCO3-反应了1）、呼酸引起的代偿性HCO3-↑，2）、代碱引起的HCO3-原发性↑，3）、高AG代酸的原发性HCO3-↓。

为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-，假如体内没有高AG代酸，体内应有的HCO3-值，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，因此在判断TABD时呼酸或呼碱代偿程度时应该有潜在HCO3-与预计HCO3-相比，可揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中代碱的存在。

传统认为酸碱失衡有代酸、代碱、呼酸、呼碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱合并代酸、呼碱合并代碱，随着AG和潜在HCO3-概念在酸碱失衡中应用，认为尚有混合性代酸：

高AG代酸+高Cl-性代酸，代酸合并代碱，三重酸碱失衡（TABD）即呼酸+代碱+高AG代酸（呼酸型TABB）和呼碱+代碱+高AG代酸（呼碱型TABD）。

A、单纯性酸碱失衡类型及判断

1）代酸原发性HCO3-↓，代酸主要靠肺调节，因为肺代偿调节发生快，所以不分急慢。

动脉血气和电解质变化特点，原发性HCO3-↓，PaCO2代偿性↓且符合PaCO2=1.5×

HCO3-+8+2，PH↓,血Cl-：

高AG代酸时血Cl-正常，正常AG型（高氯型）代酸时血Cl-↑，AG高氯性代酸时AG正常，高AG代酸时AG↑，PaO2常正常。

举例：

PH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L，K+5.8mmol/LNa+140mmol/LCl-112mmol/L

判断方法：

、PaCO230mmHg<

40mmHg可能为呼碱，HCO3-14mmol/L<

24mmol/L可能为代酸，但PH7.29<

7.40，偏酸，提示代酸。

、按代酸的预计代偿公式计算，预计PaCO2=1.5×

14+8+2=27~31，实测PaCO230mmHg，在代偿范围内，结论：

单纯代酸。

、AG=Na+—（HCO3-+Cl-）=140-112-14=14正常

、Cl-=112>

100，Cl-↑=112-100=12

2）代碱原发性血浆HCO3-↑

血气分析和电解质特点：

HCO3-原发性↑，PaCO2继发性↑且符合PaCO2=40+0.9×

△HCO3-+5，PH↑，血Cl-↓，血Na+↓或正常，AG正常或轻度↑，PaO2正常。

PH=7.48，PaCO2=42mmHg，HCO3-=30mmol/L，K+=3.6mmol/LNa+=140mmol/LCl-=98mmol/L

、PaCO242mmHg>

40mmHg可能为呼酸，HCO3-30mmol/L>

24mmol/L可能为代碱，但PH7.48>

7.40，偏碱，提示代碱。

、按代碱的预计代偿公式计算，PaCO2=40+0.9×

△HCO3-+5=40+0.9×

（30-24）+5=40.4~50.4，实测PaCO242mmHg，在此范围内，结论：

单纯代碱。

3）呼酸原发的PaCO2↑，临床按呼酸发生的时间可分为急慢两型，三天以内为急性，三天以上为慢性。

动脉血气分析和血电解质变化特点：

PaCO2原发性↑，HCO3-继发性↑，慢性呼酸必须符合HCO3-=24+0.25×

△PaCO2+5.58，急性呼酸的HCO3-<

30mmol/L，PH↓，血K+↑或正常，血Cl-↓，Na+↓或正常，AG正常，PaO2↓<

60mmHg,严重时<

40mmHg

PH=7.28，PaCO2=75mmHg，HCO3-=34mmol/L，K+=4.5mmol/LNa+=139mmol/LCl-=96mmol/L

、PaCO275mmHg>

40mmHg可能为呼酸，HCO3-34mmol/L>

24mmol/L可能为代碱，但PH7.28<

7.40，偏酸，提示可能为呼酸。

患者是COPD所致慢性呼酸，此时计算公式为：

预计HCO3-=24+0.35×

△PaCO2+5.58=24+0.35×

（75-40）+5.58=30.67~41.83mmol/L，实测HCO334mmol/L–在此范围内，结论：

单纯慢性呼酸。

3）呼碱原发PaCO2↓，可分为急慢性呼碱

PaCO2原发↓，HCO3-代偿性↓，但必须符合急性者：

△PaCO2+2.5，其代偿极限为HCO3-18mmol/L，慢性者：

HCO3-=0.49×

△PaCO2+1.72，PH↑，血K+↓或正常，血Cl-↑，Na+↓或正常，AG正常或轻度↑，PaO2↓<

60mmHg。

PH=7.45，PaCO2=30mmHg，HCO3-=20mmol/L，K+=3.6mmol/LNa+=139mmol/LCl-=106mmol/L

40mmHg可能为呼碱，HCO3-20mmol/L<

24mmol/L可能为代酸，但PH7.45>

7.40，偏碱，提示可能为呼碱。

患者是慢性起病，此时计算公式为预计HCO3-=0.49×

△PaCO2+1.72=24+0.49×

（30-40）+1.72=17.38~20.80，实测HCO3-=20mmol/L，在此范围内，结论：

慢性呼碱。

B、混合性酸碱失衡的类型及判断

正确诊断混合型酸碱失衡必须联合应用酸碱失衡预计代偿公式，AG和潜在HCO3-，具体步骤：

1、先用预计公式计算出HCO3-或PaCO2代偿范围，判断其属单纯或混合性的酸碱失衡。

2、计算AG，判断是否伴有高AG代酸

3、计算潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，揭示代碱并高AG代酸和TABD中代碱的存在，用潜在HCO3-替代实测HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计HCO3-相比，若潜在HCO3->

计算HCO3-即可判断并发代碱

4、结合临床综合分析诊断

下面分别介绍几种混合性酸碱失衡：

1）、呼酸+代酸

动脉血气分析和电解质特点：

PaCO2↓↑正常均可，若以代酸为主必须符合PaCO2>

1.5×

HCO3-+8+2，HCO3-↓↑正常均可，若以慢性呼酸为主，必须符合实测HCO3-<

24+0.35×

△PaCO2-5.58，PH极度↓↓，血K+↑，血Cl-↓，Na+↓或正常，AG↑，PaO2↓<

临床常见有以下三种组合：

a、PaCO2↑，HCO3-↓肯定为呼酸加代酸

PH=7.22，PaCO2=50mmHg，HCO3-=20mmol/L，K+=5.2mmol/LNa+=140mmol/LCl-=110mmol/L

PaCO2=50mmHg>

40mmHg可能为呼酸，HCO3-=20mmol/L<

24mmol/L可能为代酸，根据代偿规律（H-H公式）PaCO2↑同时HCO3-↓，结论：

呼酸加代酸。

AG=Na+—（HCO3-+Cl-）=140-20-110=10mmol/L<

16mmol/L,属高Cl-性代酸。

b、PaCO2↑，HCO3-↑符合HCO3-=24+0.35×

PH=7.20，PaCO2=80mmHg，HCO3-=30mmol/L，K+=5.6mmol/LNa+=139mmol/LCl-=100mmol/L

PaCO2=80mmHg>

40mmHg可能为呼酸，HCO3-=30mmol/L>

24mmol/L可能为代碱，但PH=7.20，提示可能为呼酸，预计HCO3-=24+0.35×

（80-40）+5.58=32.42~43.58mmol/L，而实测HCO3-=30mmol/L<

32.42mmol/L提示代酸，结论：

慢性呼酸加相对代碱。

c、HCO3-↓，PaCO2↓但符合PaCO2=1.5×

HCO3-+8+2即代酸并相对呼酸。

PH=7.26，PaCO2=37mmHg，HCO3-=16mmol/L，K+=5.0mmol/LNa+=140mmol/LCl-=110mmol/L

PaCO2=37mmHg<

40mmHg可能为呼碱，HCO3-=16mmol/L<

24mmol/L可能为代酸，但PH=7.26<

7.40，提示代酸，按代酸的预计代偿公式计算PaCO2=1.5×

HCO3-+8+2=1.5×

16+8+2=30~34mmol/L，实测PaCO2=37mmHg>

34mmol/L示呼酸，虽37mmHg<

40mmHg，仍为代酸基础上合并相对呼酸。

当原发代酸极为严重时，也可表现为PaCO2<

35mmHg，则为代酸和并相对呼酸。

2）、呼酸+代碱

动脉血气分析及电解质变化特点：

PaCO2原发性↑，若以代碱为主，必须符合实测PaCO2>

40+0.9×

△HCO3-+5，HCO3-原发性↑，若以呼酸为主，必须符合实测HCO3->

△PaCO2+5.58慢性呼酸的最大代偿能力是HCO3-42~45mmol/L，因此当HCO3->

45mmol/L，不管PH正常与否，均可诊断为慢性呼酸+代碱，PH↓↑正常均可，取决于二种酸碱失衡相对严重程度，K+↓或正常，Cl-严重下降，Na+↓或正常，AG正常或轻度↑，PaO2↓

临床上常见于下述三种情况：

a、急性呼酸时只要HCO3->

30mmol/L，即可诊断急性呼酸+代碱

PH=7.28，PaCO2=80mmHg，HCO3-=36mmol/L，K+=5.3mmol/LNa+=140mmol/LCl-=94mmol/L

PaCO2=80>

40mmHg，可能为呼酸，HCO3-=36mmol/L>

24mmol/L，可能为代碱，PH7.28<

7.40，可能为呼酸，患者为急性呼酸HCO3-=36mmol/L>

30mmol/L示代碱。

急性呼酸+代碱。

b、慢性呼酸为主时，PaCO2原发↑HCO3-代偿性↑，且符合HCO3->

正常HCO3-（24）+0.35×

△PaCO2+5.58或HCO3->

45mmol/L，PH↓或正常

PH=7.39，PaCO2=70mmHg，HCO3-=41mmol/L，K+=4.0mmol/LNa+=140mmol/LCl-=90mmol/L

PaCO2=70mmHg>

40mmHg示呼酸，HCO3-=41mmol/L>

24mmol/L示代碱，PH=7.39<

7.40示呼酸，病人为慢性呼酸，预计公式计算预计HCO3-24+0.35×

（70-40）+5.58=28.92~40.08，实测HCO3-=41mmol/L>

40.08mmol/L示代碱，结论：

慢性呼酸加代碱。

c、代碱为主时，HCO3原发↑-PaCO2代偿性↑且符合PaCO2>

正常PaCO2=40+0.9×

△HCO3-+5，或PaCO2>

55mmHg，PH↑或正常

PH=7.41，PaCO2=55mmHg，HCO3-=34mmol/L，K+=3.5mmol/LNa+=136mmol/LCl-=86mmol/L

PaCO2=55mmHg>

40mmHg可能为呼酸，HCO3-=34mmol/L>

24mmol/L可能为代碱，PH=7.41>

7.40提示可能为代碱，若按代碱预计公式计算PaCO2=40+0.9×

（34-24）+5=44~54mmHg，实测PaCO2=55mmHg>

54mmHg示呼酸，结论：

代碱+呼酸。

3）、呼碱+代酸

PaCO2原发↓，若以代酸为主，必须符合实测PaCO2<

P1.5×

HCO3-+8-2，HCO3-原发↓，若以呼碱为主，必须符合急性呼碱实测HCO3-<

24+0.2×

△PaCO2-2.5，慢性呼碱实测HCO3-<

24+0.49×

△PaCO2-1.72，PH↓↑正常均可，K+正常或↓，Cl-↑↑，Na+正常或↓，AG↑，PaO2正常或↓

临床有两种情况：

a、以呼碱为主的重度失衡PH↑，PaCO2↓，HCO3-↓且符合急性HCO3->

正常HCO3-（24）+0.2×

△PaCO2-2.5，慢性HCO3->

正常HCO3-（24）+0.49×

△PaCO2-1.72

PH=7.50，PaCO2=13mmHg，HCO3-=11mmol/L，K+=3.5mmol/LNa+=140mmol/LCl-=107mmol/L

PaCO2=13mmHg<

40mmHg示呼碱，HCO3-=11mmol/L<

24mmol/L示代酸，但PH=7.50>

7.40示呼碱，若为急性呼碱HCO3-11mmol/L<

急性呼碱代偿极限（18mmol/L）,提示代酸，结论：

慢性呼碱+代酸。

b、以呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡

PH正常或↓，HCO3-↓，PaCO2↓且符合PaCO2<

HCO3-+8-2此型失衡并发的代酸常为高AG代酸，因此AG↑是揭示并发高AG代酸的重要指标。

PH=7.39，PaCO2=24mmHg，HCO3-=14mmol/L，K+=4.5mmol/LNa+=140mmol/LCl-=106mmol/L

PaCO2=24mmHg<

40mmHg示呼碱，HCO3-=14mmol/L<

24mmol/L示代酸，PH=7.39<

7.40可能为代酸，按代酸的预计代偿公式计算，预计PaCO2=1.5×

HCO3-+8+2=27~31mmHg，实测PaCO2=24mmHg<

27mmHg，提示呼碱，结论：

虽PH=7.39在正常范围，仍可诊断代酸并呼碱。

4）、呼碱+代碱预后差，PH7.60~7.64时死亡率65%，PH>

7.64死亡率90%

血气分析和电解质变化特点PaCO2↓↑正常均可，HCO3-↓↑正常均可，PH极度↑↑，K+↓，Na+↓或正常，Cl-↓或正常，AG↑或正常，PaO2↓<

60mmHg。

临床上常见与以下三种情况：

a、PaO2↓同时伴有HCO3-↑肯定为呼碱加代碱

PH=7.62，PaCO2=30mmHg，HCO3-=30mmol/L，K+=3.0mmol/LNa+=140mmol/LCl-=98m