澳门长者长期照顾政策Word文档格式.docx
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二澳门人口老龄化问题
图12006年澳门人口年龄金字塔
近来，越来越多学者谈及澳门的人口政策，其中又必论及人口老龄化问题。
不少学者更以老人人口（65岁或以上）占整体人口7%作为分水岭（老人人口百分比高于7%便可视为人口老龄化城市）。
但统计局人口预测显示，2011年老年人口占6.9%（仅低于7%），因此严格来说，澳门仍不能算是人口老龄化城市。
比较邻近地区的情况（香港地区老人人口比例已超过10%，而日本更是超过20%），澳门甚至仍可视为一个人口较年轻的城市（见图1）。
不过，需要注意的是澳门人口结构并不是常见的金字塔形，而是钻石形（即老年人口及青年人口所占比例远较可就业人口所占比例低），反映澳门面对另一个人口结构问题，在图1中，可以见到40～49岁人口较其他年龄层高，因此人口结构并非像传统人口金字塔般递增，而是于15年后，长者人口突然急增，令政府在应付人口问题时增加不少难度，而美国及我国香港地区等也须面对此问题。
老龄化问题可能会随着所属婴儿潮人士（20世纪五六十年代的人士）的年龄越接近65岁而日趋严重，这种状况在澳门人口预测中也可看见（见表1），由2011年不足7%的老人人口（约36000人），急升至2026年约16%的老人人口（约128600人）。
[2]还有值得注意的是，澳门外地劳工十分多（约10万人）[3]，但澳门整体人口却只有50万人，可见澳门人口结构深受一些政策影响（如劳工政策及移民政策），这也会令澳门人口结构变动颇大。
表1老年（65+）人口及耆老（80+）占人口百分比
人口老龄化成因可归纳为两个主因：
第一是人均寿命因日渐提高的医疗技术和服务水平而得到延长，2007年澳门的人均寿命已达82岁[4]，位于世界前列；
第二是总生育率下降，澳门的总生育率由1997年的1.53[5]下降到2007年的1.03[6]，已低于维持稳定人口结构的替代生育水平（NaturalReplacementLevelFertility，即平均每位女士会生育2.1个孩子）。
在人口老龄化问题持续恶化的基础上，不少学者指出传统孝道的弱化和家庭核心化问题，家庭在照顾长者时显得有心无力，因此可以预期长者的家庭支持将会减弱，与此同时社会及政府将会承担更重要的角色去照顾长者的需要。
此外，长寿长者的人数也比以往快速增加（见表1），80岁或以上的耆老（Old-old）人口会由2006年的9000人（占总人口约1.8%），急升至2031年的32500人（占总人口约3.9%）。
耆老年龄层的人士病患率远较其他年龄层高，特别是一些长期病患（如老年痴呆症等）人士，因此，不难预期人口老龄化将对澳长者服务及医疗体系都构成一定程度的压力。
澳门自2002年赌权开放以来，经济飞速发展，而社会也发生巨大改变，其中一个特点是人力资源倾斜于博彩旅游业。
统计局数据显示，就业人口主要集中在文娱博彩及其他服务业，占24.7%，其次为酒店及饮食业，占12.7%。
[7]而这些行业大多需要轮班，减少了青年人照顾长者的时间或为照顾带来不便。
此外，相对2004年前，2004～2005年老人自杀率没能随着澳门经济好转而得到改善（由2004年前每10万人有35宗自杀个案，升至2004～2005年每10万人有50宗自杀个案）[8]，出现了恶化迹象，这可能反映澳门老人服务没能跟随社会变化而改变。
换句话说，澳门政府需要更新的思维去面对“人口老化”带来的挑战。
在应对人口老龄化问题的挑战上，近年来很多人口学学者谈及的概念是“人口窗口”（DemographicWindow）。
用以描述社会进入人口老龄化阶段还剩下的时间，一般以“人口老化速度”（SpeedofAging）计算，即该地区还需多少时间，才能令老人人口所占百分比升至14%，这段时间正好是用来准备面对因人口结构改变（特别是老龄化问题）所带来的挑战。
[9]另外，人口老龄化的过程也伴随着出生率下降，在“人口窗口”时期，出生率下降会降低整体社会的扶养比例。
相反社会的劳动人口比例会相对增加，这会有利社会经济的发展，使不少国家和地区在“人口老化”的过程中，有更多的资源去准备应对种种挑战，有些人口学学者称之为“人口红利”（DemographicBonus）[10]。
其实从图2中，可知未来几年整体扶养率都有下降趋势，如要升至2006年水平也需待至2016年或以后。
因此澳门政府仍有十多年时间去准备应对澳门“人口老化”的问题。
可是，未雨绸缪是必要的，应知道一些关乎民生的重大政策制定（例如退休保障及长期照护政策）并非一朝一夕可以做到，需要长时间酝酿及讨论，就如香港的强制性退休保障计划，由酝酿到执行已花费了近20年时间。
图2老人扶养率、青年扶养率及整体扶养率（2006～2031）
三澳门长者服务
（一）澳门长者服务的发展历史
澳门长者福利历史大概可以追溯至16世纪，当时大多由慈善机构、宗教机构等民间福利机构提供辅助贫困人士及家庭服务。
最早成立的仁慈堂专门救济贫困居民，后来扩至为老人、儿童、残疾人提供无偿的或较低收费的帮助。
当时长者福利或服务都是由非政府组织及教会提供，澳葡政府没有任何援助，直到1930年第140号法令通过，政府才开始立法征收慈善印花税，将收入用于向有需要人士（如难民、孤民及贫困人口）提供援助，这事件是政府开始参与社会福利体系的里程碑。
[11]
20世纪中叶，由于当时地缘政治问题，大量华人涌入澳门，[12]令社会服务的需求日益增加，这迫使澳葡政府开始介入华人社会事务。
但民间机构在社会福利工作中仍占有重要地位，本地社团如澳门妇联、澳门工联、澳门母亲会、利玛窦社会福利中心（澳门明爱前身）等积极投入福利工作。
当时提供的服务也有很大的改进，例如加强了对盲人及聋哑者提供的教育和康复服务，更多的老人院舍、残疾者之家、幼儿院陆续出现，为有需要的人士提供支持。
此前，1938年政府成立了慈善救济委员会，管理慈善印花税及其他福利收入。
政府在1947年改组慈善救济委员会，以求为市民提供覆盖面更广的救济服务。
澳葡政府在20世纪60年代进一步改组慈善工作主管架构，规范有关的社会服务及监管服务机构的工作，也开始资助慈善救济活动。
政府部门虽然将单一的救济服务朝向多元化社会服务的方向发展，但福利工作主轴仍是救济援助，[13]在长者福利上，只限于服务数量的增加，服务内容则还停留在传统的社会服务模式上，原因可能是长者服务仍未成为政府优先关注领域。
[14]
由于迎合社会经济环境的转变，福利服务的焦点不再仅限于救急扶危工作，而是逐渐被建立成一项社会制度。
澳葡政府于1980年重组相关部门，并将之命名为社会工作司。
1986年社会工作司进一步改组，申明通过提供金钱、物质或技术支持的方式，向经济困难人士提供社会援助，推广个人及家庭社会福利事业及进行小区发展工作。
1982年前，澳门提供的长者服务只有少量的公共援助和安老院两种，而安老院主要由非营利性机构提供，而且当时安老院并没有政府资助，澳葡政府没有进行规管工作。
[15]到1982年，澳葡政府为响应联合国召开的世界老龄问题大会，建立了两个老年人服务中心。
为了增强对长者提供服务的力度，政府鼓励私营机构及非政府组织积极参与长者服务的队伍，为长者提供照顾服务。
20世纪90年代，社会工作司辖下的社会服务厅中成立了专门负责长者服务机构的技术小组，在资金和技术上支持那些为长者提供服务的非政府组织。
[16]1999年社会工作司进行了一次大重组，为推动和发展长者福利，在社会互助厅下设立长者服务处，通过官民合作，为长者提供小区支持及院舍照顾等服务，另在社会设施管理暨准照处下设有筷子基耆康中心及下环老人中心。
[16]
回归后，澳门政府较澳葡政府更关注人口老龄化问题，多次重申以为长者提供“老有所养、老有所属、老有所为”的晚年生活环境为施政重点。
社工局更在2004年和2006年分别委托了梁氏顾问有限公司和澳门镜湖护理学院撰写《长者长期照顾供给体系研究报告》和《澳门长者长期照顾服务需求评估研究报告》。
梁氏报告指出，长者长期照顾体系存在着没有统一判断长者虚弱程度的评估标准、服务缺乏整合协调、缺乏一套完善的信息系统等问题，梁氏报告从而提出建构一个可持续的长期照顾供给体系，为长者提供财政支持、个人照顾、公共房屋、安老院、医疗护理，同时应加强小区和家居服务并发展个案管理等。
[17]而另一份报告则初步反映了长者对长期照顾服务的需求，无论是日常生活独立与否、独居与否、收入高低与否，处于不同情况的长者都认为最需要的是经济援助。
除此以外，长者希望在家庭中和小区中得到身体的照顾、参与小区活动、及时的医疗护理服务等。
[18]2008年政府成立了长者事务委员会，希望借着该委员会更有效地规划澳门老人政策的长远发展。
2008年11月社工局启动保障长者权益的立法工作，并制定个人、家庭、社会、非政府组织及公共部门在长者福利中的责任和应采取的措施。
立法工作分为五阶段计划，预计2010年完成立法并实施。
[19]
1.澳门长者服务现况
澳门政府为了协助长者在小区中得到基本的协助和支持，2006年设立耆康中心、长者日间中心、长者日间护理中心共31家，4个家居照顾及支持服务队及1个长者关怀服务网络；
提供了不同形式的家居照顾、心理及社交支持服务及护理服务，其中耆康中心及长者日间中心的使用人数最多（约7000人次），[20]而家居照顾服务和长者关怀服务网络（前为独居老人计划，2002年在设有家务助理的3家日间中心和1家日间护理中心内，开展专为高危长者提供的社区支持服务）也有使用人数逐年增加的趋势[21]，表现了长者对这些支持服务有一定的需求（见表2）。
表2长者服务/设施的数目、服务名额及使用人数
政府也为因年老以至于缺乏自理能力而需要入住安老院舍的人士提供转介服务，现时澳门安老院舍共有9家[22]，主要由非政府组织经营，社工局提供定期津贴补助，提供746个服务名额，2006年新申请服务有187宗个案，个案主来自社工局辖下的五个社会工作中心，还有其他机构转介，如公务华员会、家务助理队、青洲灾民中心、复康中心等[23]，其中以申请入住安老院舍为主，而成功申请院舍的有45宗个案。
长者服务在社工局对社会服务/社团的定期资助中近年有增加的趋势，由2004年的约4000万元[24]（澳门元，下同）增加至2006年约5000万元[24]，而在长者服务中，历年的安老院舍的资助最多，其次是耆康中心、长者日间中心（见表3）。
2006年社工局对耆康中心和家务服务助理的资助增幅特别显著，约增加20%～25%，反映社工局开始较注重发展社区式的长者服务。
表3社会工作局对长者服务/设施的定期资助
2.澳门长者服务的展望
前述的两份报告均建议政府加强家居服务，通过加强长者服务，让长者可以“在地养老”（AgeinginPlace）［意思是赋予长者在“家”或者一些熟悉的小区环境生活，这个“家”（HomelikeSettingsorEnvironment）是能够使人们活得舒适、活得自在的居住环境］，并建议结合政府与民间力量共同合作提供长者长期照顾服务，而不只是通过增加院舍服务（ResidentialCare）来解决人口老龄化带来的挑战。
不过，两份报告都较少提及长者服务的具体内容及概念，结果可能使这些建议缺乏具体跟进措施。
不过，澳门政府已落实部分建议，例如2006年社工局委托了研究机构，制定一套个案评估工具及院舍护理级别评审工具，为配合中央/转介机制作事前准备[25]以及筹划24小时平安钟服务。
尽管上述两份报告已提出较具前瞻性的建议，但现时社会大众和政府在讨论老人政策时，较多提及的还是增加院舍服务及跨区养老（MigrationRetirement）（事实上已经有不少澳门长者移居内地，约1年前，澳门特区政府更为这批长者放宽居于澳门的日数规定）。
虽然社会对院舍的需求增加，原因可能是只注意到体弱长者的基本护理需要，较少关注到长者的心理或社交等需要。
近年的研究都建议在提供照顾服务时，应尊重长者的选择权（RightofChoice），维护长者的尊严（Dignity），以及确保长者在生活上的自主性（Autonomy）。
因此，如何把这些重要的原则融入长期照顾服务中，成为世界各地长者服务发展的一大方向。
至于跨区养老的考虑，是基于很多澳门长者都不是土生土长的居民，而且这些长者与其故乡仍有着很强的关系，再加上内地物价指数远较澳门低，因此跨区养老便成为其中一个解决澳门养老问题的方案。
但要留意的是此方案涉及不少问题，例如跨区养老会增加邻近地区的社会负担及导致相关资源紧张的情况等；
[26]澳门与邻近地区没有跨境医疗服务互换安排（Portability），当跨区养老的长者需要长期照顾服务时，这些长者极有可能回流澳门，所以跨区养老未必是长远解决澳门老龄化问题（特别是长期照护服务）的可靠选择。
3.外地老人服务发展方向
尽管上文提到澳门政府仍有约十年时间来应付“人口老化”所带来的挑战，而且近年来澳门政府已在长者服务方面投放不少资源，无论在软件（人才培训、增加敬老金等）还是在硬件（老人服务设施等）方面都有着显著的增加，但是现时所见的成效却不甚显著。
因此，要优化老人服务政策，除了上述措施之外（当然软硬件磨合亦需时），外地的一些较具体的老人服务政策和模式也很值得澳门政府去参考，如照顾管理模式（CareManagementModel）、临床实务指引（ClinicalPracticeGuideline）和资源利用组群（ResourceUtilizationGrouping）。
（二）照顾管理模式
不少地区或国家的“在地养老”服务都以照顾管理模式营运，主要原因是面对长者服务零散及资源未有效运用的问题，而它们都以照护管理模式作为应对方法，如英国（如Evergreen）、美国（如PACE）等等都广泛使用这种模式[27]。
照顾管理模式通常可以分为系统导向（System-DrivenApproach）和顾客导向（Consumer-DrivenApproach）两种。
[28]系统导向根据顾客的需要寻求合适的解决方法；
顾客导向则寻求更具响应性的服务和支持系统。
其中照顾管理经理在协调和管理家居及小区照护服务方面起着十分重要的作用。
[29]此模式的特点是通过整合政府部门和非政府机构的服务资源，经过个案发现、评估、照护计划、执行照护方案、管理照护服务以及回顾这个循环过程[30]，从而制定全面和个人化的照顾服务，避免院舍化，一方面让长者较独立地在小区中继续生活，又可控制医疗成本上升，从而使家居及小区服务更具成本效益。
[31]澳门社工局有意引入此模式，但模式如何发展仍有待留意。
（三）临床实务指引
在英国、法国、美国、加拿大等地已运用临床实务指引作为监察长者服务质量的方法。
美国医学研究机构（InstituteofMedicine）将临床实务指引定义为“针对特别的临床特征而系统地建立的一套准则，借以协助服务提供者和服务接受者去决定最合适的医疗保健计划”[32]。
更详细地说，主要针对预防、病征诊断、疗程、管理实际健康状况和体能缺损，设立一套准则或建议，使治疗达到最佳效果。
[33]而临床实务指引有两个层面：
一是在临床学习层面（ClinicalLearningPerspective）上，指引是指导解决问题的工具；
二是在临床操作层面（ClinicalWorkPerspective）上，要求必须遵照指引的操作过程，以更好地照顾服务接受者。
[34]研究显示临床实务指引能维持照顾的一致性，改善服务接受者的健康状况，如降低发病率、死亡率等。
在政府角度，指引有助维持服务的稳定性和成本控制，容许纳入服务提供者和服务接受者的意见和决定，并改善政府的形象。
[35]同时也可改善不同机构照顾素质的问题及减少不必要的服务，以确保照护计划的效能、效率及适切性。
[36]事实上，澳门社工局现阶段也要求院舍机构制作类似的指引，将照护操作程序标准化，而日间中心等机构并不是重点推行对象，只制定内部规章，两者还是有所区别。
后者只由各自服务机构内的护士、社工、职业治疗师等人士，因应机构的服务时间、内容、员工职责、普通收费、介入手法（如摔跌的处理手法）等作出指引。
（四）资源利用组群
很多地区都引入各种融资计划（包括社会保险及个人储蓄户口），通常“人口老化”与资源（特别是医疗资源）挂钩。
根据欧美国家的经验，学者指出单纯依赖融资手段只会引发“供应者引发需求问题”（SupplierInducedDemand）、“道德危机”（MoralHazard）和“第三者付款机制”（ThirdPartyPaymentMechanism）等问题[37]，令相关成本进一步上扬。
同时在追溯性支付制度（RetrospectivePaymentSystem）下，政府对医疗供应者的财政支付一般都是根据过往医疗服务数量（如住院日数）计算，因此容易造成“刮脂行为”[38]。
澳门现时仍以服务为单位进行财政支付，这可能会出现服务机构未必愿意向那些高风险的长者提高服务的情况。
资源利用组群来应付这些问题，但是现在主要应用在院舍服务层面上。
[39]
（五）澳门长者服务所需的配合措施
除了上述四个政策建议外，对于优化长者服务，以下几方面的建议也需要留意：
第一，长期照护服务跨越医疗与社会服务范畴，整合全面小区服务及医疗服务是发展长者服务的一个大方向；
第二，全面的评估工具于长者服务也是不可或缺的，加强服务提供者的警觉性，提供适时的护理，不但可以提升长者的生活素质，也有助于服务提供者建构病例组合系统；
第三，建立高效能的互动信息系统让跨专业的人士能实时得悉长者的情况；
第四，除引入资源利用组群，以提升整体长者服务效率外，将来可引入“现金卷”制度，而有些政府更考虑到长者服务的复杂性，推行现金加咨询（CashandCounseling）计划，增加长者对有关服务的认识。
四总结
尽管本文较为针对体弱长者，但未来澳门长者所面对的情况不一定如前述般那么不佳，原因有三：
一是澳门政府已开始大力投放资源于长者服务，相信这些长者服务也会日见成效；
二是澳门政府大力推行公共卫生政策（例如健康城市计划及控烟政策），这些政策或可以使未来的长者养成良好的生活习惯，间接令未来的年长一群拥有更健康的身体；
三是未来长者的知识水平远较现时的长者为高，这也令他们更注重健康。
更进一步说，澳门政府可能更需要留意如何善用人力资源，如美国赌城因为人口老龄化问题，已聘用一些年长人士当“荷官”，说不定澳门将来可能要依靠长者开创另一片新天地！
由于篇幅所限，本文只能简单谈及长者服务政策的一些较具体的方向，特别是长期照护服务。
而整体长者服务研究困难之处，在于牵涉的范围甚广，例如医疗服务、社会工作、公共财政、病理学、公共行政等方面，不比研究医疗政策及退休保障政策简单。
而日本、欧美等国家比澳门更早面对人口老龄化问题，尽管这些国家社会及文化背景与本地不同，但在优化长者服务方面，它们所累积的经验对澳门来说，是十分重要的参考依据。
最后，为了更好地优化长者服务，还要定期与本地和外地政府机构、学术部门及非政府服务机构进行交流和研究工作，方能为澳门长者服务作出更有效的规划。
-全文完-
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