胃肠道吻合术机械缝合法吻合器法.docx

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胃肠道吻合术机械缝合法吻合器法胃肠道吻合术机械缝合法吻合器法胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）胃肠道吻合术-机械缝合法（吻合器法）【概述】用胃肠吻合器行胃肠道手术的方法亦可称为订书机式胃肠道吻（缝）合技术。

近年来这项技术有较大的发展。

胃肠吻合器的发展简史早在1908年，匈牙利的Hultl及Fisher首先在胃切除术中应用了一种胃缝合器。

由于该器械太笨重，未能被推广。

1920年Von-Pitz改进了Hultl-Fisher缝合器。

1950年日本的Nakayama进一步发展了该缝合器。

1954年前苏联莫斯科实验外科器械研究所开始设计及制造吻合器。

1960年制成了PKS管状吻合器并应用于临床。

1972年美国的Ravitch发展了前苏联的吻合器，设计制造了系列的吻合器产品，计有LDS（Ligating-DividingStapling），用于结扎分离系膜及大网膜血管；TA（Thoracic-Abdominal）用于胃肠道的缝合；GIA（Gastro-IntestinalAnastomosis）用于胃肠道侧-侧吻合。

1977年美国又介绍了EEA（End-EndAnastomosis）管状吻合器。

至20世纪80年代初，美国的USSC公司（UnitedStatesSurgicalCorporation）又推出了新一代一次性使用的系列塑料吻（缝）合器，已在临床上广泛使用。

20世纪70年代后期我国江苏、上海、北京及杭州等地已开始设计与制造胃肠吻合器。

1977年上海手术器械六厂与上海中山医院协作研究国产胃肠吻合器，相继制造了GF-1型管状吻合器、XF残端缝合器、CF侧侧吻合器及荷包成型器等。

1979年通过鉴定，已基本定型并在全国推广应用。

胃肠吻合器的基本原理及类型胃肠吻合器都是根据订书机的原理设计的。

器械的吻（缝）合部位像订书机一样装有“”形的缝钉，推力作用于“”形钉上使其穿过胃肠壁组织，然后弯曲成“B”形，将胃肠组织缝合在一起。

国产吻合器采用直径0.20.3mm的钽丝作为缝合材料。

这种材料与人体组织的生物相容性好，可长期存留在人体组织内，无不良反应。

1国产胃肠吻合器

（1）种类：

主要有以下几种类型：

GF-1型管状吻合器（简称GF）（图1）。

这种吻合器相当于美国的EEA，用于吻合的组件呈圆环形，内装有两排呈环形排列的钽钉及一个环形切刀。

使用时吻合及切割可同步完成。

为适应各部位吻合的需要，GF吻合部位的外径大小分别为34、31、28及26mm四种规格；其内径分别为21、18、17及15mm。

外径34mm者主要用于直肠与结肠的吻合，外径31及28mm者一般用于食管及胃肠道吻合，外径26mm者一般用于较小的胃肠道吻合。

用GF完成的吻合口为全层内翻式吻合。

此管型吻合器的主要技术参数见表5-2-1。

XF残端缝合器（简称XF）。

这种缝合器相当于TA，为直线型，内装有两排呈直线排列的钽钉，无切刀。

其长度有60mm及90mm两种。

主要用于缝合关闭胃肠道的残端，为全层外翻式缝合（图2）。

此线性缝合器的主要技术参数见表5-2-2。

（2）国产CF-1侧-侧吻合器的构造：

利用钉书机的原理，捏拢锁柄时，将组织对合固定。

向前拨动推刀片，由于推刀片前端的斜面与顶钉料的斜面互相作用，而将缝钉从钉仓内顶出穿透两层组织。

因受到抵钉座导向槽的阻力，钉脚向内弯成B字形，推刀片同时将组织切割分离。

（3）CF-1侧-侧吻合器的主要技术参数：

CF-1侧-侧吻合器器身为不锈钢材料制造，全长220mm，头部宽60mm，最大缝合长度60mm，缝合口承受内腔压力不低于2.7cmHg，缝合器身可重复使用，钉仓为压铸工程塑料，供一次性使用。

缝钉材料为钽丝，直径0.2mm，有4排缝钉，共32枚，双排对称交替排列，钉排间距为1.2mm，钉脚间距2.4mm（图3）。

图1GF-1管型吻合器主要组件图2XF线型缝合器的结构1定位钮；2弓形架；3紧固螺母；4外套管；5复位弹簧；6滑块；7左柄；8右柄；9鳃轴螺钉；10保险钮；11尾翼螺钮；12调节螺钉；13塑组件；14推钉板；15组件架；16缝钉；17钉仓；18推钉片图3CF-1侧侧吻合器技术参数和结构1钉仓臂；2抵钉臂；3推刀；4锁紧弹簧；5锁柄；6缝合钉；7顶钉粒；8钉仓；9固定螺钉2进口消化道吻合器美国外科（AutoSuture）公司和爱惜康（Ethicon）公司生产的管型吻合器有重复使用的不锈钢吻合器和一次性使用的吻合器。

前者产品称为EEA（End-to-EndAnastomosis），后者产品称为ILS（IntraluminalStapler）。

一次性使用的吻合器有直轴型及弯轴型两种，美国外科公司生产的可重复使用的吻合器与国产GF-1型吻合器构造基本相同（图4）。

不同之处在于抵钉座和中心杆是分开的，中心杆和抵钉座通过钳夹弹簧使两部分连接，操作更为方便。

目前国内大多数医院使用的进口管型吻合器是一次性吻合器，其优点是做工精致，对合好，内径较大，与国产GF-1同等外径的吻合器比，其内径大23mm，可以减少吻合口狭窄的发生，但价格均较昂贵。

爱惜康公司产一次性使用的SDH系列轴型吻合器为单手击发柄，有21、25、29和33mm四种规格。

其基本结构与可重复使用吻合器相似，只是在生产过程中将切割、缝合配件预先装镶在吻合器内，免去了在手术中安装、检查的步骤，拆封后即可使用。

由于是一次性使用，吻合器器身以塑料为材料。

缝钉材料为金属钛，其优点是强度高，与组织有更好的相容性，且对CT或MRI的扫描图像干扰较小。

EEA和ILS的技术参数见表5-2-3。

弯轴型消化道管型吻合器目前均为一次性使用产品，由于工艺上的困难，可重复使用的弯轴型消化道吻合器尚未能在临床上应用。

目前尚无弯轴型国产商品。

国内医院使用较多的是美国外科公司（图5）和爱惜康公司（图6）两家公司的产品。

弯轴型消化管型吻合器与轴型的型号基本相同，技术参数与直轴型消化道管状吻合器相同，如25弯轴型吻合器在外径、内径、铁钛数及切割组织厚度等均与25直轴型完全相同。

型号相同的直轴型和弯轴型消化道吻合器，其颜色、技术参数亦相同，故弯轴型消化道吻合器的技术参数可参考相对应的直轴型消化道吻合器。

弯轴型吻合器长轴仿人体脊柱弯曲角度设计，符合人体解剖学的自然弯曲，对显露较困难的部位的吻合，如食管吻合和直肠吻合更为方便。

另一特点是有防不当击发装置，如果压迫后组织厚度超过允许缝合的厚度，保险杆打不开，可以防止不当缝合。

图4美国外科公司产可重复使用管型吻合器1调节螺杆；2保险杆；3击发柄；4指示针；5套杆；6钉座套；7钉座套批示针；8抵钉座图5美国外科公司产弯轴型消化道管型吻合器1抵钉座钮；2手捏槽；3橙色结扎区；4厘米刻度；5保险杆；6指示窗；7荷包结槽；8中心杆；9套杆；10击发杆；11调节螺杆；12平头抵钉座；13穿线孔；14中心穿刺头图6美国爱惜康公司产弯轴型消化道管型吻合器1抵钉座；2荷包结槽；3弹簧锁；4中心杆；5指示窗；6调节旋钮；7橙色结扎区；8器身穿刺头；9钉仓套；10保险杆；11击发杆；12辅助穿刺器；13保护板；14保护罩

（1）各种测量器的使用方法管腔探头的使用：

管腔探头是为测量待吻合管腔的直径而设计的，从插入管腔的探头号数可得知管腔的直径，从而选择相应大小的管型吻合器（图7）。

大多数外科医师在积累一定经验后，多采取目测的方法选择管型吻合器的号数。

厚度仪的使用：

厚度仪是用于测量管壁厚度的仪器，操作比较简单，颚嘴夹在肠管上就可以读出组织的厚度，可以根据待缝组织的厚度选择不同高度的缝钉进行吻合或缝合（图8）。

厚度仪两长臂的底边刻度尺还可以测量待缝组织的宽度，据此选择荷包缝合器的大小和管型吻合器的号数（图9）。

图7管腔探头测量待缝合管腔的直径图8厚度仪测量管壁厚度图9厚度仪测量肠管宽度

（2）LS管型缝合器的使用方法逆时针转动调节旋钮两周，松开抵钉座，取下保护板。

保留所附穿刺器和保护罩以备后用（图10）。

待吻合的断端做荷包缝线（A）。

也可用侧侧吻合器封闭断端，再用交叉性双吻合或三吻合方法做吻合（B）（图11）。

如采用双吻合技术，则转动调节旋钮松开抵钉座，旋至橙色结扎区显露为止，取出抵钉座，显露穿刺器（A）。

再逆时针方向转动调节旋钮，回缩穿刺器（B）。

如果做手法荷包缝合消化管断端，则将抵钉座插入吻合器，顺时针方向转动调节旋钮，使抵钉座和钉仓合拢（C）（图12）。

把抵钉座头插入消化管断端腔内，确保荷包结扎紧在抵钉座杆上的荷包结槽上（图13）。

如用交叉性双吻合或三吻合方法做吻合，则取下抵钉座，在穿刺器完全缩进的情况下，把吻合器整体插入待吻合消化腔，逆时针方向转动调节旋钮，使穿刺器充分伸出，刺入拟吻合的肠壁组织并穿出封闭端之外，直到见橙色结扎区域为止。

注意穿刺器一直保持直视状态，以避免造成邻近组织结构的损伤。

将抵钉座已经置入另一断端的座杆套入器身穿刺头，直至抵钉座咔嗒一声落档到位为止（图14）。

靠拢吻合器时，避免消化管外组织被钉合（A）顺时针方向转动调节到位时，橙色标志进入刻度指示窗的绿色区域内（B），注意在橙色标志尚未充分进入刻度指示窗的绿色区域前切不可击发吻合器。

击发前应将红色保险杆往后打开，调节旋钮，直至其落档于吻合器之内。

如果保险杆打不开，表明吻合器不处在安全击发的范围，保险杆一松开，就可压下击发手柄。

当吻合器完成击发程序时，术者可感到扳机压力消除，并同时听到“咔嗒”一声，击发后，放松击发手柄，使其复位，重新契合保险杆（图15）。

逆时针方向转动调节旋钮以打开吻合器。

为易于退出，打开吻合器时，调节旋钮只做1/23/4的转动（图16）。

为确保避免缝钉粘着组织，将吻合器按顺时针、逆时外相反方向先后转动90。

在转动的同时，轻轻后拉吻合器（图17）。

从圆形刀内取出组件和切除圈（A）。

检查切除圈是否完整。

切除圈应该是完整无缺的，组织是全层的（B）。

如果切除圈不完整，必仔细检查吻合是否有缺漏，必要时做适当的修补（图18）。

管型吻合器击发后退出有时较困难，美国外科公司最近推出一新产品，抵钉座可侧弯轴管型吻合器（PremiumplusCEEA），可在一定程度上弥补此项不足。

新型管型吻合器在击发前其抵钉座保持正常位，击发后逆时针旋转调节螺杆时，抵钉座自动侧向一边，吻合器退出时较为容易，其基本结构图19。

图10图11图12图13图14图15图16图17图18图19（3）使用管型吻合器可能出现的问题及处理方法吻合退出困难：

使用管型吻合器可遇到吻合器退出困难这一情况，其主要原因是吻合器选型过大和吻合口切割不全。

处理方法是：

在退出吻合器前，用丝线在钉合线周围做数针间断浆肌层加固缝合，以防止退出吻合器时撕裂吻合口，然后先退出吻合器器身，再退出中心杆。

退出中心杆时上下、左右摆动，并缓慢旋转逐渐退出。

如仍不成功，可伸出示指，通过吻合口触及抵钉座侧边，中心杆向相反方向倾斜，使抵钉座一侧先退出吻合口，然后旋转并摆动中心杆，缓慢退出。

值得强调的是，退出困难多是因吻合器型号选择过大，在置入管腔时已较勉强，所以选择大小适宜的吻合器可以减少吻合器退出困难。

在退出吻合器之前，预先在吻合口上行浆肌层间断缝合2或3针对防止吻合口的撕裂是有意义的。

使用进口吻合器遇到退出十分困难时，除上述处理方法外，还可以在抵钉座侧、吻合口上方切开肠管，手指伸进肠腔内，捏住抵钉座，稍稍用力拔动，使抵钉座与吻合器身分离，从切口取出抵钉座，退出吻合器后再缝合肠管的切口。

吻合口切割不完全：

当退出吻合器发现肠壁组织粘在抵钉座或吻合器身的钉仓表面时，会发生吻合器退出困难，此时切不可用力牵拉，否则易引起吻合口断裂。

此时应将吻合器尾部旋钮逆时针旋到底，退出吻合器身，或仿上述方法，在吻合口的近端或远端，距吻合口3cm以上切开肠管，直视下剪断粘