第三部分 医技科室工作制度及人员岗位职责111Word文档下载推荐.docx

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临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

一、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。

二、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

三、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件时医院应推行条形码识别系统。

四、、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

五、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

六、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。

应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

七、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

九、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

检验报告审核发放制度

一、报告单内容：

1、病人基本资料：

病人姓名、性别、年龄、科别、床号。

2、报告内容：

报告内容必须与申请内容一致。

3、其它：

检验日期、送检日期、检测者、审核者。

二、报告审核

1、审核者必须检查当日质控是否在控。

2、必须在复核标本是否与申请单一致后才能复核报告。

3、复核内容：

基本资料、报告内容是否齐全、是否有异常值。

三、报告打印：

由检验者打印报告单。

四、报告时间：

1、常规报告当日内发出。

2、急诊报告：

30分钟内发出。

3、特殊报告按规定时间发出。

五、急诊报告和危急值处理：

急诊报告应及时通知临床作好记录；

危急值应与临床医生核对后处理记录。

报告后处理：

对临床反馈的任何信息都应立即查明原因并立即处理。

试剂管理制度

1、实验室应根据实验室的工作需要，由科主任负责定期申报所购商品化试剂送报药械科。

并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。

2、科主任接收试剂时必须认真填写入帐单。

3、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。

4、实验室应对试剂库存定期检查。

不使用过期变质的试剂。

5、自配试剂须严格校正后方可使用。

6、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

7、试剂外借一律须经实验室主任同意并履行手续（借条）方可执行。

8、剧毒试剂必须由科主任，主管试剂的同志负责，放保险箱内；

使用时应有两人在场，并做好登记。

易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。

实验室生物安全管理制度

一、个人防护

（一）着装

1、进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。

长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。

2、在实验室里工作时，要始终穿着工作服，皮肤受损时应以防水敷料覆盖。

3、当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，要配戴护目镜或其它防护用品。

4、实验室工作区不允许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。

5、实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。

个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。

（二）洗手

1、实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即洗手。

2、摘除手套后、使用卫生间前后、离开实验室前、接触每一患者前后应例行洗手。

3、实验室应为过敏或对某些消毒防腐剂中的特殊化合物有其他反应的工作人员提供洗手用的替代品。

4、洗手池不得用于其他目的。

在限制使用洗手池的地点，使用“无水”手部清洁产品是可接受的替代方式。

5、当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料时，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。

6、实验人员在操作完有感染性的村料后，离开实验室工作区之前必须进行“六步法”洗手。

7、每日工作完毕，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。

二、操作准则

1、所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。

在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。

2、不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮肤。

不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。

3、严格禁止用嘴吸液；

实验材料禁止放入嘴里；

禁止舔标签。

4、所有样本、培养物和废弃物应被假定有传染性，应以安全方式处理和处置。

5、所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。

任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。

有害气溶胶不得直接排放。

6、应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。

包括针头、玻璃、一次性手术刀在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中。

尖利物容器应在内容物达到三分之二前置换。

7、所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露感染性材料，都必须向实验室负责人报告。

此类事故的书面材料应存档。

8、实验室应保持整洁、干净，当潜在的危险物溅出或一天的工作结束后，工作台表面应消毒。

9、所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物在从实验室中取走之前，应使其达到生物学安全。

输血科工作制度

1、输血单由医生填写，经上级医生或科主任审签后，提前送交输血科；

2、储血冰箱每月消毒一次。

每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。

应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。

储存血液报废时，应报医务科批准。

3、配血及发血时必须严格执行查对制度。

发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再回收；

4、各科室应由医护人员取血。

取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行“双查双对”制度。

输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，待查清无误后再作处理。

配血标签保留24小时，由输血科在4℃±

2℃条件下保存一周，以备查对；

5、设立值班人员，负责值班时间内的交叉配血、供血和安全工作。

临床用血管理制度

一、医院设立临床输血管理委员会，具体负责临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。

二、输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血，配血和其它科学、合理用血的贯彻执行。

三、临床科室，在医院临床输血管理委员会及输血科的指导下，严格掌握输血适应症，履行输血申报手续，负责受血者血样采集及送检，以及血液的输入等，确保临床用血安全。

四、医务人员应认真掌握“成份输血指南”、“自身输血指南”、“手术及创伤输血指南”、“内科输血指南”、术中控制低血压技术指南”，并严格按照<

<

医疗机构临床用血管理办法>

>

、<

临床输血技术规范>

实施临床用血。

五、临床用血医学文书资料必须进入病历，如：

填有献血者姓名等内容的血袋标签、检验合格标签、输血记录单、输血治疗同意书；

输血医嘱必须规范，病程记录必须详细记录输血情况。

六、处罚

（一）医护人员采集受血者血样与送检不按<

操作，交叉配血、发血及血液的贮存保管不规范，履行输血申请及输血不认真的，每次扣款50元。

（二）违反<

及<

而造成医疗纠纷或医疗事故的直接责任人，按责任事故处理，对情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

发取血制度

一、取血人员资格：

配血合格后，由医护人员到血库取血。

严禁病人及其家属到血库取血。

二、核对：

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

三、血袋外观要求，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（一）标签破损、字迹不清；

（二）血袋有破损、漏血；

（三）血液中有明显凝块；

（四）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（七）红细胞层呈紫红色；

（八）过期或其他须查证的情况。

四、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°

C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

五、血液发出后不得退回。

输血及输血反应处理报告制度

一、输血前核对：

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

二、输血时核对：

由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

三、输血前血液处理：

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

四、输血速度：

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

五、输血异常处理：

患者在输血过程中出现皮疹、皮肤瘙痒等不适时，护理人员应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，并立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

六、严重输血反应处理原则：

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，并通知医务科和输血科。

在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

（二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选。

（三）重新做交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。

（四）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

（五）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

（六）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

七、医护人员对有输血不良反应的应逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还血库保存。

血库每月统计上报医务科。

医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回血库至少保存一天。

输血科供血工作制度

1、输血科应按照《采供血许可证》规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。

紧急情况下，先供应，同时按规定程序履行报批手续；

2、供给临床使用的血液，必须是按照国家《献血员健康检查标准》检测合格的血液；

3、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血；

4、严格执行《中华人民共和国献血法》和卫生部关于印发《临床输血技术规范》，做到临床规范用血；

5、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播；

6、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发放。

临床用血审核制度

一、用血原则

临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用临床输血技术和血液保护技术。

凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30％的属输血适应症。

二、申报手续

（一）患者病情需要输血治疗时，经治医师应按照《临床输血技术规范》填写《临床输血申请单》，并向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，签署《输血治疗同意书》后，由主治医师逐项审核输血指征、类型并签字后将《临床输血申请单》报输血科，最后连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

《输血治疗同意书》入病历。

（二）无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（院值班）或主管领导同意、备案，并记入病历。

三、特殊情况

（一）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等用血，由经治医师申请，输血科和有关科室参加制定治疗方案并负责实施，，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。

（二）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者输血，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（三）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科人员共同实施。

四、报批手续

临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续。

需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血先输血后补办以上审批手术）。

五、注意事项

（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型和诊断，采集血样。

（二）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

（三）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

（四）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

（五）2人值班时，交叉配血试验由2人互相核对，1人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

（六）配血合格后，由医护人员到血库取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

（七）输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签及血液情况，准确无误后方可输血。

（八）输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（九）医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。

（十）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

HIV抗体初筛实验室工作制度

一、实验室工作要熟悉生物安全操作知识的消毒技术。

二、不得在实验室内喝饮料、吸烟、吃食物和化装打扮等。

三、实验室用品（包括工作服）不得用于其它用途，不可将私人和无关的物品带入实验室。

四、工作时，要戴手套、穿工作衣和隔离衣，操作时手套破损应立即丢弃、洗手并带上新手套。

五、不要用带着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。

六、尽量避免使用尖锐物品和器具，宜用不易破碎材料制品，禁止用口吸任何物质。

七、工作结束后，要对工作台面消毒，如用消毒液后要干燥20分钟以上；

操作时有标本，检测试剂外溅时应及时消毒；

平时要保持环境整洁。

八、工作完毕，脱去手套后洗手，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手。

九、遇有意外事故，应立即处理并分别以口头和书面报告上级部门。

如工作人员皮肤被刺伤，可以用流动水局部清洗或用刺激性较轻的含氨创伤消毒剂泡皮肤创口；

样品或检测剂溅入眼内立即用生理盐水冲洗，溅入嘴里，先吐出残留的液体后，用水反复漱口。

十、遇有高危的意外事故发生，除进行局部处理外，同时立即采取预防措施，包括对其进行HIV检测，休息并暂时离开原岗位3个月，按医嘱服用HIV药物进行预防。

HIV抗体初筛实验室保密制度

一、HIV抗体检测实验室要有专人负责保存实验记录，感染者档案，不得擅自修改和销毁；

严格遵守保密制度，未经省级卫生行政部门许可，不得向无关人员提供任何情况。

二、HIV抗体初筛实验室（含初筛中心试验室）检测的阳性结果不是最终结果，应及时作进一步确认，初筛实验室不能出具HIV抗体阳性的结果报告，更不能告之受检者本人。

三、HIV抗体确认实验室确认的阳性结果，以机密级向送检单位出具阳性结果；

送检单位接到阳性报告后，应报告当地卫生防疫和卫生部门，在对阳性者告知检测结果时要先做好法律、医学、生活等方面的咨询。

四、所有经确认的阳性检查，包括在实验室留存的标本，应送省级HIV抗体确认中心或省级卫生行政部门指定的单位保存，不得擅自处理，标本保存时间至少5年。

配血管理制度

1、输血科内应保持安静、整洁。

工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内；

2、配血前认真检查输血申请单上的日期、血型（包括Rh（D）血型）、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血；

依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液；

3、做好血型鉴定（包括Rh（D）血型）、配血试剂的质量控制工作，严格执行操作规程和查对制度；

4、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液；

5、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误；

6、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置4℃±

2℃冰箱保存7天。

输血管理制度

1、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。

对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握；

2、输血前必须对患者进行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）；

3、患者需要输血时，医生应向家属讲清输血的利弊，与患者共同签定《输血治疗知情同意书》后，方可输血；

4、输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科；

5、为做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，报医务科批准，各种血液成分应提前1天，全血及红细胞悬液<

2000ml提前2天，2000ml以上者提前3天，<

3000ml者应提前4天；

6、工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单；

7、取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全；

8、输血时，必须由医护人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，并通知输血科查找原因，待查清原因后再作处理；

9、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血单位负责；

10、输血后，经治医生应及时填写《输血反应卡》，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记；

11、为了保证输血安全，防止意外发生，血液从输血科取走后，一律不能再回输血科。

输血科血液质量管理制度

1、本院到筠连县中心血库取回的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。

2、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

3、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

4、过期的血液及成分不能使用。

5、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。

6、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

7、如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液或成份必须立即输用。

超净工作台需定期清洁消毒。

8、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。

9、不定期与血液中心合作进行室间质控试验，确保交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。

血液贮存、运输、发放制度

一、贮存血制品应用专业的血库冰箱。

如果病房没有适于贮存血液的冰箱，血液应保存于血库（输血科）中，直到开始输血。

血库（输血科）人员应遵守以下程序：

1、仅当需要取出或放入血液时才打开冰箱的门；

2、血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间。

应将血液竖立放置与篮筐中或平放于货架上。

不应将其放置太紧密，以便于冷空气流通；

3、除全血、红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外，不要在冰箱内放置其他物品；

4、不要将血小板浓缩液、单采血小板放在冰箱中；

二、发放血液制品，输血科工作人员配血合格后，通知病区护士取血，工作人员应遵守以下程序：

1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，确认无误时，双方共同签字后方可发出；

2、如有下列情形之一，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋破损、漏血；

（3）血液中有明显的凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗