五星级公共厕所基础工序报验申请表Word格式.docx
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1
标高
－50
±
30
50
基槽最大偏差为-35mm,符合设计要求及施工规范的规定。
2
长度、宽度（由设计中心线向两边量）
＋200－50
＋300100－
＋500150－
+100
—
基槽的长度、宽度的偏差最大，符合要求。
为+150和-45
3
边坡
规范规定
符合规范要求
一般项目
1
表面平整度
20
表面平整度最大偏差为15,符合要求
基底土性
设计要求
符合设计要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
刘友元
施工班组长
程国富
经检查评定合格
项目专业质量检查员：
黄胜2012年7月29日
单位验收结论
专业监理工程师：
年：
（建设单位项目专业技术负责人）月日
基土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所
地基与基础验收部位分部（子分部）工程名称
黄大造
分包单位
————分包项目经理
施工执行标准名称及编号
《建筑地面工程施工质量验收规范》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）位验收记录
主控项目
严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、的土作为填膨胀土和含有机物大于8%土
符合要求
2
基土压实系数
≥0.9
一般项目
表面允许偏差
15mm
10
13
9
7
12
0，-50mm
-30
-25
-35
-20
-40
坡度
，且≯2/100030mm
4
厚度
（设计）1/10≯
检查评定结果
专业工长（施工员）
刘友元
黄胜2012年7月30日
监理（建设）单位验收结论
月年：
（建设单位项目专业技术负责人）日
基土隐蔽报验申请表
工程名称：
永城市酇城镇美丽乡村建设项目--3标1#公厕
致：
河南海纳工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了1#公厕基础土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
隐蔽工程检查记录
隐蔽工程检查记录
工程名称
襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所
隐蔽日期
2012年7月30日
现我方已完成基础基槽（部位）的（土方开挖）工程，经我方检验，符合设计、规范要求，特申请进行隐蔽验收。
依据：
施工图纸（施工图纸编号结施——01）、
设计变更/洽商（编号）和有关规定、规程。
材质：
主要材料
规格/型号
特殊工艺：
基土已夯实
申报人：
黄胜
审核意见：
□同意隐蔽□修改后自行隐蔽□不同意，修改后重新报验
质量问题；
参加人员签字
监理（建设）单位
湖北殷祖古建园林工程有限公司
技术负责人
质检员
施工员
本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
A4
模板安装报验申请表
（监理单位）河南海纳工程监理有限公司致：
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查公厕基础垫层模板安装我单位已完成了1#
和验收。
模板安装工程检验批质量验收记录表
（章）承包单位
期日
理机构项目监专业监理工程师总/日期
GB50204-2002
分部（子分部）工程名称
地基与基础验收部位
垫层
项目经理湖北殷祖古建园林工程有限公司
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204----2002）
监理（建设）单位验收记录
主控项目
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条第
符合要求
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
模板安装的一般要求
第4.2.3条
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
模板起拱高度
4.2.5第条
预埋钢板中心线位置（mm）预埋管、预埋件、插筋预留预埋孔允螺栓许偏差预留洞
预留孔中心线位置（mm）
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
0+10，
中心线位置（mm）
尺寸（mm）
）轴线位置（mm底模上表面标高（模板内面部截安）寸（mm装允层高垂直许度（）mm偏相邻两板表面高低差（差表面平整度（
mm）
基础尺
6
8
-4
-3
柱、墙、梁
-5+4，
不大于5m
5m大于
mm）
0
）mm
施工单位检查评定结果
经检查评定合格
黄胜2012年7月30日
项目专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
武汉建设监理规范用表A4
混凝土浇筑报验申请表
河南海纳工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了基础垫层混凝土浇筑工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件:
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
混凝土施工检验批质量验收记录表
武汉建设监理规范用表
混凝土浇筑申报表
致河南海纳工程监理有限公司：
我方已完成基础分项工程垫层部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。
现申请于2012年7月30日10时开始浇筑。
本次计划浇筑C15号混凝土12立方米，请审查批准。
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验单编号
钢材检验
/
水泥检验
合格
外加剂检验
砂、石、水材料检验
合格
砼配合比
测量放线检验
隐蔽记录（含预埋、预留）
模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验
商品砼检查
砼浇筑方案
使用设备完好
审批意见：
查验结论：
□同意□整改认可后浇筑□不同意
混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
010603□□□
020103□□□
襄阳市古隆中景区“三顾茅庐”区新建仿古建筑工程——五星级公共厕所
分部（子分部）工程名称
基础工程
验收部位
湖北殷祖古建园林工程有限公司施工单位
项目经理
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
水泥进场检验
第7.2.1条
进场后见证取样，符合要求
外加剂质量及应用
条7.2.2第
——
混凝土中氯化物、碱的总含量控制
第7.2.3条
配合比设计
第7.3.1条
一般项目
矿物掺合料质量及掺量
第7.2.4条
粗细骨料的质量
第7.2.5条
符合要求
拌制混凝土用水
第7.2.6条
生活饮用水
开盘鉴定
7.3.2条第
原材料与申请单相符
依砂、石含水率调整配合比
第7.3.3条
施工单位检查评定结果
程国富
黄胜2012年7月30日
项目专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
混凝土施工检验批质量验收记录表
（Ⅱ）
验收部位垫层
施工单位湖北殷祖古建园林工程有限公司
黄大造项目经理
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204—2002）
混凝土强度等级及试件的取样和留置
第7.4.1条
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
初凝时间控制
第7.4.4条
一
般项
目
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
混凝土养护
7.4.7第条
刘友元
施工班组长
黄胜2012年7月30日
混凝土施工记录表
永城市酇城镇美丽乡村建设项目--3标1#公厕
湖北殷祖古建园林工程施工单位有限公司
浇筑部位及结构名称
基础垫层
12混凝土数量（m3）
水泥品种及标号
P.C32.5
当班完成量（m3）12
混凝土强度等级
C15
捣固方法机械
拌合方法
机械
2012年7月施工日期30日
养护情况
标准养护
气温
℃35
2012年拆模日期7月31日
混凝土配合比（混凝土配合比设计报告单编号）
材料
砂水泥
石
水
外加剂名称及数量
外掺混合材料名称及用料
每盘数量
每立方米数量
试块数量、编号及试验结果
试块
留置组数
试压结果（MPa）
试压报告编号
龄期
同条件养护（拆模）
同条件养护（结构实体检验）
备注：
技术负责人试验员
施工员
黄大造黄胜
本表由施工单位填写，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份
模板拆除报验申请表
请予以审查现报上该工程报验申请表，基础垫层模板拆除工作，我单位已完成了
附件：
模板拆除工程检验批质量验收记录表现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
（章）承包单位
模板拆除工程检验批质量验收记录表
（Ⅲ）
基础工程分部（子分部）工程名称
项目经理
施工单位监理（建设）单位验收记录检查评定记录
主
控项目
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
条第4.3.2
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
避免拆模损伤
条第4.3.4
模板拆除、堆放和清运
条第4.3.5
施工单位检查评定结果
施工班组长程国富
黄胜2012年7月31日
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表
GB50204-2002（Ⅰ）
基础工程验收部位垫层
黄大造湖北殷祖古建园林工程有限公司项目经理
混凝土结构工程施工质量验收规范（50204--2002）
监理（建设）单位验收记录
外观质量
第8.2.1条
过大尺寸偏差处理及验收
条第8.3.1
一
般项目
外观质量一般缺陷
第8.2.2条
轴线位置（mm）
基础
15
独立基础
墙、柱、梁
剪力墙
垂直度（mm）
层高
≤
＞5m
H全高（）
且≤H/100030
标高（mm）
层高
全高
截面尺寸
，8-5＋
-3-2
电梯井
井筒长、宽对定位中心线（mm）
，＋250
井筒全高（H）垂直度）（mm
H/1000且≤30
表面平整度（mm）
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