山西省建筑节能产品检验检测委托机构.docx
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山西省建筑节能产品检验检测委托机构
山西省建筑节能产品检验检测委托机构
申请推荐表
申请单位：
机构资质证书编号：
计量认证证书编号：
产品质检机构认证证书编号：
资质发证机关：
填报日期：
山西省建设厅印制
填表说明
一、本表一律用A4纸打印上报（同时附电子版），一式三份。
二、非独立法人单位机构的职工情况、机构负责人、技术负责人指检验检测机构的相关人员情况。
三、申请单位应如实填报本表，发现有弄虚作假者，不予推荐委托。
一、机构基本情况
机构名称
主管部门
（上级公司）
隶属关系
成立时间
机构性质
（经济性质）
营业执照（事业法人）证号
地址
邮编
电话
联系人
法人代表
职务
职称
机构负责人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
资质等级
及范围
CMA认证范围
CAL认证范围
申请内容：
法定代表人（签字）
年月日
人员情况
职
工
情
况
编制人数
在册人数
有职称人员
占职工总数比例
其中：
高级职称人，中级职称：
人
持证上岗人数
持证上岗率
建
筑
节
能
产
品
相
关
检
验
人
员
情
况
申请委托范围1：
检验人员数
有职称人数
其中：
高级职称人，中级职称：
人
持证上岗人数
申请委托范围2:
检验人员数
有职称人数
其中：
高级职称人，中级职称：
人
持证上岗人数
申请委托范围3:
检验人员数
有职称人数
其中：
高级职称人，中级职称：
人
持证上岗人数
场地、设备情况
占用房屋
m2
实验用房
m2
办公用房
m2
测试设备
总数量
台（件）
技术装备率
%
总原值
万元
设备完好率
%
建
筑
节
能
产
品
相
关
检
验
设
备
情
况
申请委托范围1:
总数量
台（件）
总原值
万元
申请委托范围2:
总数量
台（件）
总原值
万元
申请委托范围3:
总数量
台（件）
总原值
万元
申请委托范围4:
总数量
台（件）
总原值
万元
申请委托范围5:
总数量
台（件）
总原值
万元
二、机构概况
注：
说明曾做过何种较有影响工程测试项目及国家地区（行业）标准的编制，有何技术专利和特长。
三、机构负责人简历
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
何时何校专业毕业
检验检测管理年限
上岗证号
工作简历
本人签章
年月日
四、机构技术负责人简历
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
何时何校专业毕业
检验检测技术管理年限
上岗证号
工作简历
本人签章
年月日
五、检验检测人员情况登记表
序号
姓名
性别
年龄
职务与职称
专业
检测工作年限
上岗
证号
从事检验工作专业类别
六、检验检测仪器设备情况登记表
序
号
设备
名称
规格
型号
数量
出厂
日期
使用
范围
完好
情况
设备价值（原值）
检定
情况
备注：
试验调和与检测仪器分别填写。
表格不够时可增加附页。
七、组织机构及管理情况
组织机构框图：
管理制度建立及运行情况：
八、申请检验检测项目考核表
序号
检测项目及指标
应用标准规范名称及代号（全称）
项目指标总数
能检数量
不能检指标
名称
使用仪器设备
备注
1
2
3
九、推荐委托意见
申请机构
上级主管部门意见
（公章）
年月日
市建设主管部门
（省直有关部门）
推荐意见
（公章）
年月日
省建设行政
主管部门意见
（公章）
年月日
委托证书编号及委托期限
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