第4章磨玻璃病变和实变Word文档下载推荐.docx
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肺水肿
弥漫性肺泡损害
过敏性肺炎
非特异性间质性肺炎
脱屑性间质性肺炎/呼吸性细支气管肺炎
肺出血
淋巴细胞性间质性肺炎/滤泡性细支气管炎
误吸
过敏性肺炎（急性期）
浸润性黏液性腺癌
机化性肺炎
急性嗜酸细胞性肺炎
嗜酸细胞性肺炎
—
结节病
类脂性肺炎
肺泡蛋白沉积症
（一）伴有急性症状的GGO
对有急性症状患者，GGO最常见的病因：
①感染，值得注意的是非特异性感染，如病毒性肺炎、肺囊虫（感染）和不典型细菌感染（如军团菌肺炎、支原体肺炎和衣原体肺炎）；
②肺水肿，包括静水压性和高渗透性肺水肿；
③弥漫性肺泡损伤，急性呼吸窘迫综合征的组织学异常表现；
④肺出血；
⑤误吸（表4-1）；
其他病因包括过敏性肺炎的急性期和急性嗜酸细胞性肺炎。
在急性期，仅凭GGO的影像表现很难对GGO的各种病因做出鉴别诊断。
GGO的分布特点（弥漫性、对称性、散在性、结节样或局限性）对于缩小鉴别诊断的范围能力有限（图4-3）。
比如在肺水肿的病程中，常见的是呈对称性或弥漫性分布在GGO，但在有些患者中，也可见呈局灶性、斑片状或结节状的GGO（图4-4）。
因此，对急性症状伴有GGO的患者来说，明确诊断需要病史（如免疫缺陷或AIDS、接触史、已知的心脏疾病等）和特异的临床症状（如发热、痰检和咯血）的支持。
图4-3急性药物反应所致的肺水肿和弥漫性GGO
GGO的鉴别诊断范围宽泛；
对急性症状的患者来说，根据GGO的分布特点难以区分引起GGO的多种病因，常常需要通过临床病史来做出诊断，如本例为淋巴瘤治疗后引起的药物毒性反应
图4-4急性肺水肿所致的GGO
对急性症状的患者来说，GGO的这种分布特点对诊断没有太多的帮助；
即使呈典型弥漫性或对称性分布的病变，如肺水肿，偶尔也可表现为局限或散在的GGO
在HRCT上看到明显的小叶间隔增厚伴有GGO时，其光滑的小叶间隔增厚有助于诊断肺水肿（图4-5）。
肺囊肿伴GGO，提示肺囊虫感染。
图4-5肺水肿伴有GGO和小叶间隔增厚
急性症状的GGO无特异性，但当伴有明显的小叶间隔增厚（黄箭）时，肺水肿是最可能的原因
（二）伴有慢性症状GGO
当GGO伴慢性症状时，需鉴别的疾病与GGO伴急性症状不同，而且非常广泛。
可能的病因：
包括过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎（NSIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、呼吸性细支气管炎（RB）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、滤泡样细支气管炎、浸润性肺黏液腺癌、机化性肺炎（OP）、嗜酸细胞性肺炎、结节病、类脂性肺炎和肺泡蛋白沉积症。
HRCT表现的一些特点有助于缩小鉴别诊断范围（表4-2）。
表4-2慢性症状的GGO，伴随征象提示特定的诊断
HRCT伴随征象
可能的诊断
纤维化（蜂窝征、牵拉性支气管扩张、不规则网状影）
非特异性间质性肺炎、过敏性肺炎、普通型间质性肺炎
肺外周分布为主
非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎
肺外周分布但不累及紧邻胸膜下的肺区
散在的地图样分布
过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎
马赛克灌注和（或）空气潴留
小叶中心结节
过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎/脱屑性间质性肺炎、滤泡性细支气管炎/淋巴细胞性间质性肺炎、浸润性黏液性腺癌
小叶间隔增厚
肺泡蛋白沉积症、浸润性黏液性腺癌、类脂性肺炎
1.磨玻璃病变（GGO）的分布
当GGO主要分布在肺外周时，应优先考虑间质性肺炎，最常见疾病是NSIP或DIP，但嗜酸细胞性肺炎和OP也可出现同样的表现（图4-6）。
GGO分布于肺外周而紧邻胸膜下的肺区不受累，则高度提示NSIP（图4-7）。
图4-6脱屑性间质性肺炎（DIP），肺外周分布的GGO
临床上表现为慢性症状，肺外周分布的GGO（黄箭）提示间质性肺炎，或进一步提示非特异性间质性肺炎、DIP或普通型间质性肺炎；
本例患者有吸烟史，诊断为DIP
图4-7非特异性间质性肺炎（NSIP），肺外周分布的GGO，不累及紧邻胸膜下的肺区
NSIP患者，GGO主要分布在肺外周，但紧邻胸膜下的肺组织不受累；
这是NSIP的典型分布特点
主要累及肺中央部的、呈散在地图样分布的GGO不是间质性肺炎的典型表现（如NSIP、DIP、LIP和OP），但偶尔见于患有结缔组织病的NSIP或LIP。
这种分布特点更多地提示为其他病因引起的GGO，如过敏性肺炎（图4-8）。
图4-8过敏性肺炎（HP），GGO呈散在的、地图样分布
HP患者，GGO分布不以肺外周为主，是HP的典型表现
2.
伴有马赛克灌注和（或）空气潴留
若GGO伴有明显的马赛克灌注和（或）空气潴留（累及3个或以上肺叶），优先考虑过敏性肺炎（图4-9A-B）。
GGO伴小叶中心结节可见于过敏性肺炎（图4-10）、RB、滤泡性细支气管炎和浸润性黏液性腺癌。
图4-9过敏性肺炎伴有散在的GGO和空气潴留
患者表现为慢性症状，HRCT（A）可见非特异性、散在的GGO；
呼气相（B）可见散在的空气潴留（黄箭）；
结合这两种征象，强烈提示过敏性肺炎
图4-10过敏性肺炎伴有GGO和小叶中心结节
当慢性GGO伴随小叶中心结节（A.红箭）时，鉴别诊断包括过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、滤泡性细支气管炎或浸润性黏液性腺癌；
B.显示大量的小叶中心结节
3.
铺路石征
在同一肺野同时出现GGO与光滑的小叶间隔增厚，被称为“铺路石征”，因其外观类似英国公园内不规则形的铺路石而被命名。
该征象最初用来描述肺泡蛋白沉积症，是该病典型的HRCT表现（图4-11）。
后来证实铺路石征无特异性，可见于任何引起GGO的疾病。
急性发病时，其鉴别诊断与孤立性GGO相同，包括肺水肿、不典型感染（图4-12）、弥漫性肺泡损伤、肺出血、急性过敏性肺炎。
慢性发病时，可能的诊断与GGO相同，虽然肺泡蛋白沉积症很少见，但也应考虑其可能性（图4-11）。
图4-11肺泡蛋白沉积症，铺路石征
在同一肺野出现GGO与光滑的小叶间隔增厚时称为“铺路石征”；
在有慢性症状的患者中出现铺路石征，鉴别诊断包括慢性GGO的所有病因，但肺泡蛋白沉积症因少见而需审慎诊断
图4-12杰氏肺囊虫感染，铺路石征
在急性发病时，铺路石征的鉴别诊断与GGO的鉴别诊断相同，主要包括肺水肿、不典型感染、弥漫性肺泡损伤和肺出血
4.伴有纤维化的GGO
在慢性症状患者中，GGO可能反映两种完全不同的病变。
活动性炎症或浸润性疾病或小范围的肺纤维化。
ft果GGO不伴有纤维化征象，如牵拉性支气管扩张、不规则网状影或蜂窝征，那么可能是炎症性或浸润性疾病（图4-13）。
如果在相同肺野出现GGO伴纤维化征象，那么GGO可能反映小范围的肺纤维化。
在一些病例中，炎性病变可以与纤维化病变共存。
图4-13非特异性间质性肺炎，GGO和牵拉性支气管扩张
当GGO伴纤维化征象时，可见牵拉性支气管扩张（红箭）和网状影；
这与慢性间质性肺疾病有关，如继发于硬皮病的纤维性非特异性间质性肺炎
在HRCT上表现为GGO最常见的弥漫性纤维化疾病：
包括过敏性肺炎/结缔组织病或药源性肺病相关的NSIP（图4-14）。
普通型间质性肺炎和特发性肺纤维化可以主要表现为GGO，但在这些病例中，一般可见对称性分布的纤维化。
图4-14过敏性肺炎，GGO和慢性症状
慢性症状患者，可见散在的、中心和外周分布的GGO；
在慢性症状患者中，最常见的GGO病因包括过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎和脱屑性间质性肺炎
二、实变
实变的HRCT特点为肺部均匀高密度影，其内的血管影隐约可见（图4-15）。
实变最常见的原因是肺泡腔内的空气被液体所替代，因此在病变区内常常可见空气支气管征。
与GGO一样，实变的鉴别诊断范围宽泛，主要取决于症状持续时间（表4-3）和病灶范围的分布。
图4-15肺实变
浸润性黏液性腺癌，可见双侧分布散在的肺实变；
注意：
实变区内看不见血管影
表4-3实变的鉴别诊断（根据症状持续时间）
感染
弥漫性肺泡损伤
淋巴瘤（常为复发）
（一）伴有急性症状的肺实变
肺实变伴有急性症状的鉴别诊断基本上与GGO伴有急性症状的类似（图4-3）。
但实变伴有急性症状常见于肺炎和误吸，其他病因包括肺水肿、弥漫性肺泡损伤和肺出血，在上述疾病中，以GGO的表现更为常见。
少数情况下，间质性肺疾病也见肺实变伴急性症状，最常见于过敏性肺炎和急性嗜酸细胞性肺炎。
在这些疾病中，GGO则是更为常见的表现。
分布：
弥漫性实变常见于肺水肿、弥漫性肺泡损伤（其病理模式与急性呼吸窘迫综合征相关）（图4-16）、某些感染、出血和急性嗜酸细胞性肺炎。
在感染性病变中，如病毒性肺炎、不典型细菌性肺炎（军团菌、支原体和衣原体肺炎）和杰氏肺囊虫性肺炎最常表现为弥漫性实变，但更多的是表现为实变阴影伴有GGO。
其他类型的感染（细菌性、真菌性或分枝杆菌）倾向于局限（图4-17）或散在分布。
误吸的病灶可呈局灶性或散在分布，典型表现是累及下叶或上叶后部。
图4-16急性呼吸窘迫综合征，弥漫性肺实变
伴有急性症状的弥漫性肺实变无特异性，可见于感染、弥漫性肺泡损伤（急性呼吸窘迫综合征）、肺水肿或肺出血；
这些疾病主要根据临床症状区别
图4-17细菌性肺炎，局限性肺实变
伴有急性症状的局限性肺实变常与肺炎、误吸和肺出血有关；
肺实变对感染原因缺乏特异性，但最常见的感染原因为细菌性、分枝杆菌性和真菌性
（二）伴有慢性症状的肺实变
慢性症状的肺实变，最常见的病因是机化性肺炎（OP）、慢性嗜酸细胞性肺炎、结节病、浸润性黏液腺癌、淋巴瘤、过敏性肺炎和类脂性肺炎。
肺实变的分布和其他征象有助于缩小鉴别诊断的范围。
1.分布
肺实变的分布特点有助于缩小鉴别诊断的范围。
仅凭分布，很难做出单一疾病的诊断。
任何病因所致的伴有慢性症状的肺实变均可呈双侧散在分布。
慢性症状伴有广泛或弥漫的肺实变是浸润性黏液性腺癌的最典型表现，其次见于机化性肺炎（OP）。
单一局灶性的实变可见于浸润性黏液性腺癌、淋巴瘤、类脂性肺炎或偶尔见于OP。
类脂性肺炎典型表现为双肺重力坠积区域存在散在实变。
支气管血管束周围实变可见于结节病、OP或慢性嗜酸细胞性肺炎。
肺外周的实变是慢性嗜酸细胞性肺炎或OP的典型表现，尤其见于多发性肌炎/皮肌炎患者（表4-4）。
表4-4各种病因引起的慢性肺实变的HRCT分布
分布
慢性肺实变的病因
散在
任何病因
单发、局灶性
浸润性黏液腺癌、淋巴瘤、类脂性肺炎、机化性肺炎
弥漫性
浸润性黏液腺癌、机化性肺炎
支气管血管束周围
结节病、机化性肺炎、慢性嗜酸细胞性肺炎
肺外周
慢性嗜酸细胞性肺炎（多发性肌炎/皮肌炎）
2.“环珊瑚礁征”或“反晕征”和机化性肺炎（OP）
“环珊瑚礁征”或“反晕征”特点是外周实变的环（有时边界不完整）包绕中心GGO或透明的区域（图4-18）。
表现与珊瑚环礁相似，环形的珊瑚礁伴其中心的含沙礁湖，该征象又称为“反晕征”，其外观与熟知的“晕征”表现相反（中心的致密结节影，环状GGO围绕其外）。
“环珊瑚礁征”或“反晕征”高度提示OP或与其相关的疾病（表4-5）。
图4-18机化性肺炎，“环珊瑚礁征”或“反晕征”
“环珊瑚礁征”或“反晕征”的特点是外周实变的环（蓝箭）包绕中心GGO或透明的区域，该征象为机化性肺炎的特异性表现，本例为化疗后并发的机化性肺炎
表4-5机化性肺炎（OP）的鉴别诊断
OP的病因
伴随OP的疾病
隐源性机化性肺炎
慢性嗜酸细胞性肺炎
药物
结缔组织疾病
感染（如真菌感染）
毒物吸入
韦格纳肉芽肿
免疫缺陷或移植物抗宿主疾病
机化性肺炎（OP）是机化的炎性反应，典型的临床症状是气短伴发热超过6周以上（详见第9章）。
可以是特发性的，也称为不明原因的机化性肺炎；
也可能与以下的病因有关:
药物治疗、结缔组织疾病、毒物吸入、免疫缺陷和移植物抗宿主病。
另外，许多疾病在病理上伴有明显的OP相关成分，因此HRCT可有类同表现。
这些疾病包括嗜酸细胞性肺炎、过敏性肺炎、韦格纳肉芽肿和一些感染性疾病（最常见真菌和病毒感染）（图4-19）。
图4-19真菌性感染：
“环珊瑚礁征”
“环珊瑚礁征”为机化性肺炎的特异表现；
但机化性肺炎可能是多种病因的结果；
感染是其病因之一，最常见的是真菌或病毒感染
机化性肺炎（OP）典型表现为双侧肺外周或支气管血管束周围分布的、散在的、局灶性的实变。
约20%的OP患者可见“环珊瑚礁征”或“反晕征”。
3.“星系征”和结节病
结节病可以表现为肺实变，镜下反映了肉芽肿病变的融合，内可见空气支气管征。
结节病的实变影可呈局灶性分布、散在性分布或肿块状阴影。
虽然这种表现有时被称为“肺泡型结节病”，但该术语尚未统一。
当发现肺实变的周围分布有散在的小结节（“卫星结节”）（图4-20）时，大多数病例可提示结节病的诊断。
局灶性肺实变或肿块伴卫星结节称为“星系征”，该征象也可见于其他肉芽肿性疾病、感染、硅沉着病和煤工尘肺。
图4-20
“肺泡型结节病”
由于间质性肉芽肿的融合，双肺上叶可见团块状肺实变伴空气支气管征；
在病灶的周围，可见更多散在的小结节（黄箭）；
该实变反映融合的间质性肉芽肿
4.类脂性肺炎伴低密度肺实变
类脂性肺炎是肺实变的少见病因。
该病由于反复误吸含脂肪成分液体所致。
肺实变常位于肺后部，形态不规则，常含低密度（脂肪）区域，CT值低于-30HU（图4-21）。
HRCT表现基本可确诊类脂性肺炎。
图4-21类脂性肺炎，脂肪密度肺实变
肺窗（A）示非特异性、局灶性慢性肺实变；
软组织窗（B.黄箭）示肺实变内脂肪密度区，提示类脂性肺炎
三、基于是否存在GGO或肺实变进行鉴别诊断
虽然许多疾病可表现为GGO或肺实变，但一些疾病以GGO较常见，而另一些疾病以肺实变较常见（表4-6）。
表4-6根据HRCT的主要异常（GGO或实变）进行鉴别诊断
GGO
实变
病毒、不典型、杰氏肺囊虫性肺炎感染
细菌、真菌、分枝杆菌感染
脱屑性间质性肺炎
淋巴瘤
不典型感染、肺出血（图4-22）、肺水肿、过敏性肺炎、急性嗜酸细胞性肺炎、NSIP、DIP和肺泡蛋白沉积症等疾病典型表现为GGO。
图4-22肺出血，弥漫性GGO
二尖瓣狭窄引起的弥漫性肺淤血，表现为GGO与肺实变共存，其中GGO为主要异常
细菌性、真菌性、分枝杆菌肺炎、误吸、OP、嗜酸细胞性肺炎、浸润性黏液性腺癌、淋巴瘤（图4-23）和结节病最常表现为肺实变。
图4-23非霍奇金淋巴瘤复发，散在的肺实变
浸润性黏液性腺癌和淋巴瘤可表现为慢性肺实变；
当淋巴瘤HRCT表现为肺实变时，最常见于首次治疗后的复发患者
弥漫性肺泡损伤常表现为GGO与实变并存，两者中哪一种为主要异常依赖于疾病的严重程度而有所不同。
大多数OP患者表现为肺实变，但偶尔GGO也可为主要表现，尤其是在患者免疫功能低下的情况下（图4-24）。
与此相反，过敏性肺炎典型表现为GGO，但也可表现为散在的肺实变，尤其在病理上有相关OP的表现时（图4-25）。
图4-24机化性肺炎，散在的GGO
机化性肺炎通常表现为肺实变，但是，偶尔可表现为GGO，尤其见于免疫抑制患者
图4-25过敏性肺炎，散在的肺实变
过敏性肺炎通常表现为GGO，但偶尔可出现肺实变，尤其是当病理上伴有明显的OP时
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