内科疾病鉴别诊断Word文档下载推荐.docx

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鉴别

1.急性下肢动脉栓塞：

疼痛是最早出现的症状，约20%最先出现的是麻木，此外还伴肢体感觉异常和运动障碍，皮色苍白，皮温降低。

动脉搏动减弱和消失，严重缺血4-6小时即可发生坏死。

此患者不符合。

2.丹毒：

是一种累及真皮浅表淋巴管的感染，主要致病菌为溶血性链球菌，前驱症状他有突发高热寒战，之后出现红斑，并进行性扩大，界限清楚，皮温高，紧张，出现硬结和非凹陷性水肿，受累部位有触痛灼痛，好发于小腿和颜面部，此患者不符合。

甲状腺疾病：

1.甲亢：

患者，男性，有多饮、多食、多尿等高代谢表现及血糖升高史，但无烦躁、大汗表现，查体甲状腺未及肿大，目前依据不足，进一步查甲状腺功能明确鉴别。

2.老年性甲状腺机能减退症：

老年患者，因双下肢浮肿4个月入院，一度双下肢浮肿+++，辅查甲状腺功能甲状腺素50.66nmol/L、游离T49.9pmol/L、促甲状腺激素4.85uIU/mL，符合功能减退表现。

经利尿消肿等治疗，症状缓解明显，当前查体神情淡漠，反应迟钝，双下肢浮肿弱阳性。

同时辅查肝功能、心功能及下肢静脉回流均正常，故诊断。

呼吸系统

1.社区获得性肺炎：

CAP

指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，临床诊断依据：

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰伴或不伴胸痛，2.发热.3.肺实变体征和或闻及湿性罗音，4.WBC＞10*10^9/L,或＜4*10^9/L,伴或不伴中性粒细胞核左移，5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1-4项任何一项加上第5项，除外非感染性疾病，可作出诊断。

常见病原体有肺炎链球菌，支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。

须进一步复查胸片、痰培养等明确。

2.医院获得性肺炎:

HAP

是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，临床诊断依据是X线出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中两个或以上：

1.发热超过38°

C,2.血白细胞增多或减少，3.脓性气道分泌物，但临床表现和实验室、影像学特异性低，应与肺不张、心衰肺水肿、肺栓塞和ARDS等鉴别，

3.过敏性肺炎：

是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征，系由于吸入真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒所引起的过敏反应。

发生与季节性大气污染有关，发作时有发热、干咳、呼吸急促及缺氧、紫绀等，吸入抗原3-6小时出现症状，24小时左右消失。

但肺部体征多无哮鸣音，主要是湿性罗音，白细胞升高，以中性粒细胞为主，嗜酸细胞却不升高。

X线检查未斑片状阴影。

同时肺功能下降，血清中找到可疑抗原沉淀的特异性抗体可以明确诊断。

4.军团菌肺炎：

是由军团杆菌引起的细菌性肺炎，感染通过吸入到达肺部，夏末秋初为好发季节，孕妇、老人、免疫功能低下者多发，军团菌为水源中常见的微生物，常经供水系统、空调、雾化吸入被吸入，轻者仅流感样症状，重则以肺部感染为主的全身多脏器损害，明显的肺外体征为本病的特征性表现如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡、肌痛及关节痛等，可发生呼衰，X线检查肺实变影，1-2月阴影完全消失，吸收较慢为特征。

支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液染色可查到细胞内的军团杆菌。

应用PCR可快速诊断。

5.传染性非典型性肺炎：

是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。

主要临床特征：

急性起病，发热，干咳呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效，人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年。

可排除。

6.重症肺炎：

重症肺炎标准：

要有意识障碍，呼吸频率>

30次/分，血氧分压<

60mmHg、血氧分压/血氧饱和度<

300,需要机械通气治疗，血压<

90/60mmhg,胸片显示两侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大>

=50%，少尿：

尿量<

20ml/h或<

80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗，该患者临床症状与之不符。

7.中东呼吸综合征：

MERS是一种由新型冠状病毒引起的病毒性呼吸道疾病，典型症状有发烧、咳嗽和气短，肺炎较为常见，包括腹泻在内的胃肠道症状也有报道，有些出现器官衰竭和感染性休克，在免疫功能脆弱人员、老年人和患有糖尿病、癌症和慢性肺部疾病人员中更为严重。

该患者近期未到过中东、韩国等地区，且抗生素治疗有效，故无此病依据。

.心血管神经症

主诉症状较多，而且多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据。

症状之间缺乏内在联系。

多表现为心悸、呼吸困难、心前区疼痛、自主神经功能紊乱症状。

心电图可有心律失常表现。

心瓣膜病：

是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或/和关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。

最常见是风湿性心瓣膜炎，感染性心瓣膜炎，主动脉粥样硬化，最多见于二尖瓣，其次为主动脉瓣和二尖瓣同时受累，进一步查心超可以明确诊断。

乳头肌功能不全：

可由多种心脏病引起，最常见于冠心病的心肌缺血，指房室瓣腱索附着的乳头肌由于缺血、坏死或纤维化，引起收缩功能障碍或乳头肌方位改变，导致二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流。

乳头肌断裂多发生于急性心梗后5-7天。

心尖部收缩性杂音史本病的最重要的体征，可伴随心绞痛的发作而变化，乳头肌断裂的杂音有突然出现的全收缩期和粗糙的特点，常伴有舒张期奔马律和第四心音。

.急性左心功能不全：

特点是有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎或过度输液等诱因，临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫体位、大汗、两肺底可闻及水泡音，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷甚至死亡。

2.肺结核：

本症特点：

常有结核感染史，有咳嗽、咯血，X线检查示有密度较高、边缘清晰的病灶，而该患者否认结核感染史，无午后低热、盗汗、咯血，胸部CT检查提示肺癌。

故可排除本病可能。

3.肺脓肿：

本症特点：

常急性发作，畏寒，高热，咳嗽和咳大量脓臭痰，血常规提示白细胞总数和中性粒细胞比例显著增高。

胸片见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平。

必要时胸部CT复查鉴别。

5.支气管扩张

本病特点：

发作时有大量黄脓痰，可有咯血，听诊肺部固定湿罗音，胸片可见蜂窝样或卷发样改变。

本患者胸片及肺部听诊可排除本症

6.支气管哮喘：

本病多有过敏史及多由过敏诱因诱发的特点。

发病年龄较轻，临床以发作性的咳嗽、气促等症状为主，气道痉挛多可自行缓解或β2受体兴奋剂、皮质激素治疗疗效明显。

听诊以哮鸣音为主。

胸片一般无明显异常。

7.肺癌：

患者为老年，有吸烟史。

现慢性咳嗽咳痰要考虑本病可能，但本病特点除咳嗽、咳痰外，多伴痰中带血、胸痛、胸闷等症状。

X线检查可发现有块影或结节状影，常呈分叶或毛刺。

现患者无痰中带血、胸痛等，可待胸片检查排除本症。

8.支气管肺炎：

患者有卧床史，进水呛咳，发生本病可能性大。

但本病咳嗽、咳痰症状较重，常伴有发热、乏力等全身症状，胸片检查可见肺内小片状阴影。

本患者此次发病否认有发热，胃纳可，可待胸片明确诊断。

9.纵隔淋巴瘤：

颇似中央型肺癌，常为双侧性，多以中纵隔淋巴结肿大为特征，但也可侵入肺组织形成浸润性病变。

本病病程短，症状进展快，常伴有周身淋巴结肿大、不规则发热、肝脾大、贫血等。

X线检查示肿大淋巴结位于气管两旁及两侧肺门。

明显肿大的淋巴结可融合成块，密度均匀，可有大分叶，但无钙化。

支气管常受压变窄。

该患者临床表现与X线均不符，故该诊断依据不足。

10.肺炎性假瘤：

表现为单个孤立性肺实质结节，肿块通常呈圆形或椭圆形，直径多在3-5cm大小，与周围正常肺组织分界清楚。

炎性假瘤对邻近组织只有压迫作用，而无浸润破坏现象。

该患者X线表现与之不符，

11.自发性气胸：

是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，多见于男性青壮年或患有慢支、肺气肿、肺结核者，表现为突发胸痛、呼吸困难，患侧胸部饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失，胸片见胸腔内积气。

12.胸膜炎：

是致病因素如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等刺激胸膜所致的胸膜炎症，干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，检查可发现胸膜摩擦音，渗出性胸膜炎时，胸痛减弱或消失，常有咳嗽、呼吸困难，最常见的是结核性胸膜炎，此患者可进一步查胸片除外。

13.肺吸虫病：

早期低热持续数周，出现乏力、食欲减退、咳嗽，痰中带血丝，随病情进展痰颜色伴为铁锈色或褐色，为本病特征性表现，部分可有胸腔积液，出现胸闷，胸痛，可累计腹部侵入肝脏，可至皮下结节或包块，

X线可有特征性多房性囊样阴影，此患者目前无此依据。

循环系统心脏病

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：

患者虽有胸闷、心悸等症状，但无明确的心绞痛症状，亦无心肌缺血的客观检查依据，故该诊断不能确定，需进一步作EKG及运动/负荷试验、冠脉造影等检查确诊或排除之。

急性心梗：

老年男性，本次因胸闷、心悸入院，需考虑本病，本病多有心前区疼痛，持续时间长，含服麝香保心丸症状多无改善，心电图及心肌酶谱多有动态改变，该患者不像，必要时进一步查心肌酶谱，心电图等检查，动态观察，以排除本病。

患者为老年，有胸闷心悸史，近期胸闷心悸加重，但无明显胸痛、冷汗等症状，心电图未见ST弓背样抬高，可进一步心肌酶谱、EKG等指标明确鉴别，NT-proBNP评估心功能。

2.主动脉夹层动脉瘤：

本病多急剧发病，突发剧烈疼痛持续而不能耐受，疼痛部位提示撕裂口部位，如仅前胸痛90%以上在升主动脉，可出现休克、血压改变，心超对诊断具有重要意义，此患者不符合。

室壁瘤：

冠心病患者大面积心梗后区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，病变区心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈反向运动，形成室壁瘤，常见于左心室，此患者虽有胸闷胸痛症状，目前无此表现，可进一步查心超除外。

心肌桥：

是一种先天性血管畸形，冠状动脉特别是左前降支有一段行走于心肌内，心肌收缩可导致局部冠脉受到压迫造成心肌缺血，可表现为胸闷胸痛症状，需进一步冠脉造影明确。

急性左心功能不全：

2.急性病毒性心肌炎

有感染病史3周内出现与心脏相关的表现，心脏扩大，各种类型心律失常、心肌损伤，在急性期可检出病毒、病毒抗体，严重者可有心衰及阿-斯综合征等。

3.病态窦房结综合症：

本病系窦房结及其周围组织病变和功能减退而引起的一系列心律失常的综合症，患者有显著窦缓，常有心、脑、肾等重要脏器供血不足表现，有特征性心电图表现。

本患者有胸闷、心悸表现，有心率慢，但目前尚无明确EKG、Holter依据。

4.肺源性心脏病：

本病由慢性广泛性肺、胸疾病发展而来。

一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除引起右心增大的其他心脏疾病可能时，即可诊断本病。

早期诊断的关键是肺动脉高压和右心室增大。

该患者有慢支史多年，目前时有胸闷、心悸症状，应注意此病，进一步完善心脏超声、心电图检查。

5.高血压性心脏病：

本病多继发于长期高血压后，除查体可及心界向左下扩大外，更有主动脉瓣区第二心音亢进。

心电图见电轴左偏、左室高电压。

UCG见左室向心性肥厚，甚至离心性肥厚，左室阻力指数增加，左室收缩、舒张功能异常。

现患者查体无抬举样心尖搏动，既往心电图未见有左室高电压表现。

可进一步查UCG排除本病可能。

6.甲亢性心脏病：

本病特点多引起房性心律失常，尤其以房性期前收缩多见，患者还伴有高代谢症候群、甲状腺肿及眼征，实验室可出现FT3、FT4升高，而该患者虽有房性心律失常，但无甲状腺功能亢进症状，可行甲状腺B超及甲状腺功能检查以排除该诊断。

本病主要表现为心房颤动、频发期前收缩和高输出量顽固性心力衰竭，甲亢性心脏病，经抗甲状腺治疗后可明显缓解。

进一步甲状腺功能等检查除外本病。

7.扩张型心肌病：

本病多于中年起病，起病缓慢，以全心增大伴有心律失常，心功能不全，充血性心力衰竭为主要表现，查体心界大，可闻第三、四心音，心音低，UCG示心腔扩大，室壁薄。

本患者无上述病史特点。

可查UCG明确。

8.风湿性心脏病：

本病常有风湿热或其他结缔组织病史，临床可有劳累性呼吸困难、心慌、咳嗽、咳血、运动后晕厥、心绞痛等表现，体检可在心脏各瓣膜听诊区闻及杂音，查抗“o”，血沉可升高。

UCG检查可明确瓣膜病变。

可查UCG排除。

风湿性心肌炎：

是风湿热的组成部分，是溶血性链球菌感染后累及心肌间质小血管的结缔组织而产生的一组临床表现，多数患者心前区不适，隐痛和心悸，有与体温不相称的心动过速，心率达100-140次/分，少数表现为心动过缓，出现房室传导阻滞，严重者并发心衰。

血沉可升高。

此患者目前无依据。

9.肥厚型心肌病：

本病特点有心尖抬举样搏动，胸骨左缘可闻收缩中期或晚期喷射性杂音，第二心音可呈反常分裂，可及第三心音，无心肌酶动态改变。

可复UCG明确。

10.预激综合征：

（WPW综合征）P203

指心电图有预激表现，临床上有心动过速发作，大多无其他心脏异常征象，任何年龄可见，男性居多，心动过速发生率为1.8%。

典型的心电图表现为PR间期短于0.12秒，某些导联的QRS波群超过0.12秒，起始部分粗钝（delta波），ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。

最常见的类型合并正向房室折返性心动过速，此类型心电图表现与利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同，QRS波群形态和时限正常，该病人与此不符合。

11.贫血性心脏病：

长期、严重的慢性贫血所引起的心脏增大和心功能不全称未贫血性心脏病。

Hb接近或低于70g/L，并具有下述一项条件，可初步诊断，并可与其他心脏病并存，1.影像学证明心脏扩大，2.心电图呈缺血性ST-T变化或梗死样改变，3.诱发或加重心绞痛发作，4.有心功能不全或充血性心力衰竭表现，此患者须考虑。

12.直背综合征：

又称假性心脏病，本症特点：

年轻患者，多以心脏杂音就诊，多在主动脉第二听诊区闻及II-III级喷射性收缩期杂音，扁平胸，胸椎的生理弧度消失，胸腔的前后径变短，心脏被压迫所致，胸部X线检查后，排除其他先天性心脏畸形或器质性心脏病，便可确诊。

此患者入院后体检和胸片不符合，可除外。

循环系统高血压

1.继发性高血压：

是指继发于其他疾病或原因的高血压，特点是发病年龄早，多为40岁以前，血压明显升高，有伴随症状，常规降压药效果不好，往往无高血压家族史，包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、肾上腺疾病（皮质醇增多症，原醛、嗜铬细胞瘤）、药物性高血压、甲亢、多发性大动脉炎等。

待进一步完善检查排除。

2.肾实质性高血压：

常有急、慢性肾炎病史。

有浮肿，高血压，贫血等表现。

辅助检查尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型，肾功能异常等。

治疗对一般降压药反应差。

明确诊断需行肾穿刺及活检。

该患者表现于之不符，故可排除。

3.原发性醛固酮增多症：

本病特点为高血压伴低钾血症，可有头昏、头痛、乏力、肢端麻木、口渴、多饮、手足抽搐及周期性肌无力或麻痹发作史，查体可见肌张力降低，甚至呈软瘫状态，腱反射降低；

心、肾功能受累的表现。

辅助检查可发现低血钾、高尿钾，高血钠、及尿常规变化，EKG有低钾表现，糖耐量异常或糖尿病表现。

卧立位试验、血浆去氧皮质酮、皮质醇及18-羟皮质酮测定有助于诊断。

患者无上述病史特点，可进一步检测血钾，血醛固酮明确。

4.肾血管性高血压

本病患者一般较年轻，病史短，高血压发展迅速，一般无高血压家族史。

药物疗效不满意。

约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期杂音。

肾动脉造影、数字减影血管造影术有助于诊断。

分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。

该患者表现与之不符，故可排除。

5.甲亢性高血压：

本病特点为可有易怒、手抖、多汗、性格改变，心悸、气促、心律失常及甲状腺肿大。

以收缩期动脉高血压为主。

患者有短阵房颤，心悸、气促应疑此病，可进一步检查甲状腺功能及甲状腺B超以助诊断。

6.嗜铬细胞瘤：

患者表现为阵发性高血压，发作时常伴剧烈头痛，出汗，心动过速和/或继以心动过缓，紧张焦虑，面色苍白，恐惧感或濒死感。

发作持续数秒到数小时不等，一般15分钟左右。

对一般降压药效果不佳，特别是出现反常性血压升高。

肾上腺CT及腹部B超、CT定位有助于诊断。

7.高血压急症：

是指在短时期内血压重度升高，舒张压大于130mmHg和收缩压大于200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉等的严重功能障碍或不可逆性损害，发生在

高血压患者可表现未高血压危象或高血压脑病。

此患者目前不考虑。

8.睡眠呼吸暂停综合征：

是指7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30以上，或呼吸紊乱指数大于或等于5次/每小时，在睡眠时有一过性的血压升高，部分伴有不同程度的心律失常，严重可引起猝死。

此患者无此依据。

9.高血压脑病：

病人起病有血压急剧增高危及生命，并出现颅高压症状如头痛、恶心、呕吐甚至神志不清，需用降压药紧急处理，该病人与此不符合。

神经系统脑血管疾病

0.颈椎病：

该病特点是颈肩酸痛放射至头枕部和上肢，一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，皮肤感觉减退，手握物无力。

椎动脉受压可出现脑供血不足症状。

脊髓型出现下肢麻木步态不稳，故此患者需进一步摄片作鉴别。

1.良性位置性眩晕：

以头位改变诱发的短暂性眩晕发作未主要表现的内耳半规管疾病。

是由变性、，脱落、浓聚的耳石在半规管内流动或附着在壶腹部，伴随头位改变，刺激平衡感受器引起的症状。

2.内耳眩晕症（美尼尔综合征）：

由于内耳平衡器官膜迷路积水，有异常病理改变，压力增大，循环障碍，保持不了液面平面造成眩晕，发病特征是突发剧烈眩晕，并伴有耳鸣、耳聋及恶心、呕吐之主症，常发复发作，有明显缓解期，尤其是壮年、老年病人，多愈发愈重，或继发其他眩晕，此患者无以上特点。

3.帕金森病：

由于脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡而导致的纹状体多巴胺含量显著减少致病。

临床表现包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿态步态障碍，同时可伴抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状，一般辅助检查多无异常改变，此患者目前不考虑。

4.特发性震颤：

本病的震颤在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重，多数早饮酒后暂时消失，次日加重，此为特发性震颤的临床特点。

5.下肢血管闭塞症：

是动脉硬化的重要肢体表现，是一种退行性病变，病变动脉增厚变硬伴粥样硬化斑块和钙化，并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状，有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和足趾溃疡和坏死等表现。

进一步查血管超声可明确。

1.高血压脑病：

2.短暂性脑缺血发作：

本病特点为发病突然，持续时间短暂，可有头晕、平衡障碍及肢体无力或不全偏瘫、失语等症状。

但症状体征多在24小时内完全恢复。

间歇期正常。

现结合患者病史特点及头颅CT检查，可排除本病可能

3.蛛网膜下腔出血：

病人起病急，有血压急剧增高甚至昏迷，有头痛、呕吐，但无肢体偏瘫，做脑脊液可鉴别。

该病人头颅CT检查有明确梗塞灶，与此病不符合。

4.脑出血：

本病常在体力活动、情绪激动等诱因下突然起病，有喷射性呕吐、昏迷或浅昏迷、肢体瘫痪等，头颅CT为高密度灶。

本患者无明显头痛、昏迷等症状，头颅CT证实有脑梗死，故可排除本病可能。

5.颅内肿瘤：

病情进行性发展，表现局部性神经功能缺失，与脑卒中相似，但头颅CT有占位性病变。

该病人病程长，头颅CT检查有明确梗塞及出血灶，与此病不符合。

6.脑脓肿：

本病为化脓性细菌病原体侵入脑组织内形成单个或多个脓肿，以儿童及青壮年占多数，56岁以上占1%。

临床有急性感染症状，颅内压增高症状，局灶损害症状。

脑CT平扫呈边界清晰的低密度区，周围一层厚度均匀的高密度环，在外面又是一层低密度区。

7.脑栓塞：

本病多于活动状态下发病，骤然起病，可有一过性意识障碍、偏瘫等局灶症状。

头颅CT检查见低密度灶。

本患者有持续性房颤史，故需考虑本病可能。

但本病人头颅CT检查明确为脑出血，故可排除本病可能。

8.脑膜炎：

可出项意识障碍，惊厥，局灶神经系统缺损或精神症状，或行为异常，查体可发现脑膜刺激征，该患者外院头颅MRI明确诊断，可排除。

9.周期性瘫痪：

多为青年男性，表现为发作性四肢、颈部弛缓性瘫痪，伴有血清钾的改变，患者，中年男性，入院后查血钾无异常，且外院头颅MRI明确诊断，故可排除。

10.阿尔茨海默病：

即老年性痴呆症，是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍，是脑变性疾病引起的痴呆。

11.血管性痴呆：

是脑血管病引起的痴