特种设备安装改造维修许可申请书示范文本1文档格式.docx

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北京市

所在市（地）

所在区（县）

丰台区

单位地址

北京市丰台区方庄南路25号

组织机构代码

法定代表人

邮政编码

100000

电话

传真

电子邮箱

xxx@

互联网网址

经济类型

所属行业

电梯

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

管理者代表

管理者代表职位

质量保证负责人

总人数

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

ISO9001

英国国家质量保证有限公司

年

长期

中国电梯协会会员

中国电梯协会

年月

五年

国家权威检测达标

中国质量检验协会

安全生产先进单位

北京设备管理协会电梯专业委员会

用户满意先进单位

高新技术企业认定

北京市科学技术委员会

三年

申请代理机构

机构名称

机构地址

代理负责人

TSZS004-2003

共页第1页

申请许可类别

类别

（类型）

级别

品种

（型式）

参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

备注

B

○

√

单位主管部门意见

同意或本单位不存在主管部门

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

共页第页

近几年施工数量

设备类别（类型）

2002年

2003年

数量合计

（台、公里）

产值

（万元）

安装

台

万元

改造

维修

323台

产值（万元）

690万元

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

工程

项目

竣工日期

型号

（参数）

名称

数量

（台）

使用单位

监检单位

2002.

10

特种设备监督检验所

2002

2

4

3

2003

8

特种设备安全检测研究所

5

特种设备检测中心

1

质量技术监督局

劳动保护检测检验所

……

总计

191

近几年施工典型压力管道情况

参数

直径

（mm）

主要

材质

（公里）

压力

温度

介质

申请单位资源

占地面积（m2）

m2

厂房面积（m2）

m2

曝光室面积（m2）

设计人员数

人

安装改造维修作业人员数

检查人员数

无损检测人员数

焊接人员数

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

年产值（万元）

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

办公室

技术部

维修质保部

工程一部

工程二部

销售部

工厂

财务部

管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职称

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

管理设计人员

大专

冶金

高级工程师

电气

专业技术人员

机械

工程师

工业自动化

质量管理人员

质量检查

技术员

行政管理人员

安装作业人员

行政人员

中专

打字员

主要施工设备状况

序号

设备名称

设备能力

设备数

气焊

冲击钻

φ6-38mm

电锤

砂轮锯

手提砂轮锯

φ100-150mm

6

射钉枪

7

手电钻

φ6.5mm,φ13mm

环拉手拉葫芦

1t,3t,5t

9

卷扬机

0.5t

起重滑车

11

液压千斤顶

5t

共页第10页

主要检验与试验仪器设备状况

仪器设备名称

仪器设备能力

仪器设备数

超低频示波器

同步示波器

加速度测试仪

直流中心电流表

激光准直仪

震动仪

导轨检验尺

自行校验仪器设备能力

校验范围

分支施工单位情况

负责人

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

提交的文件资料

文件资料名称

篇幅或页数

营业执照复印件

1份

特种设备安装改造维修许可申请书

4份

质量手册

企业承诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章）

年月日