《上海市中小企业服务绩效第三方评估自评报告》Word文件下载.docx

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机构成立时间

初次获得市级中小企业服务机构资质时间

（初次申报机构不填）

当前是否为独立法人

□是□否

单位性质

当前注册资本

万元

机构办公场地面积

平方米

法定代表姓名

身份证号

手机

联系人姓名

电子邮箱

服务类别

□创业服务类□科技创新类□市场拓展类

□投融资服务类□商务服务类□知识产权类

□管理咨询类□法律服务类□人力资源类

□改制上市类

机构简介

（300字以内）

2019年度服务中小企业的总支出（万元）

其中，公益性的支出（万元）

机构总人数（人）

其中，中小企业服务专职人员数量（人）

仪器、设备数量台（套）

大专及以上学历或中级及以上技术职称专职人数

（不重复计算）

注：

（1）如非独立法人，需提供主要投资方名称、性质和投资比例；

（2）公益性支出指为服务中小企业而减免的费用，公式为：

按市场价或公司收费标准所需收取的费用-实际收取的费用，如有专项审计报告请提供。

二、当年度中小企业服务经验

日常服务内容

完成频次

（每月/每周/每日）

实际服务对象/数量

重点活动内容

活动模式

实际完成日期

活动地点

本表内容需与上海市企业服务云平台服务项目一致。

三、运营管理情况

（一）最近三年获得的荣誉、机构社会影响力和组织能力情况

荣誉、资质、能力

名称

取得时间

颁发、认定或合作机构

国家级

荣誉称号

市级

区级

行业组织

专利或软件

著作权等情况

获得专项

资金情况

集聚服务

资源情况

响应政府

活动情况

重大合作

项目

其他

（1）荣誉、专利、软件著作权和专项资金为机构在2019年当年获得，需提供材料证明；

（2）集聚服务资源情况：

与其他服务机构合作，为中小企业提供服务（需提供相关合作协议复印件）；

（3）响应政府活动情况：

积极参与市区两级主管部门组织的活动；

（4）重大合作项目需在2019年当年进行中的项目，且能产生较大社会效益和影响力的项目，如协助市经信委筹办人工智能大会。

（二）组织结构

要求：

从事中小企业服务的专职部门、团队设置及职责分工等

部门名称

团队人员

职务

学历

职称

职责分工

（三）服务制度情况

是否通过管理体系认证

□是□否

制度类别

具体名称（如有体系认证，可不填下表）

服务管理方面

财务管理方面

人事管理方面

质量控制方面

收费标准方面

（四）财务状况描述

对财务费用支出的项目及金额进行罗列，如有相关专项审计报告请在附件中提供

序号

服务类型

服务总支出

服务涉及的人员费用

服务涉及的软硬件投入费用

备注

（一）

1

2

3

小计

（二）

合计

四、服务成效及规划

（1）未来服务规划：

可以分为近期计划和远期计划

（2）效益分析：

可以从经济效益和社会效益两个方面描述。

经济效益方面，相关中小企业从服务中受益情况，包括公益性服务提供情况，请尽量使用量化数据表示；

社会效益方面，请简述服务带来的社会影响，如宣传报道、辐射面、行业影响等；

上述如有案例请提供1-2个。

（3）存在问题及对策：

描述在服务中小企业的过程中存在的问题困惑、对策及建议。

五、真实性承诺

申报材料真实性承诺书

1、我单位提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实，愿承担相应的法律责任；

2、自评报告递交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的材料审查、绩效评估和成绩确定工作。

法定代表人签字：

公章：

年月日

真实性承诺函不得擅自修改内容，需由法人签字并加盖单位公章。

六、所需提供的资料清单

以下内容需作为自评报告的附件一并提供

资料清单内容

单位法人执照（证书）扫描件（律师事务所提供执业许可证扫描件）

相关荣誉、资质、专利、软件著作权、专项资金等证明的扫描件

中小企业服务机构证明的扫描件，如经信委下发的认定通知等

4

企业服务收费标准电子版

5

单位自有服务场地的产权证明或租赁场地的租赁合同扫描件

6

如有管理体系认证证书和公益性支出专项审计报告，需提供扫描件

7

专职服务人员社保缴费单（需显示缴费人员姓名）及资格证书

8

服务机构主要服务仪器设备及软件清单

9

重大合作项目证明材料，如委托书、合同等

10

提交不少于100家的企业服务清单（包括企业名称、联系人、联系方式等字段）

11

3家以上有效期内服务机构合作协议复印件

12

首次申报服务机构的单位需提供最近两年的财务报表或审计报告（不满两年的提供最近一年的相关资料）

填写说明：

（1）本报告分别以PDF和word两种格式的电子版本进行提交。

（2）其中PDF版本的报告封面、真实性承诺两部分需要加盖电子公章；

若无电子公章，则将报告封面、真实性承诺两部分打印后加盖公章，扫描以jpg格式提交。

（3）本报告中出现的复印件及扫描件均以jpg格式提交。