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《素问玄机原病式·
五运主病》中言:
“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。
”主张眩晕的病机应从风火立论。
而《丹溪心法·
头眩》中则强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说。
明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。
《景岳全书·
眩运》篇中指出:
“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。
”强凋指出“无虚不能作眩。
”《医学正传·
眩运》言:
“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药;
人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂。
”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分,治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候,辨证治之。
此外《医学正传·
眩运》还记载了“眩运者,中风之渐也”,认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状,可见于西医的多种疾病。
凡梅尼埃综合征、高血压病,低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等,临床表现以眩晕为主症者,均可
参考本节有关内容辨证论治。
[病因病机]
眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高,跌仆外伤等方面。
其病性有虚实两端,属虚者居多,如阴虚易肝风内动,血虚则脑失所养,精亏则髓海不足,均可导致眩晕。
属实者多由于痰浊壅遏,或化火上蒙,而形成眩晕。
一、病因
忧郁恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳易动,上扰头目,发
为眩晕。
正如《类证治裁·
眩晕》所言:
“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升;
或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,以致目昏耳鸣,震眩不定。
”
2.年高肾亏
肾为先天之本,主藏精生髓,脑为髓之海。
若年高肾精亏虚,髓海不足,无以充盈于脑;
或体虚多病,损伤肾精肾气;
或房劳过度,阴精亏虚,均可导致髓海空虚,发为眩晕。
正如《灵枢·
海论》所言:
“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,懈怠安卧。
”如肾阴素亏,水不涵木,肝阳上亢,肝风内动,亦可发为眩晕。
3.病后体虚
脾胃为后天之本,气血生化之源。
若久病体虚,脾胃虚弱,或失血之后,耗伤气血,或饮食不节,忧思劳倦,均可导致气血两虚。
气虚则清阳不升,血虚则清窍失养,故而发为眩晕。
正如《景岳全书·
“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或亡阳而致,当升阳补气;
有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,当益阴补血,此皆不足之证也。
4.饮食不节
若饮食不节,嗜酒肥甘,损伤脾胃,以致健运失司,水湿内停,积聚生痰,痰阻中焦清阳不升,头窍失养,故发为眩晕。
5.跌仆损伤,瘀血内阻
跌仆坠损,头脑外伤,瘀血停留,阻滞经脉,而致气血不能上荣于头目,故眩晕时作。
二、病机
眩晕之病因虽有上述多种,但其基本病理变化,不外虚实两端。
虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养;
实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。
本病的病位在于头窍,其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。
肝乃风木之脏,其性主动主升,若肝肾阴亏,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴升,上扰头目,则发为眩晕。
脾为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,气血亏虚,清窍失养,或脾失健运,痰浊中阻,或风阳夹痰,上扰清空,均可发为眩晕。
肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,或肝肾阴亏,水不涵木,阴不维阳,阳亢于上,亦可发为眩晕。
中医内科学
眩晕的病性以虚者居多,气虚血亏,髓海空虚,肝肾不足所导致的眩晕多属虚证;
因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。
风、火,痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
在眩晕的病变过程中,各个证候之间相互兼夹或转化。
如脾胃虚弱,气血亏虚而生眩晕,而脾虚又可聚湿生痰,二者相互影响,临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。
如痰湿中阻,郁久化热,形成痰火为患,甚至火盛伤阴,形成阴亏于下,痰火上蒙的复杂局面。
再如肾精不足,本属阴虚,若阴损及阳,或精不化气,可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。
此外,风阳每夹有痰火,肾虚可以导致肝旺,久病人络形成瘀血,故临床常形成虚实夹杂之证候。
若中年以上,阴虚阳亢,风阳上扰,往往有中风晕厥的可能。
[诊查要点]
一、诊断依据
头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。
严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋.汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚,饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
1.中风
中风以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;
或不经昏仆,以口舌歪斜和半身不遂为特征。
中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕多为中风先兆,但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。
2.厥证
厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症,严重者也可一厥不复而死亡。
眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现,与厥证相似,但一般无昏迷不省人事的表现。
3.痫证
痫病以突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后一如常人为特点。
痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似,且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆,发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现,故应与眩晕鉴别,其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事,且伴口吐诞沫,两目上视,抽搐,猪羊叫声等症状。
三、相关检查
测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等,有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。
查颈椎X线片,经颅多普勒检查有助于诊断椎—基底动脉供血不足、颈椎病,脑动脉硬化,必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。
检查电测听、脑干诱发电位等,有助于诊断梅尼埃综合征。
检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。
[辨证论治]
一、辨证要点
1.辨相关脏腑
眩晕病在清窍,但与肝、脾、肾三脏功能失凋密切相关。
肝阳上亢之眩晕兼见头胀痛,面色潮红,急躁易怒、口苦脉弦等症状。
脾胃虚弱,气血不足之眩晕,兼有纳呆、乏力、面色咣白等症状。
脾失健运,痰湿中阻之眩晕,兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。
肾精不足之眩晕,多兼有腰酸腿软、耳呜如蝉等症。
2.辨标本虚实
凡病程较长,反复发作,遇劳即发,伴两目干涩,腰膝酸软,或面色咣白,神疲乏力,脉细或弱者,多属虚证,由精血不足或气血亏虚所致。
凡病程短,或突然发作,眩晕重,视物旋转,伴呕恶痰涎,头痛,面赤,形体壮实者,多属实证。
其中,痰湿所致者,头重昏蒙,胸闷呕恶,苔腻脉滑;
瘀血所致者,头昏头痛,痛点固定,唇舌紫暗,舌有瘀斑;
肝阳风火所致者,眩晕,面赤,烦躁,口苦,肢麻震颤,甚则昏仆,脉弦有力。
二、治疗原则
眩晕的治疗原则是补虚泻实,调整阴阳。
虚者当滋养肝肾,补益气血,填精生髓。
实证当平肝潜阳,清肝泻火,化痰行瘀。
本病发生多以阴虚阳亢者居多,治疗当以清火滋阴潜阳。
三、证治分类
1.肝阳上亢证
眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦或数。
证机概要:
肝阳风火,上扰清窍。
治法:
平肝潜阳,清火熄风。
代表方:
天麻钩藤饮加减。
本方功用平肝潜阳,清火熄风,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而导致的眩晕。
常用药:
天麻,石决明、钩藤平肝潜阳熄风;
牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾;
黄芩、山栀,菊花清肝泻火;
白芍柔肝滋阴。
若肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者,酌加龙胆草、丹皮、夏枯草;
若肝肾阴虚较甚,目涩耳鸣,腰酸膝软,舌红少苔,脉弦细数者,可酌加枸杞子、首乌,生地、麦冬、玄参;
若见目赤便秘,可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热,若眩晕剧烈,兼见手足麻木或震颤者,加羚羊角、石决明,生龙骨、生牡蛎、全蝎,蜈蚣等镇肝熄风,清热止痉。
2.气血亏虚证
眩晕动则加剧,劳累即发,面色咣白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽悸少寐,纳少腹胀,舌淡苔薄白,脉细弱。
证机概要:
气血亏虚,清阳不展,脑失所养。
补益气血,调养心脾。
归脾汤加减。
本方功用补益气血,健脾养心,主治因心脾两虚,气血不足而导致的眩晕等。
党参,白术、黄芪益气健脾;
当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心;
茯苓、炒扁豆补中健脾;
远志、枣仁养血安神。
若中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,纳少神疲,便溏下坠,脉象无力者,可合用补中益气汤;
若自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;
若脾虚湿盛,腹泻或便溏,腹胀纳呆,舌淡舌胖,边有齿痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等,当归宜炒用;
若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,脉沉者,可酌加桂枝、干姜以温中助阳;
若血虚较甚,面色咣白,唇舌色淡者,可加阿胶、紫河车粉(冲服);
兼见心悸怔仲,少寐健忘者,可加柏子仁、合欢皮,夜交藤养心安神。
3.肾精不足证
眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软滑泄,耳呜齿摇;
或颧红咽干,五心烦热淡嫩,舌红少苔,脉弱尺甚。
少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退;
或遗精舌红少苔,脉细数;
或面色咣白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉迟。
肾精不足,髓海空虚,脑失所养。
治法:
滋养肝肾,益精填髓。
代表方:
左归丸加减。
本方滋阴补肾,填精补髓,眩晕。
主治因肾精不足,髓海失养而导致的
熟地、山萸肉、山药滋阴补肾;
龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳,益精填髓;
杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾;
牛膝强肾益精。
若阴虚火旺,症见五心烦热,潮热颧红,舌红少苔,脉细数者,可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等;
若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等;
若兼失眠,多梦,健忘诸症,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神。
若阴损及阳,肾阳虚明显,表现为四肢不温,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脉沉者,或予右归丸温补肾阳,填精补髓,或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。
若兼见下肢浮肿,尿少等症,可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水;
若兼见便溏,腹胀少食,可加白术、茯苓以健脾止泻。
4.痰湿中阻证
眩晕,头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心滑。
痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升:
化痰祛湿,健脾和胃。
呕吐痰诞,食少多寐,舌苔白腻,脉濡
半夏白术天麻汤加减。
本方燥湿化痰,平肝熄风,用于治疗脾虚湿盛,风痰上扰之眩晕。
常用药:
半夏,陈皮健脾燥湿化痰;
白术、苡仁、茯苓健脾化湿;
天麻化痰熄风,止头眩。
若眩晕较甚,呕吐频作,视物旋转,可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕;
若脘闷纳呆,加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;
若兼见耳鸣重听,可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍;
若痰郁化火,头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉弦滑者,宜用黄连
温胆汤清化痰热。
5.瘀血阻窍证
眩晕,头痛,兼见健忘脉涩或细涩。
失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,
瘀血阻络,气血不畅,脑失所养。
祛瘀生新,活血通窍。
通窍活血汤加减。
本方活血化瘀,通窍止痛,用于治疗跌仆外伤,瘀阻头面而导致的眩晕、头痛诸症。
川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,通窍止痛;
白芷、菖蒲、老葱通窍理气,温经止痛;
当归养血活血;
地龙、全蝎善人经络,镇痉祛风。
若兼见神疲乏力,少气自汗等症,加入黄苠,党参益气行血;
若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子,桂枝温经活血。
[预防调护]
眩晕的发生,多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关,因此,预防眩晕之发生,应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。
要坚持适当的体育锻炼,增强体质;
保持心情舒畅,情绪稳定,防止七情内伤;
注意劳逸结合,避免体力和脑力的过度劳累;
饮食有节,防止暴饮暴食,过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶,尽量戒烟戒酒。
眩晕发病后要及时治疗,注意休息,严重者当卧床休息;
注意饮食清淡,保持情绪稳定,避免突然,剧烈的体位改变和头颈部运动,以防眩晕症状的加重,或发生昏仆。
有眩晕史的病人,当避免剧烈体力活动,避免高空作业。
[结语]
眩晕足以目眩÷
头晕为主要特征的一类疾病。
本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。
本病的病变部位主要在清窍,病变脏腑与肝、脾,肾三脏有关。
多属本虚证或本虚标实之证,常见病证有肝阳上亢、肾精不足,气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种,各证候之间又常可出现转化,或不同证候相兼出现。
如肝阳上亢可兼肝肾阴虚,气血亏虚可夹痰浊中阻,血虚可兼肝阳上亢等。
针对本病各证候的不同,治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火,化痰、化瘀等法以治其标,补益气血、滋补肝肾
等法以治其本。
[临证备要]
1.眩晕从肝论治。
经曰:
“诸风掉眩,皆属于肝”,肝木旺,风气甚,则头目眩晕,故眩晕之病与肝关系最为密切。
其病位虽主要在肝,但由于病人体质因素及病机演变的不同,
可表现肝阳上亢,内风上旋,水不涵木、虚阳上扰,阴血不足、血虚生风,肝郁化火,火性炎上等不同的证候,因此,临证之时,当根据病机的异同择用平肝,柔肝、养肝、疏肝,清肝诸法。
2.警惕“眩晕乃中风之渐”。
眩晕一证在临床较为多见,其病变以虚实夹杂为主,其中因肝肾阴亏,肝阳上亢而导致的眩晕最为常见,此型眩晕若肝阳暴亢,阳亢化风,可夹痰夹火,窜走经隧,病人可以出现眩晕头胀,面赤头痛,肢麻震颤,甚则昏倒等症状,’当警惕有发生中风的可能。
必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情突变。
还应嘱咐病人忌恼怒急躁,忌肥甘醇酒,按时服药,控制血压,定期就诊,监测病情变化。
3.部分病人可配合手法治疗。
部分眩晕病人西医诊断属椎—基底动脉供血不足,检查多发现有颈椎病的表现,临证除给与药物治疗外,还可以适当配合手法治疗,以缓解颈椎病的症状。
还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉,避免突然、剧烈地改变头部体位。
避免高空作业。