慢病访视之中风PPT文件格式下载.ppt

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我国发病北高南低、西高东低。

脑卒中的病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因心脏病和血流动力学改变高血压、低血压或血压急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、风湿性和非风湿性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特别是房颤。

血管壁病变动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见，其次是结核性、梅毒、结体组织病和钩端螺旋体等所致的动脉炎，动脉瘤，血管畸形和先天性血管狭窄，外伤，手术以及药物、毒物和恶性肿瘤等导致的血管病损。

血液成分和血液流变学改变高粘血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血症等），凝血机制异常（口服抗凝药、口服避孕药、DIC等）血液病及血液流变学异常，可导致血粘度增加和血栓前状态。

其他病因包括（空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等）栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等。

部分脑卒中病因不明。

脑卒中危险因素高血压是最重要和独立的危险因素心脏病：

心瓣膜病、非风湿性房颤、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤等糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症和高同型半胱氨酸血症其他脑血管疾病分类脑血管疾病分类方法不同依据神经功能缺失时间，不足24小时者称短暂脑缺血发作（TIA），超过24小时称脑卒中。

一句病情严重程度分类为：

小卒中、大卒中和静息卒中按病理分：

出血性、缺血性脑卒中。

脑血管疾病分类颅内出血：

蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血脑梗塞：

脑血栓形成、脑栓塞TIA：

颈动脉系统、椎基底动脉系统脑供血不足颈内动脉瘤颈内血管畸形脑动脉炎脑动脉盗血综合症颅内异常血管网症颅内静脉窦及脑静脉血栓形成脑动脉硬化症缺血性脑卒中的临床表现动脉粥样硬化性脑梗塞多见于中老年，动脉炎以中青年多见。

常在睡眠中或安静时发病，部分病例有TIA史，局灶性体征多在发病后10H或12达高峰，病人意识清楚或轻度意识障碍。

中国脑卒中防治指南主要内容一级，二级预防院前处理卒中单元急性期处理并发症处理康复外科及介入治疗急性脑卒中治疗的主要措施非特异治疗（对症、支持、并发症防治、康复）特异性治疗中药及针剂二级预防非特异性治疗卒中单元：

证据充分。

定义：

组织化的住院病人治疗。

内容：

对症、支持、并发症防治、早期康复、尽早活动（坐、站、走），循证治疗。

吸氧无缺氧表现的患者吸氧，尚无研究证据支持。

吸氧应仅用于缺氧的患者。

监测72小时，对SPO210mmol/L时处理血糖。

国内推荐11.1mmol/L时处理，控制在8.3mmol/L以下。

脑卒中的血压处理一级预防（防发病）：

证据充分二级预防（防复发）：

证据充分急性期治疗（防死亡或致残）急性脑卒中血压处理研究急性脑卒中血压处理研究研究发现：

急性脑卒中患者中5070%住院时有高血压，收缩压大于140mmhg，一系列测量结果显示大部分卒中患者入院后610小时内的血压将有自发的下降。

自发血压下降常发生在轻微卒中患者，而在中度卒中患者中血压常常升高。

研究还发现，收缩压在140180mmHg的预后相对较好。

急性脑卒中血压处理研究原因是低血压能引起缺血带的低灌注，而高血压可能促成脑水肿并且可有心脏并发症。

专家认为：

对患病前有高血压病史，且一直服药控制的患者，只要血压不是很低可继续服以前的药物。

对无高血压病史或有高血压病史没服药的患者应谨慎处理。

对急性脑卒中患者紧急处理的高血压：

高血压脑病、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞。

中国指南（2007）急性脑卒中血压处理推荐意见（共识）:

早期脑梗塞：

血压持续220/120mmHg时可缓慢降压。

出血性脑梗塞：

血压180/105mmHg时应压降溶栓治疗前后：

血压180/105mmHg压降脑梗塞恢复期：

血压200/110mmHg可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右。

SAH降至正常或起病前水平。

脑卒中的脱水治疗无颅内高压时不需使用有颅内高压时可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。

但并非一出现脑卒中就存在颅内高压，就应用甘露醇，这样非但无益，反而加重病情。

对严重大血管梗死可行早期手术，开颅去骨片减压术（中国指南）。

缺血性脑卒中的特异性治疗改善血流：

溶栓、抗血小板、抗凝、降纤神经保护溶栓治疗建议（中国指南）对经严格选择的发病3小时内的脑梗塞者应积极采取静脉溶栓治疗首选rt-PA无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。

发病36小时可采用尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。

对发病6小时以内的脑梗塞者，在有经验和条件的单位可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。

基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应症可放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。

溶栓适应症年龄1875岁发病6小时以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。

脑CT以排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变。

患者或家属签字同意书。

溶栓禁忌症既往有颅内出血，包括可疑SAH近3个月有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；

近3个月有头颅外伤史；

近3个月有胃肠泌尿系统出血；

近两周进行大的外科手术；

近一周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；

体检发现有活动性出血或外伤的证据，已服抗凝药；

48小时内接受过肝素治疗；

血小板少于10万；

血糖小于2.7；

血180mmHg,舒张压100mmHg；

妊娠；

不合作。

溶栓治疗方法尿激酶100150万iu,溶于生理盐水中，先静脉推注10%，其余持续静滴，30分钟滴完。

Rt-PA:

剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），先推10%（1分钟），其余剂量连续滴，60分钟滴完。

溶栓治疗注意事项将患者收入ICU或卒中单元进行监测定期进行神经功能评估，在静脉点滴过程中，1次/15min,随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。

患者出现严重的头痛，急性血压增高、恶心、呕吐，应停药，紧急头颅CT.血压的监测：

溶栓最初2小时以内，1次/15min，随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。

如果收缩压185mmHg,或舒张压105mmHg更应多次测压，可酌情选用B受体药，如拉贝洛尔，若收缩压230mmHg,或舒张压140mmHg可静滴硝普。

静脉溶栓后，继续综合治疗，24小时内一般不用抗凝、抗血小板药24小时以后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d，共10天。

抗血小板治疗（中国指南）多数无禁忌症的不容双患者在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林溶栓的患者在溶栓24小时以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量：

阿司匹林150300mg/d,4周后改为预防量（50150mg/d）抗凝治疗降纤治疗神经保护胞二磷胆碱：

中或重度急性缺血性脑卒中24小时内使用胞二磷胆碱可增加3个月时全面恢复的可能性。

缺血性脑卒中的一级预防危险因素干预：

调整生活习惯，多吃蔬菜水果，戒烟、适量饮酒、控制血压在120/80mmHg控制血糖、血脂。

阿司匹林可用于冠心病风险高的患者，也可用于卒中风险高的患者、年龄45岁的女性（100mg,qod）不推荐用于男性预防卒中不推荐长期服用vitCvitE.缺血性脑卒中的二级预防抗血小板治疗：

阿司匹林和潘生丁合用或单用氯比格雷颈动脉内膜切除术：

颈动脉狭窄70%降血压：

低盐饮食，药物控制，血压控制在140/80mmhg戒烟降脂抗凝治疗：

心源性脑栓塞（华法令）