基本公共卫生服务表格文档格式.docx

资源描述

基本公共卫生服务表格文档格式.docx

《基本公共卫生服务表格文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本公共卫生服务表格文档格式.docx（32页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

基本公共卫生服务表格文档格式.docx

禽畜栏

1单设2室内3室外

健康体检表

姓名：

体检日期

责任

生活方式

年月日

检查项目

1无症状2头痛3头曇4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多次

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿庸

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其她

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体溫

脉率

河分钟

呼吸频率

刘分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我融*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意匚

老年人生活自理能力自我评估

1可自理（0~3分）2轻度~8分）

3中度依赖（9~18分）4不能自理（N19分）

老年人认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性「简易智力状态检奁总分匚

老年人情感状态*

1粗筛阴性C

2粗筛阳性.老年人抑郁评分检査总分

体育锻炼

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼C

每次畴时间

分钟坚持锻炼时间年

饮食习惯

1華素均衡2筆食为主3素食为主4嘴盐5嗜油6嗜糖□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟呈

平均支

幵始哋屎

岁

戒烟年龄岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天C

日饮酒星

平均两

就是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□

开始饮酒昭

近一年内就是否曾醉1就是2匚

酒S

次酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其她□/□/□/□

职业病危害因素

接触史

1无2有（工种寿物种类

粉尘

财腊施1无2有

放射物质

防护措施1无2有

物理因素

化学物质

从业时间

年）

脏器功能

听力

运动功能

眼底*

淋巴结

下肢水肿

足背动脉搏动

肛门捋诊*

乳腺*

妇科*

外阴阴道宫颈宫体附件

口唇1红润2苍白3发细4皱裂5疱疹

齿列1正常2缺齿—H-3齡齿T-4义齿（假牙）T

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

左眼

右眼

（矫正视力:

1听见2听不溝或无法听见

1可厮烷成2石去独立完成其中但可f动彳疋

1正常2异常

1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素沉養7其她.

1正常2黄染3充血4其她.

1未触及2锁骨上3腋窝4其她.

桶状胸：

1否2就是

呼吸音：

1正常2异常

罗昔:

1无2干罗音3湿罗昔4其她

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂昔：

1无2有

2有

压痛1无

包块:

1无

肝大:

睥大1无

移动性浊青:

1无2有

1无2单狈！

I3双狈｝I不对称4双侧对称匚

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消圭匚

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其她.

1未见异常2孚眉切除3异粛泌乳4乳腺包块5其她□/□/□/□

1未见异常2异常

其她*

辅助检查

血常规*

ftn^T^Aa/L口细舸X10VL血小板xlO^/L

具她

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血

空腹血糖*

mmol/L或ma/dL

心电图*

1正常2异常C

尿微呈0蛋白*

mq/dL

大便潛血*

1阴性2阳性C

糖化血红蛋白冬

乙型肝炎表面抗原*

肝功能*

血清谷丙翹酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白q/L总胆红素

nmol/L

结合胆红素nmol/L

肾功能*

血滴肌arwmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总月日固醇mmol/L甘油二酯mmol/L

血清彳氐密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

B超*

宫颈涂片*

中医体质辨识*

羽质

1就是2基本就是C

质

1就是2倾向就是C

阳虚质

阴虚质

痰;

ffl®

湿热质

血瘀质

1就是2倾向就是匚

气郁质

转秉质

1就是2倾向就是□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血

6其她□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能覆竭4急性肾炎5慢性肾炎

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力

6心前区疼痛7其她□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其她□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水月中4白内障

5其她□/□/口

神经系统疾病

1未发现2有C

其她系统疾病

1未发现2有□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病茱号

家庭病床史

建/撤床日期

病采右

主要用药情况

药物名称

用法

用呈

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

非免疫规划预防

接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

刚介

1体检无异常口

2有异常

异常1

异常2

异常3

异常4

1纳入慢性病患者健康營理

2建议

3建议

□/□/□/□6建议接种疫苗.

7其她

新生儿家庭访视记录表

编号□□口-

性别

0未知得性别1男2女口

C十40口eM-刖

出生日期

□□□□□□□□

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

母亲

出生孕周周

愚病脖兄1糖軀□

助产机构名称

出生情况1顺产2月缺吸引3产钳4剖宫5响台6臀

新生儿窒想1无2有口

rAnn^r网令・1令铀令铀不3羊、

就是否有畸型1无2有口

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□

新生儿疾病筛查：

1甲低2苯丙酮尿症3其她遗传代谢病□

新生儿出生体重kq

目前体重kg

出生身长cm

1纯飙2混合3AI□

*吃奶呈ml/次

*帧次数河日

*呕吐1无2有口

*大便1糊状2稀口

*大便次数次/日

体温°

脉率S钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其她

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□

刖囱cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其她□

眼外观1未见异常2异常□

四肢活动度1未见异常2异常□

耳外观1未见异常2异常□

颈部包块1无2有口

鼻1未见异常2异常□

鯛1未130^2磁3鹅兰4馳□

口腔1未见异常2异常□

肛门1未见异常2异常□

心肺听诊1未见异常2异常□

外生殖器1未见异常2异常□

腹部触诊1未见异常2异常□

脊柱1未见异常2异常□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其她□

转诊建议1无2有

原因：

□

机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病掲导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访更牛答名

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

末次月经

既往史

掾族史

个人史

妇科手术史

孕产史

体质播数

妇科检查

辅助检查

总体ms

保健播导

第1次产前随访服务记录表

编号□□口-□□-□□□□□□

年月曰

填表孕周

年月曰或不详

丈夫年龄

预产期

丈夫电话

阴通分娩次剖宫产

1无2心如3肾脏疾病4病5离遊6芟血7糖融8其她

□/□/□/□/□/□/□□/□/□

1遗传性疾病史2精神疾病史3其她

ITO—

6咖

2饮酒3服用药物4接触有壽有書物质5接触放射线

1流产

2腿3死产

4礎丿夙亡

5出生缺陷儿

心脏：

1未鳩常2异常

mmHg

外阴1未见异常2异《

宫颈1未鳩常2异常

附件：

血峯规

原幣规

ABO

rF'

血糖*

肝功能

肾功能

阴通分泌物女

乙型肝姑项

梅壽血清学试验犬H1V抗体检测*

B超負

肺部1未见异常2异峯

阴ad未见异《2异《

子喜a未见异常2异當

血红董白值_血隔计数丽

g/LQ细胞计数值/L翼她

尿酌体

尿溜血

mmol/L

血満谷丙转氨酶U/L血滴谷草转氨S8_U/L

agag兀急胞红亲pmol/L駆胆红泰pmol/L

pmol/L

mmol/L1未见异峯2滴虫3假丝酵母菌4翼她阴運清洁度：

11度2II度3m度4W度乙型肝炎表面抗原乙颐炎eJW■乙姗炎核谕体1阴性2阳性11阴性2阳性—

血清肌秆

乙酬炎炯抗休乙型肝炎©

抗《^

1未鳩常2异常

1个人甦2,5^―3«

养4避免致崎因崇与疾祸对胚胎得不夷影响

5产前筛fiS*知6其她□/□/□/□/□

转诊1无2W原因：

下次随访日期

躺及科塞:

随访医生签名

、

□

峨

味

ICM

Y如W卮feg贰d《《勺世皿。

由'

gvdCNfOT^^unor^oo

寸

Jflp曲

Sff

（Dt

ISM怅®

rHfsj

姐WJ?

JBHif;

Z绢嫂磐

Y他ffl盘蹄超《鰹m旧皿0®

壽M

IfMCO寸S9\8

4flPW

S峨«

（DtI<

N相1^

Y如W1*^做駅a《鰹乜旧皿®

幕"

屮K

T0e寸LA9卜

味rsjM

Joemt

*味

Irsj

斗網W后《《勺时報

T0m寸S

州

ihnil

nunl6

恤E

世5

槪sq<

R進g

Wfl^3^

冒3

mwOS

Wl卑

〈

□□□□□□1□□•口□□即嘛

M载

牆朕凹姝禽归盤儘忙《S10狱

转诊

1无2有口

原因：

1无2有□

随访佞牛符名

产后访视记录表

编号口□口-

随访日期

体温

一般Wti况

一般心理状况

lias

乳房

1未见异常2异常口

恶露

子宫

伤口

分类

指导

1个人卫生

2心理

3营养

4母乳喂养

5儿护理与喂养

6其她□/□/□/□/□

转诊

1无2有口

随访更牛需名

产后42天健康检查记录表

-般fiMIW况

-般心理状况

恶S

1已恢复2舷复□

1性保健□/□/□/□/□

2避孕

3婴儿喂养及营养

4其她

处理

1结案口

2影

随访医牛寄名

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估■将各方面判断评分汇总后Q〜3分者为可自理;

4~8分者为轻度依赖;

9~18分者为中度依赖;

19分者为不能自理。

评估事项、内容与评分

題等级

可自理

轻度依赖

中JI依赖

不能自锂

判断评分

⑴进餐使用餐具将饭

独立完成

—

需要协助，如切

完全需要帮

棊送入口、咀嚼、吞咽

碎、降食物

助

等活动

等

评分

⑵梳洗梳头、洗脸、刷

独立元成

能独立地洗

在协助下与适

牙、剃须洗澡等活动

头、梳头、洗

当得时间内，能

脸、刷牙、剃

完成部分梳洗

须等;

洗澡需

要协助

活动

⑶^^^:

穿衣裤、袜子、

协肌

鞋子等活动

当得时间内完成部分穿衣

（4）如厕:

小便、大便等活

不需协助，

偶尔失禁，但

经常失禁，在很

士4土&

R王K示#

动及自控

可自控

基本上畅

多提示与协助

厕或使用便

下尚能如厕或

使用便具

（5）活动:

站立、室内行

借助较小得

借助较大得外

卧床不起，

走、上下楼梯、户外活

所有嗣

外力或辅助

力才能完成站

活动完全需

动

装置能

立、行走，不能

要帮助

站立、行走、

上下楼梯

总评分

高血压患者随访服务记录表

编号

随励式

ir>

2擁3輕口

1W2帧3^3口

2舷3殍口

2擁3殍口

症状

1无症状2头痛头畫

3恶心呕吐

4眼;

5呼吸困难6心悸胸闷

7鼻Iffl出血不止8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/n□

□/□/□/

其她：

Mitts：

MJfi:

体征

jKUKmmHg）

体重（kg）

心率

M她

日吸烟S伎）

日饮酒■俩）

运动

次備分神/次次澜分钟/次

渕周时/次

倾分钟/次

颁分钟/次顾分钟/次

渕周分钟/次

待中盧/待中盧

gz中/!

/樹中/!

超中直/超中直

樹中盧/g/中盧

心理凋整

1婀2F3差C

1寅好2-0S3差口

1婀2F3空

1婀2F3密

a医行为

1夷好2F3差O

1寅好2F3差口

1姻2F3務

1婀2-^3密

辅助检杳*

眼药依从性

1嘶2fOtff3吞述

1嘶2砌

1嘶21•新3科礙

药物不夷反应

1无2衬□

此次随访分类

1滋俺2券闲髓3不□

1的髓2曲!

PR髓3不□

删pRSg»

ims^2^ipras3

药物S称1

用法用S

每日次

每次mg

每次ing

药物名称2

用法用2

每次

药物S称3

桃药物

^*?

1及科别

方疾牛零名

重性精神疾病患者个人信息补充表

户人姓名

与患者关系

户人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

口

签字时间年月日

初次发病时间

既^^^要症状

1幻觉2父流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其她

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治

疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□

首次抗精神病药治疗时间年月日

住院

曽住精神专科医院/综合医肄神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期