西溪检验科程序管理文件Word下载.docx

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7.电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。

8.实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位

置。

工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。

消防器材要妥善保管，不得随意挪动。

9.贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。

10.作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。

11.实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内

容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。

实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。

12.实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实验室负责人和科主任。

造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故

要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫等

有关部门和医院主管领导，不得隐瞒不报或拖延上报。

13.对于一贯遵纪守法，保证设备安全运行及文明操作实验中有显著

成绩者；

发现重大事故隐患，积极采取措施补救，排除险情，转危为安者；

发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家财产等情况者，给予表彰和奖励。

1.岗位设定

门诊岗位设定普班和连班

2.岗位职责：

2.1普班：

负责血常规，BC-5380血球计数仪和sysmexKX-21血球分析仪的每日维护、清洁及填写相应记录，尿液，大便、分泌物检验工作及尿液分析仪每日维护、清洁及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。

2.2连班：

负责生化检测，BS-200生化分析仪每日维护、清洁及填写相应记录。

注：

连班早上帮普班抽血、登记等工作。

`1.检验科所用试剂均执行投标采购的原则。

要求试剂质量要合格，有三证；

购买试剂时要注意生产日期和失效日期；

为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。

3.如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找原因。

为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。

4.如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换。

5.对日常所用的抗凝剂和自配的试剂，按作业指导书或操作规程严格操作，保证质量。

6.各实验室的试剂要合理使用，妥善保管。

每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告主任及时采购。

附：

试剂药品管理规则

1.试剂药品贮存规则

1.1一般试剂药品

1.2一般试剂药品放置原则：

固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃易爆药品要远离电源。

1.3试剂放置温度要根据试剂药品所要求，分为常温、4－8℃和4℃以下。

1.4在贮存试剂时，要登记试剂的效期。

1.5危险性化学药品

1.6危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。

1.7酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

1.8挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

1.9强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸。

1.10易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。

2.易腐蚀试剂的使用规定

2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如

无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。

2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。

2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。

3.受化学药品伤害的处理

3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。

3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。

3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。

3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。

3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。

1.仪器设备的使用和维修人员在仪器设备使用和维修工作中，应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及注意事项。

做到正确地操作、保养和维修。

2.二.仪器设备使用人员严格按照仪器设备作业指导书进行操作。

3.操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求，认真做好例行保养。

如清洁润滑、紧固、检查外观等。

在使用过程中，如发现仪器设备异常，需及时通知设备管理员，得到处理后方可继续使用。

例行保养在每次使用设备之后。

4.仪器设备的操作使用人员，按要求每周进行仪器设备的一级保养。

一级保养包括：

对设备普遍进行清洁、润滑、紧固，并进行内部清洁润滑、局部解体检查和调整及光学部件的擦拭。

进行解体和擦拭时，要严格按照具体设备的操作保养规程进行。

要认真做好仪器设备使用和保养情况记录。

5.每季度，仪器使用保养人员要会同设备科维修人员对用仪器进行一次二级保养，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。

6.仪器设备按计划定期进行检定和校准。

7.在进行各类别保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构，尤其是影响整机性能和精度的零部件。

确需调整时，要通知器材科派检修经验的有关人员进行。

1.标本采集

1.1按每个项目要求，以书面形式告诉护士或本室采血人员最佳采血时间、采血前空腹或病人的饮食注意、用药情况、活动情况、体位等。

1.2开展新项目时，各部门必须让采集或收集标本的部门明确标本采集要求，明确抗凝剂种类、抗凝剂与血的比例、抽血时注意事项，明确检测日期，取报告日期，收费等情况。

1.3体液、分泌物标本按要求留足量、及时送检。

1.4门诊采集或收集的每个标本必须有检验申请单跟随。

2.标本运送

2.1运送过程中，原则上带盖（不能用棉花等吸水物品），以防倒翻和溢出或雨淋。

凡含传染源的标本必须带盖，外套尼龙袋，以防试管破损或溢出污染环境。

2.2不能剧烈振荡或随便颠倒，以防标本溶血和有形成分破坏。

2.3必须及时送检。

3.标本接收

3.1认真核对标本及申请单病人信息，观察标本的量、标本类型、是否抗凝或有小凝块。

是否有明显溶血或脂浊。

3.2急诊及重要标本接收必须记录采集时间、接收时间、报告时间。

3.3不符要求的标本，必须及时填写退回理由单，同时在电脑上及时退费、填上退标本理由，及时反馈临床。

4.标本检测

4.1在检测每一过程中，都应复核标本接收过程中的每一步骤。

4.2在标本足够的情况下，不能浪费、随意丢弃或损坏标本。

5.标本储存

5.1当天不能完成的标本，必须分离血清，按要求储存在2℃-8℃或-20℃。

5.2当天检测完成的标本，所有的血常规储存在2℃-8℃3天；

所有的血液标本（包括生化、免疫、杂项）储在2℃-8℃7天；

24小时尿等重要标本储存在2℃-8℃7天。

5.3急诊血常规、生化等标本全部保存7天。

5.4所有不符合要求或凝固、抽错的标本都保存7天。

5.5所有保存标本都应该有编号，按日期存放。

6.标本处理

用双层专用黄色医用垃圾袋专人收集所有废弃的含有血液、尿液、其它体液、分泌物以及一次性用品，并专人清点数量、登记，专人送医用垃圾处处理。

1.目的：

对检验审核人员的资质、审核内容及要求作详细规定，指导检验科人员正确审核检验报告，提高检验报告质量，杜绝或减少检验差错及医疗纠纷。

2.适用范围：

适用于本科所有检验报告单的审核。

3.要求：

3.1负责检验结果审核的人员资质必须是资深检验人员，或经本科班子技术考核认为具有较好业务水平，能够胜任审核工作的检验技术人员或检验医师。

未取得技术职称资格的人员不得审核检验报告。

3.2审核内容

3.2.1病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生。

2.2检验项目中文名称、报告单位、参考范围、异常值提示、唯一编码、样本采集、接收日期时间、报告日期时间、备注。

2.3检验报告项目与临床申请项目是否一致，各项目结果问是否有矛盾，是否有离谱的结果，或与临床不符、不能解释的结果。

2.4检验报告书写、签名、打印是否清晰，不允许有涂改。

2.5急诊检验项目（如血气、急诊电解质、肾功能、血尿常规等）必须优先审核。

2.6对于威胁生命的危急值（紧急值），检验人员应及时报告审核者优

先审核（按“危急值管理制度”执行），确认结果无误后立即电话报告给临床，并做好相关记录。

2.7审核人员要本着对病人负责的态度，对发出报告结果的准确性和可靠性负责，认真审核每一个测定结果，确认检验结果无误后才可发出报告，并在报告单上“审核”处签名。

审核中发现与临床不符甚至相悖的情况，应与检验者一起查找原因并复查或与临床沟通。

具体可参照《检验结果异常值复查规定》。

2.8原则上所有的检验报告都需经第二人审核后方可发放，但属以下情况可由检验者自己审核：

一个人的工作岗位；

科室没有其它人能适合审核工作。

2.9科主任定期抽查检验报告单，并做好记录，在科室会议上进行讲评，对不合格的报告单追究责任。

1.目的

对检验结果复查范围作了规定，杜绝或减少检验差错。

2.适用范围

本科各实验室，全体检验人员。

3.复检范围：

3.1危急值项目复查参照“检验结果危急值质量管理及报告制度”

3.2生化类项目复检

3.2.1仪器出现下列报警需复检，具体内容和处理对策见仪器使用说明书

3.2.2血糖与糖化血红蛋白结果不能解释时

3.2.3肾功能BUN等单项明显增高时

3.2.4蛋白比例明显异常并与临床诊断不符者

3.2.5酶类项目：

ALT、AST单项增高幅度较大，心肌酶谱严重异常或单项明显异常并与临床诊断不符者

3.2.6脂类项目：

CHO、TG结果严重异常，TG结果与血清外观不符时

3.2.7离奇的结果：

如直接胆红素>

总胆红素、白蛋白>

总蛋白、CK—MB>

CK、HDL+LDL>

CHOL、

不应该是负值的结果等。

3.3免疫类项目复检

3.3.1乙肝三系可疑模式

3.3.2酶免结果处于阴阳性临界值

3.4血常规、尿常规检验严格按浙江省临检中心2006（08）文件上复检要求执行，并在检验报告单备注上要体现复检的明确标志。

4.注意事项：

4.1发现异常结果或有怀疑的结果虽未列入复检规定范围，也必须进行复查。

4.2复检结果仍异常并不能解释，应及时与临床联系，可建议重新采

1.急诊检验的要求

检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。

急诊检验工作在日常工作时间由上班人员完成。

1.1急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。

1.2需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。

门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。

静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。

粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。

1.3标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；

特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。

1.4急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。

2.急诊检验的范围

2.1急诊病人。

2.2门诊中的急、危、重病人。

2.3急诊室观察病人病情突然变化者。

2.4住院病人中病情突变者。

3.急诊检验项目

检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。

3.1常规检验：

白细胞计数及分类计数，血色素测定，血型鉴定等。

3.2检验：

尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素

定性试验、尿胆原试验，尿HCG等。

3.3检验：

粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。

3.4各种穿刺液检验：

理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。

3.5钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，AST测定、LDH测定、CK测定等。

3.6胃液、呕吐物等的潜血试验。

3.8其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，经同意后可按急诊检验项目处理。

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。

3.建立检验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4.医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

5危急值列表：

检验名称

项目

单位

警戒低值

警戒高值

生化全套

K

mmol/L

2.5

6.00

Na

115.00

160.00

CL

85.00

125.00

离子钙

0.37

3.30

尿素氮（BUN）

16.00

肌酐（CREA）

umol/L

880.0

血糖（空腹）

2.80

25.00

血常规

WBC

109/L

1.00

40.00

PLT

1000.00

HGB

g/L

50.00

1.临床检验工作人员要熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2.建立建全临床检验室的科学管理制度。

3.临床检验的一切操作要做到规范化、程序化。

4.依照实验室质量控制的要求认真做好检验标本的收集、采集和送检。

5.对有计量标准的各件仪器、器皿必须经过校正标定，合格后方准使用。

血细胞计数仪、尿液分析仪要定期调试、校正，同时以血尿液指控物作对照。

6.认真开展临床检验的室内质量控制：

临床检验中，应对血细胞计数，血红蛋白测定、血小板计数，尿蛋白定性，尿糖定性，酮体及胆红素定性等项目实行质量控制，逐渐扩大工业质量控制项目。

生化中，应对TBIL、DBIL、TP、ALB、AST、ALT、GGT、AKP、GLU、UREA、CREA、UA、TG、CHOL、LDH、CK、K、Na、CL等项目实行质量控制。

7.在认真开展室内质量控制的基础上，必须参加省临检中心组织的室间质量。

1.严格执行检验工作查对制度，包括：

采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质和量；

检验时的项目、所用的试剂、编号；

检验结束时的检验结果、登记；

发报告时的科别等。

2.要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；

生化检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；

防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；

防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；

防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3.严格执行检验标本接收制度。

病房送检的检验标本和化验单应及时验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。

4.发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。

发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。

6.科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。

1.工作场所就每天用紫外灯消毒1小时.

2.在紫外灯消毒期间应注意自我保护，在消毒期间严禁任何人进入。

紫外灯消毒应做相应记录。

3.紫外灯强度每半年进行一次检测，强度大于70每瓦每平方厘米时可继续应用，否则应更换。

4.灯管按规定每二周用酒精擦拭一次。

5.紫外灯如有损坏应及时更换。

1.易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内,设专人保管；

容器或外包装上有明显标识。

2.易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规

定，并根据物品种类、性质,设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。

3.易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记,入库后必须定期检查。

4.储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火,应配有灭火设施。

5.使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程,有安全防护措施和用具。

6.剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场,严格做好出入库登记工作。

7.仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。

使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全

目的：

将操作，收集、运输、处理废弃物的危险减少至最小；

将其对环境的有害作用减少到最小。

适用范围：

为认真贯彻落实生物安全及医疗废物管理的有关法律、法规，我科对废物管理、产生、运输、处理等办法规定如下，请全科人员遵照执行。

操作程序：

1、医疗废物与生活垃圾严格分开，严禁混放。

装入符合规定的医院统一发放的垃圾袋中，装量或容量与装袋的四分之三并有效封日，已放入袋内的废物不得取出。

2、隔离传染病人或疑似传染病人产生的标本如排泄物、呕吐物，必须用次氯酸钠消毒液消毒30分钟，方可运出。

3、一次性医用废物使用后立即将针头、针管分开，由专门人员送至医疗废物储存间，再由专门人员统一销毁。

4、血液标本装入医用专用垃圾袋，封口转运。

5、检验科的一切废物、垃圾，统一出医院负责垃圾的处理的专门人员，定时到科内登记、处理、转运。

6、记录《废弃物记录》。

1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一纸一带；

微量采血应作到一人一针一管一纸；

对每位病人操作前洗手或手消毒。

4.无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5.各种器具应及时消毒、清洗；

各种废弃标本应分类处理（焚烧、消毒剂浸泡或灭菌）。

6.检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

7.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8.保持室内清洁卫生。

每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。

在进行各种检验时应避免污染；

在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9.各种卫生学监测达到要求。

菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

检测人员应当遵照预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时。

必须采取防护措施。

1、进行有可能接触病人血液、体液的诊断和护理操作时必须要戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理的操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；

有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防治透性能的隔离衣。

3、手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体