压疮评估报告制度.docx
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压疮评估报告制度
2021年压疮评估报告制度
1.所有患者入院评估时必须检查皮肤,入院2小时内由责任护士运用braden评估量表进行初次评分,并将分值记录到患者护理评估记录单内,如分值≤18分即为危险预警患者。
15-18分为低危患者,13-14分为中危患者,≤12分为高危患者,分数越低表示风险越大。
2.对评分>18分及中、低危患者如病情平稳无变化者无需再次评估,对中、低危患者采取相应的预防控制措施。
3.对高危患者,应加强护患沟通,告知患者压疮发生的风险,认真记录医院住院患者压疮危险因素评估单,每周需进行评估1次,采取有效的预防措施。
4.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮,须报告护士长、并在24h填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》向护理部报告;院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》报告护理部。
5、无论院内、院外发生的皮肤压疮,均需认真填写压疮护理记录单,科室积极采取有效护理措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。
6.护理部接到报表后,及时到科室查看、核实患者情况,督导检查护理措施的有效性和落实效果。
7.隐瞒不报,一经检查发现与科室质量管理考核挂钩。
8.定期对发生压疮案例进行分析,完善护理措施,无非预期压疮事件发生。
(___年___月修订)
第二篇:
压疮风险评估与报告制度评估压疮风险评估与报告制度评估
1、压疮评估
1.1评估流程。
患者入院、手术或病情变化→进行braden压疮危险因素评估,表评分→压疮危险患者(评分≤18分)评估表挂于床尾→采取预防措施并报护理部备案→总分>18分可报护理部撤销压疮预报。
1.2评估频次。
初次评估后,轻、中度危险患者每周评估一次;高度、极度危险患者每3天评估一次;病情变化时随时进行评估。
2、评分办法
按照braden危险因素量化评估表评估。
总分23分,评分在15-18分提示轻度危险;评分在13-14分提示中度危险;评分在10-12分提示高度危险;评分在9分以下提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应建立压疮风险因素量化评估表,并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
3、难免压疮的界定
以下情况可确定为难免压疮:
基本条件:
强迫___如:
昏迷、肝功能衰竭、___、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身;同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白<30g/l,极度消瘦5项中2项或2项以上的1项可申报难免压疮。
4、压疮上报与督导
病区发现压疮(含院外压疮),应于24h内上报护理部,责任护士填写压疮上报表,一式两份,上联留科室,下联报护理部,护理部接到报告后及时到病区督导。
5、压疮护理质量管理办法
5.1院外压疮管理
5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮,无论是院内还是院外带来的,均应及时皮肤压疮上报表。
5.1.224小时内上报护理部,护理部到病房核查。
5.1.3患者入院带入压疮,病区责任护士对压疮进行评估并填写《防范患者压疮评估记录单》及《患者皮肤压疮上报表》及压疮护理记录单。
a在“压疮分期和创面情况”栏中,要填写清楚
b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估,并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施,密切观察皮肤及压疮变化,及时准确记录。
5.1.5当患者转科时,请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。
5.1.6如隐瞒不报,已经查实,护士长书面写出检测,并在全院护士长会议上通报批评。
第三篇:
压疮风险评估与报告制度___成华珍君仁济医院压疮风险评估与报告制度
1、制定全院统一的压疮风险评估单。
患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。
2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌,并填写“压疮风险评估单”,每周评估1~2次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。
3、院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。
4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。
5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。
上报条件:
(1)院外带入压疮;
(2)风险因素评估≤14分者;
(3)院内新发压疮。
6、上报程序。
病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫___、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。
科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提
1出指导意见并反馈、记录检查结果。
必要时___片内护理会诊或申请院内会诊。
对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。
7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部___相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。
8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
___年___月___日
第四篇:
压疮风险评估与报告制度本科室开展的临床路径及工作流程;
压疮风险评估与报告制度
1、制定全院统一的压疮风险评估单。
患者入院和病情变化时,及时评估压疮危险因素。
2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌,并填写“压疮风险评估单”,每周评估1~2次,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施。
3、院外带入压疮,填写“压疮风险评估单”,每班观察记录,同时建立翻身卡,加强基础护理,落实各项措施,避免带入压疮加重和发生新的压疮。
4、护士长督促指导护士认真落实护理措施,及时客观记录。
5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。
上报条件:
(1)院外带入压疮;
(2)风险因素评估≤14分者;
(3)院内新发压疮。
6、上报程序。
病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表,本班内报送科护士长,极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫___、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在2小时内上报科护士长,同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。
科护士长接到上报后,及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。
必要时___片内护理会诊或申请院内会诊。
对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮,及时汇报科护士长和护理部,护理部___相关人员提出鉴定意见,非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。
8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
备注。
原新华医院护理管理制度(___年___月)中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。
压疮诊疗及护理规范
一、定义:
压疮是指局部___长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软___损害,如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位:
压疮多发生于受压和缺乏脂肪___保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时。
好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时。
好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3、俯卧位时。
好发于面颊、耳廓、肩峰、女性___、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4、坐位时。
好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断:
1、瘀血红润期。
淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期。
炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。
3、溃疡期。
溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据___坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。
(1)浅度溃疡期。
表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出;感染后表面有脓液覆盖,致使浅层___坏死,溃疡形成,疼痛加剧。
(2)坏死溃疡期。
坏死___发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部___扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
四、治疗:
原则。
局部治疗为主,辅以全身治疗。
1、全身治疗。
积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗:
(1)瘀血红润期。
去除危险因素,避免压疮加重。
可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。
对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。
水胶体敷料可用作保护创面,但必须在皮肤充分清洁前提下使用,因为容易造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害。
(2)炎性浸润期。
保护皮肤,预防感染,防止感染是本期的治疗关键。
a、减少摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。
b、创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口;在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
c、创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。
应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出(看似脓性渗出,但没有气味),这是药物和创面作用的结果,是正常反应。
(3)浅度溃疡期。
清洁创面,促进愈合。
a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合,预防感染。
b、在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加强观察创面渗出和感染情况,一旦有过多渗出或感染,应立即停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
c、创面有感染时,用生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺嘧啶银霜外用。
(4)坏死溃疡期。
去除坏死___,促进肉芽___生长。
可用生理盐水或碘伏清洗创面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗。
对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%___溶液冲洗,再进行换药处理。
感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验,根据结果选用药物。
一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。
对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死___,植皮修补缺损___,以缩短压疮病程,减轻患者痛苦。
五、护理:
1、避免局部长期受压。
增加翻身次数,因疾病所采取的被迫___,应每半小时至2小时改变___一次,缩短皮肤受压时间;必要时使用气垫床。
2、避免局部皮肤刺激。
保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折,对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。
翻身及使用便器时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。
3、促进局部血液循环,定期为患者进行温水擦浴,协助患者被动运动。
4、改善机体营养状况。
给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。
不能进食者给予鼻饲或支持疗法。
5、遵医嘱用药。
实施抗感染治疗,预防败血症。
6、健康教育。
做好心理护理,鼓励患者主动运动。
7、评估上报。
首次接诊的护士全面评估患者,及时填写压疮上报表,本班内报送科护士长。
护理文书书写、监控要求
1、严格执行《安徽省护理文书书写要求》及“新华医院护理文书书写要求(试行)”。
2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。
3、监控措施:
(1)护士每天自查病历书写质量,并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”,及时整改。
(2)护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评,有记录、有反馈、有整改措施。
(3)护理部随时抽查,每季度全面检查,有记录、有反