压疮评估报告制度.docx

1、压疮评估报告制度2021年压疮评估报告制度1.所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士运用braden评估量表进行初次评分，并将分值记录到患者护理评估记录单内，如分值18分即为危险预警患者。15-18分为低危患者，13-14分为中危患者，12分为高危患者，分数越低表示风险越大。2.对评分18分及中、低危患者如病情平稳无变化者无需再次评估，对中、低危患者采取相应的预防控制措施。3.对高危患者，应加强护患沟通，告知患者压疮发生的风险，认真记录医院住院患者压疮危险因素评估单，每周需进行评估1次，采取有效的预防措施。4.院内发生或发现院外带入期压疮，须报告护士长、并在24h填写土右旗医院

2、皮肤压疮报告单向护理部报告；院外带入、期压疮需于72h内填写土右旗医院皮肤压疮报告单报告护理部。5、无论院内、院外发生的皮肤压疮，均需认真填写压疮护理记录单，科室积极采取有效护理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。6.护理部接到报表后，及时到科室查看、核实患者情况，督导检查护理措施的有效性和落实效果。7.隐瞒不报，一经检查发现与科室质量管理考核挂钩。8.定期对发生压疮案例进行分析，完善护理措施，无非预期压疮事件发生。（_年_月修订）第二篇：压疮风险评估与报告制度评估压疮风险评估与报告制度评估1、压疮评估1.1评估流程。患者入院、手术或病情变化进行braden压疮危险因素评估，表评分压疮危险患

3、者（评分18分）评估表挂于床尾采取预防措施并报护理部备案总分18分可报护理部撤销压疮预报。1.2评估频次。初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每3天评估一次；病情变化时随时进行评估。2、评分办法按照braden危险因素量化评估表评估。总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应建立压疮风险因素量化评估表，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。3、难免压疮的界定以下情况可确定为难免压疮：基本条件：强迫_如：昏迷、肝功能衰竭、_、

4、骨盆骨折、偏瘫、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身；同时存在高龄、大小便失禁、高度水肿、白蛋白30g/l，极度消瘦5项中2项或2项以上的1项可申报难免压疮。4、压疮上报与督导病区发现压疮（含院外压疮），应于24h内上报护理部，责任护士填写压疮上报表，一式两份，上联留科室，下联报护理部，护理部接到报告后及时到病区督导。5、压疮护理质量管理办法5.1院外压疮管理5.1.1凡住院患者一经发现有皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，均应及时皮肤压疮上报表。5.1.224小时内上报护理部，护理部到病房核查。5.1.3患者入院带入压疮，病区责任护士对压疮进行评估并填写防范患者压疮

5、评估记录单及患者皮肤压疮上报表及压疮护理记录单。a在“压疮分期和创面情况”栏中，要填写清楚b根据皮肤压疮危险程度及时、连续评估，并及时采取措施5.1.4积极采取恰当处理措施，密切观察皮肤及压疮变化，及时准确记录。5.1.5当患者转科时，请将皮肤压疮评估记录单和压疮护理记录单交由所转病区继续填写。5.1.6如隐瞒不报，已经查实，护士长书面写出检测，并在全院护士长会议上通报批评。第三篇：压疮风险评估与报告制度_成华珍君仁济医院压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每

6、周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫_、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理

7、记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提1出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时_片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者科护士长及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部_相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。_年_月_日第四篇：压疮风险评估与报告制度本科室开展的临床路径及工作流程；压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。2、风险因素评估14分者悬挂“防压疮”警

8、示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估12次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估14分者；（3）院内新发压疮。6、上报程序。病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫_、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内

9、上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时_片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部_相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。备注。原新华医院护理管理制度（_年_月）中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部_长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧

10、、营养不良而致的软_损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时。好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时。好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时。好发于面颊、耳廓、肩峰、女性_、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时。好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期。淤血红润期又称为期压疮。受压部位出现暂时性血

11、液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期。炎性浸润期又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、溃疡期。溃疡期又称期压疮。根据_坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。（1）浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层_坏死，溃疡形成，疼痛加剧。（2）坏死溃疡期。坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部_扩展，侵

12、入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。四、治疗：原则。局部治疗为主，辅以全身治疗。1、全身治疗。积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。2、局部治疗：（1）瘀血红润期。去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可用作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期。保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器

13、抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。b、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这是药物和创面作用的结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期。清洁创面，促进愈合。a、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合，预防感染。b、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶

14、体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。c、创面有感染时，用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期。去除坏死_，促进肉芽_生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%_溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死_，植皮修补缺损_，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压。增加翻身次数，

15、因疾病所采取的被迫_，应每半小时至2小时改变_一次，缩短皮肤受压时间；必要时使用气垫床。2、避免局部皮肤刺激。保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环，定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况。给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药。实施抗感染治疗，预防败血症。6、健康教育。做好心理护理，鼓励患者主动运动。7、评估上报。首次接诊的护士全面评估患者，及时填写压疮上报表，本班内报送科护士长。护理文书书写、监控要求1、严格执行安徽省护理文书书写要求及“新华医院护理文书书写要求（试行）”。2、各种记录项目符合护理文书书写评价标准。3、监控措施：（1）护士每天自查病历书写质量，并将存在的问题记录在“护理病历自查记录本”，及时整改。（2）护士长每周检查一次、每月进行一次护理文书讲评，有记录、有反馈、有整改措施。（3）护理部随时抽查，每季度全面检查，有记录、有反