执业药师考试药学知识二考点精华复习第九章Word格式文档下载.docx

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肠外营养既可作为肠内营养不足的补充，也可以作为患者唯一的营养来源。

是否需要肠外营养支持，可以借助营养筛查工具，结合临床，以了解是否具有营养支持适应证。

　　凡有营养支持适应证的患者，如接受肠内营养不能或不足，都是肠外营养的适应证，如短肠综合征、肠外瘘等，详见分会指南和规范。

　　肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”，外周静脉是首选的输注途径，如果营养液渗透压较高，或时间超过2周，推荐通过中心静脉途径[包括经外周中心静脉置管（PICC）]输注肠外营养。

　　肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。

长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。

要了解肠外营养并发症的预防和处理，应参考分会的指南和规范。

　　一、脂肪乳

　　以往认为脂肪乳剂有两个基本功能：

为机体提供能量（每克脂肪提供9千卡热能）和必需脂肪酸。

除此两个基本功能外，最近十年出现的ω-3脂肪乳剂可用来调节ω-3和ω-6脂肪酸的比例，是一种新型的脂肪乳剂。

临床研究显示，合理的ω-3和ω-6的比例（1:

3）有改善患者免疫功能和改善结局的作用。

临床上目前将脂肪乳剂分为长链和中长链两大类。

　　㈠长链脂肪乳

　　长链脂肪乳剂，包括：

脂肪乳注射液（C14~24），是以静脉注射标准的大豆油为基础的脂肪乳剂;

ω-3鱼油脂肪乳注射液，是以精炼鱼油为基础的脂肪乳剂;

长链脂肪乳注射液（OO），是指橄榄油和大豆油按比例混合的脂肪乳剂。

　　㈡中/长链脂肪乳

　　中链及长链脂肪乳剂，包括：

中/长链脂肪乳注射液（C6~24）（C8～24），是指物理混合的中链和长链脂肪乳剂;

中/长链脂肪乳注射液（C8~24Ve），是指添加维生素E的物理混合的中链和长链脂肪乳剂;

结构脂肪乳注射液（C6~24），是指分子结构中混含中链和长链脂肪酸的乳剂。

　　二、氨基酸

　　氨基酸是合成蛋白质和其他生物活性物质的底物。

其中有8种必需氨基酸不能自身合成，必须体外补充;

有些在疾病时自身合成不足，须额外供给，为条件必需氨基酸。

肠外肠内营养学分会指南建议健康成人氨基酸基本需要量是一日0.8～1.0g/kg，在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要适当增加一些补充量。

如无特殊代谢情况的限制，可选用所含氨基酸种类完整的平衡型氨基酸溶液。

对于需要肠外营养支持的重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。

　　已上市的复方氨基酸注射液在临床上应用广泛。

其主要组分是必需氨基酸（平衡型氨基酸注射液的必需氨基酸量一般需>

40%），也含有非必需氨基酸。

按含氨基酸种类分有3种、6种、9种、14种、15种、17种、18种、20种等;

按含总氨基酸的浓度可分为3%～12%不等。

　　三、多腔袋类肠外营养药

　　多腔袋类肠外营养制剂能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需冷藏地保存在一个容器的各腔室内，需要时可以迅速配制成“全合一”营养液。

特点为：

节省混合时间，明显减少微生物和其他杂质的污染、减少医疗和护理差错的可能性。

第二节肠内营养药

　　肠内营养（EN）是指需少量消化过程或不需消化过程就能吸收的营养液，通过消化道置管（或造口）或少量多次口服的方法，为患者提供所需的营养素。

EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，除为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。

这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义。

　　EN是一种相对简便、安全、经济和有效的营养支持方法，国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。

根据中华医学会肠外肠内营养学分会的指南推荐：

肠内营养是首选的营养支持方法，其适应证与肠外营养相似，即需对患者进行“营养风险筛查”，有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。

　　肠内营养的常用于下列具体疾病：

①意识障碍及昏迷患者：

如老年痴呆不能经口进食和精神失常或不愿经口进食的患者。

②吞咽困难和失去咀嚼能力的患者。

③严重创伤、大面积烧伤、多发性骨折及各种原因所致的严重感染等患者。

④适宜用肠内营养的胃肠道瘘患者。

⑤适宜用肠内营养的溃疡性结肠炎及克罗恩病患者。

⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短肠综合征的患者。

⑦营养不良（营养不足）的患者，如恶性肿瘤或慢性消耗性疾病。

⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃肠功能衰竭、肾功能衰竭及多器官衰竭等。

对这类患者的肠内营养支持应慎重。

⑨特殊患者营养支持，如有并发症的糖尿病、急性放射病、器官移植等。

⑩家庭肠内营养支持患者。

　　接受完全肠内营养支持的患者，指南推荐首选管饲的方法，其中鼻胃（肠）管适用于短期喂养（2～3周）的患者，但需注意预防吸入性肺炎;

空肠造口适用于接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者;

非腹部手术患者，若需接受较长时间（2～3周以上）的肠内营养，如严重头外伤，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径。

EN输注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和减少消化道不适症状。

　　肠内营养剂从临床使用的角度可以分为通用型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂（又称疾病适用型营养剂）。

　　肠内营养制剂按氮源分为三大类：

氨基酸型、短肽型（前两类也称为成分型）、整蛋白型（也称为非成分型）。

此外，尚有组件型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链（LCT）及中长链脂肪（MCT/LCT）制剂组件、维生素制剂组件和ω-3脂肪酸组件等。

　　氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激。

短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，营养液中的短肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。

整蛋白型肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收。

疾病特异型（又称疾病适用型）肠内营养剂目前临床有糖尿病型（如TPF-D）、肿瘤适用型（如TPF-T）、高能量高蛋白型（如TP-HE）、免疫增强型和肺病型（如Ⅱ-TP）等。

　　选择肠内营养时应考虑以下因素:

①患者的年龄。

②胃肠道功能。

③脂肪吸收状况：

对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中长链脂肪酸的代谢特点，以中链三酰甘油代替长链三酰甘油为宜。

④糖的耐受情况：

有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。

⑤患者疾病情况：

对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件式肠内营养，以避免出现代谢并发症。

第三节电解质、维生素类、矿物类药

　　一、水、电解质、酸碱平衡药

　　多种疾病在其发生、发展过程中常出现水、电解质和酸碱平衡失常，出现相应的临床表现，有些甚至危及生命，必须及时予以纠正。

对于摄入不足患者，若经过营养风险筛查不需要营养支持，合理、安全、简便的水电解质补充及酸碱失衡纠正是最基础的治疗。

　　二、维生素类

　　维生素是一类维持人体正常代谢和健康所必需的小分子有机化合物。

大部分维生素在人体内不能合成或合成量不足而必须从食物中摄取。

正常情况下可由饮食摄入满足需要。

维生素摄入不足可引起维生素缺乏症，如维生素B1缺乏可引起脚气病等。

维生素包括水溶性和脂溶性两大类，前者有维生素B1、B2、B6、B12、烟酸、烟酰胺、维生素C、叶酸等，后者有维生素A、D、E、K等，补充过量极易蓄积中毒。

临床患者维生素缺乏的常见原因有不能进食或进食不足，消化吸收障碍、分解代谢增强、生理需要量增加、不合理的肠外营养支持以及肠道菌群失调等。

左卡尼汀是脂肪进入细胞的线粒体氧化的载体，是辅酶中的一员，暂时归入维生素大类。

　　三、矿物质类

　　矿物质具有特殊的营养价值及生理功能，缺乏时可引起疾病或影响正常生长发育。

一般情况下不会出现摄入不足，但经口进食不足或不能进食者常出现摄入不足或缺乏，也常见于消化道功能异常、生理需要量增加例如妊娠期妇女、肠外营养时没有及时补充等情况。

　第四节常用药物

　　一、肠外营养药物

　　脂肪乳注射液（C14~24）

　　FatEmulsionInjection（C14~24）

　　【药理学】脂肪酸是人体的主要能源物质、脂肪酸氧化是体内能量的重要来源。

在氧供给充足的情况下，脂肪酸可在体内分解成CO2及H2O并释出大量能量，以ATP形式供机体利用。

除脑组织外，大多数组织均能氧化脂肪酸，尤以肝及肌肉最活跃。

某些不饱和脂肪酸，机体自身不能合成，需主要从植物油中摄取，是机体不可缺少的营养素，故称必需脂肪酸。

又是前列腺素、血栓烷及白三烯等生理活性物质的前体。

本品为高能量胃肠外营养液制剂，系用精馏豆油加乳化剂等，以特殊的制药机械与手段，制成的可供静脉滴注用的水包油（O/W）乳剂，为人体提供能量和必需脂肪酸，具有无氨基酸、糖类和等渗的优点。

　　【适应证】能量补充药。

本品是肠外营养的组成部分之一，为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。

30%脂肪乳注射液（C14～24）更适合输液量受限制和能量需求高度增加的病人。

　　【禁忌证】休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）患者禁用。

　　【不良反应】⑴即时反应可在输注当时发生。

常见发热、寒战及胸背疼痛，滴注速度过快可出现心悸、呼吸急促、胸闷、发绀、恶心、口中油腻味、头痛等，减慢滴速即可减轻，必要时停止滴注，静注糖皮质激素和抗组胺药有治疗作用。

注射肝素可帮助脂肪廓清。

⑵超过1周的连续应用或剂量较大时，可发生血脂增高、胆红素升高、黄疸、可逆性肝功能异常、骨髓抑制等，停药后可自行恢复。

　　【注意事项】⑴如病人有肾功能不全、失代偿性糖尿病、肝功能不全、代谢功能紊乱等，其脂肪代谢可能失调，应每天检查对脂肪的廓清能力。

⑵如连续输注本品，1周后当检查对脂肪的廓清能力。

⑶长期使用应注意病人的肝功能，每周应作血象、血凝、血沉、血小板计数等检验。

⑷本品不得与其他药物、营养素或电解质注射液混合，以防乳剂被破坏而致凝聚脂肪进入血液。

⑸用前检查本品是否变色、分层、沉淀，启封后应一次用完。

7.4～8℃下保存，过高或过低温度均可导致乳剂破坏。

　　【用法与用量】⑴成人：

静脉滴注，最大推荐剂量为3g（甘油三酯）/（kg·

d）。

本品提供的能量可占总能量的70%。

10%、20%脂肪乳注射液（C14～24）500ml的滴注时间不少于5h;

30%脂肪乳注射液（C14～24）250ml的输注时间不少于4h。

⑵新生儿和婴儿：

10%、20%脂肪乳注射液（C14～24）使用剂量为0.5～4g（甘油三酯）/（kg·

d），输注速度不超过0.17g/（kg·

h）。

最大用量不超过4g/（kg·

只有在密切监测血清甘油三酯、肝功能、氧饱和度等指标的情况下输注剂量才可逐渐增加至4g/（kg·

早产儿及低体重新生儿，最好是24小时连续输注，开始时剂量为0.5～1g/（kg·

d），以后逐渐增加到2g/（kg·

⑶必需脂肪酸缺乏者：

为预防和治疗必需脂肪酸缺乏症（EFAD），非蛋白热卡中至少有4～8%的能量应由脂肪乳注射液（C14～24）来提供，以供给足够量的亚油酸和亚麻酸。

当EFAD合并应激时，治疗EFAD所需脂肪乳注射液（C14～24）的量也应相应增加。

⑷用法：

本品可单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。

只有在可配伍性得到保证的前提下，才能将其它药品加入本品内。

本品也可与葡萄糖注射液或氨基酸注射液通过Y型管道混台后输入体内。

该法既适用于中心静脉也适用于外周静脉。

在无菌操作条件下，下列药品可加人本品内：

①维他利匹特（成人）/维他利匹特（儿童）②水乐维他（有关配制方法详见水乐维他说明书）。

　　【制剂和规格】注射剂[医保乙]：

20%250ml:

50g（大豆油）:

3g（卵磷脂）;

10%500ml:

6g（卵磷脂）。

　　【贮藏】遮光，4～8℃处保存。

　　中/长链脂肪乳注射液（C6~24）（C8~24）

　　MediumandLongChainFatEmulsionInjection（C6~24）（C8~24）

　　【药理学】通过胃肠外营养，长链甘油三酸酯（LCT）和可快速转换的中链甘油三酸酯（MCT）满足机体能量的需要，其中长链甘油三酸酯（LCT）还可保证必需脂肪酸的需要。

中链甘油三酸酯（MCT）分子量小，在代谢时进入线粒体不需要肉毒碱携带，氧化快而彻底，能以辅酶A和酮体的形式供能，中链脂肪酸不易于再酯化，发挥作用完全。

因此，中/长链脂肪乳不仅具有长链脂肪乳的优点，同时它进一步改善了脂肪乳的代谢，对有脂代谢障碍的病人尤其有利。

　　【适应证】用于需要接受胃肠外营养和/或必需脂肪酸缺乏的患者。

　　【禁忌证】①休克和严重脂质代谢紊乱（如严重高脂血症）患者。

②肠外营养的一般禁忌证：

低钾血症、水钠潴留、低渗性脱水、不稳定代谢、酸中毒等。

③失代偿性糖尿病、急性心肌梗死、脑卒中、栓塞、不明原因的昏迷的患者。

④重度肝功能障碍和凝血功能障碍的患者。

⑤伴有酮症的糖尿病患者。

⑥对本品中各成分（如大豆油、卵磷脂等）有过敏反应的患者。

　　【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】同脂肪乳注射液（C14～24）。

　　【用法与用量】静脉滴注⑴中/长链脂肪乳注射液（C6～24）：

除非另外规定或根据能量需要而定。

建议剂量：

按体重一日静脉滴注本品20%5～10ml/kg，相当于脂肪1～2g（2g为最大推荐剂量）/kg。

输注速度：

最大速度为按体重一小时静脉滴注本品20%0.625ml/kg（相当于脂肪0.125g/kg）。

在开始使用本品进行肠外营养治疗时，建议用较慢的速度，即按体重一小时0.05g脂肪/kg进行滴注。

余同脂肪乳注射液。

⑵中/长链脂肪乳注射液（C8～24）：

成人最初30分钟内输入速度不应超过按体重每小时0.25～0.5ml/kg（约10滴/min），此期间若无不良反应，可将速度增至按体重每小时0.75～1ml/kg（约20滴/min）。

每天脂肪乳输注时间不少于16小时，最好连续给药24小时。

余同上。

　　【制剂和规格】中/长链脂肪乳注射液（C6～24）[医保乙]：

250ml:

25g（大豆油）:

25g（中链甘油三酸酯）:

3g（卵磷脂）:

6.25g（甘油）。

中/长链脂肪乳注射液（C8～24）[医保乙]：

　　复方氨基酸注射液（18AA）

　　CompoundAminoAcid（18AA）

　　【药理学】氨基酸输液在能量供给充足的情况下，可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理功能。

　　【适应证】用于

（1）不能进食、进食不足或不愿进食;

（2）营养不良（指营养不足）;

（3）肝肾功能基本正常的低蛋白血症者;

（4）大面积烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白丢失负氮平衡者;

（5）改善外科手术前、后患者的营养状态。

　　【禁忌证】严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展、严重肾功能衰竭或尿毒症、对氨基酸有代谢障碍等的患者、对本品过敏者。

　　【不良反应】⑴滴速过快可引起恶心、呕吐、发热及头痛，也可能导致血栓性静脉炎。

⑵长期大量输注可导致胆汁淤积、黄疸。

⑶偶尔引起发疹样过敏反应肝功能损害等，此时应中止给药。

　　【注意事项】⑴本品须缓慢输入，用药时一次用完，剩余药液切勿再用。

⑵本制剂中含有抗氧化剂，偶可引起过敏反应。

⑶本品对孕妇安全性的评价尚不明确，必须权衡利弊后，方可决定是否应用。

哺乳期妇女应避免使用。

⑷高龄患者应用本品应减小剂量，或减慢给药速度。

　　【用法与用量】均需缓慢静脉滴注。

根据年龄、病情、症状、体重等决定用量。

一般一日按体重输入0.1～0.2g氮/kg较适宜，非蛋白热卡氮之比约为120～150:

1，应同时给予足够的能量、适量的电解质、维生素及微量元素。

　　【制剂和规格】注射剂[国基，医保甲]：

12.5g（总氨基酸）。

　　【贮藏】密闭，置凉暗处保存。

　　儿童复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）

　　PaediatricCompoundAminoAcidInjection（18AA-Ⅰ）

　　【药理学】氨基酸在婴幼儿与成人体内有不同的代谢作用，婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶的活性低，易产生高苯丙氨酸血症;

又因为胱硫醚酶的活性低，易产生高甲硫氨酸血症;

组氨酸合成速度慢，易产生低组氨酸血症。

因此，婴幼儿用氨基酸输液应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加半胱、酪、组氨酸用量，这样才能使血浆氨基酸谱保持正常。

本品适应婴幼儿代谢的特点，降低了苯丙、甲硫、甘氨酸的用量，增加半胱、组氨酸的用量，满足了小儿营养需要。

　　【适应证】儿童、早产儿、低体重儿的肠外营养，余同复方氨基酸注射液（18AA）。

　　【禁忌证】【注意事项】【不良反应】【贮藏】同复方氨基酸注射液（18AA）。

　　【用法与用量】应按年龄、体重、病情等不同而定。

一般开始时每天6.47%15ml/kg，以后递增至每天30ml/kg，疗程将结束时应逐渐减量，防止产生低血糖症。

完全依赖静脉营养支持时，若外周静脉输注，可将药液稀释后用，全日用量不少于16小时均匀滴注。

　　【制剂和规格】注射剂：

100ml:

6.47g（总氨基酸）。

　　复方氨基酸注射液（15AA）

　　CompoundAminoAcidInjection（15AA）

　　【药理学】具有促进人体蛋白质代谢正常，纠正负氮平衡，补充蛋白质，加快伤口愈合的作用。

　　【适应证】用于肝硬化、亚急性、慢性重症肝炎及肝昏迷的治疗，并可作为慢性肝炎的支持治疗。

　　【禁忌证】【不良反应】【注意事项】同复方氨基酸注射液（18AA）。

　　【贮藏】同复方氨基酸注射液（18AA）。

　　【用法与用量】本品可与等量5%～10%葡萄糖注射液混合或与葡萄糖、脂肪乳、维生素、电解质、微量元素等注射液混合后联合应用，经中心或外周静脉输注。

将药物稀释后，一般以每分钟30～40滴为宜，中心静脉输液应遵医嘱。

输注量应按患者年龄、体重、营养状态、病情不同而定，一般成人一日250～750ml（按氨基酸含量计算为0.5～1.0g/kg）。

250ml∶17.25g（总氨基酸）。

　　丙氨酰谷氨酰胺

　　Alanyl-Glutamine

　　【药理学】本品为肠道外营养的一个组成部分，N

（2）-L-丙氨酰-L谷氨酰胺可在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，其特性是经由肠外营养输液补充谷氨酰胺。

本双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相应部位并随机体的需要进行代谢。

对可能出现体内谷氨酰胺耗减的病症，可应用本品进行肠外营养支持。

　　【适应证】用于接受肠外营养时需要补充谷氨酰胺的患者。

　　【禁忌证】严重肝肾功能不全患者禁用。

　　【不良反应】正确使用时，尚未发现不良反应。

当本品输注速度过快时，将出现寒颤、恶心、呕吐，出现这种情况应立即停药。

　　【注意事项】⑴本品使用过程中定期监测患者的肝肾功能和酸碱平衡。

⑵对于代偿性肝功能不全的患者，更需定期监测肝功能。

⑶将其他药物加入时要注意其配伍禁忌和相容性。

本品中加入其他成分后不能再贮藏。

⑷孕妇及哺乳期妇女和儿童不推荐使用。

　　【用法与用量】不可直接输注，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。

1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。

通过本品供给的氨基酸量一般不超过全部氨基酸供给20%。

一日剂量1.5～2ml/kg。

常用剂量2ml/kg。

加入载体溶液时，用量的参考配比为:

如当氨基酸需要量为每天1.5g/kg时，其中1.2g氨基酸由载体溶液提供，0.3g氨基酸由本品提供。

输注速度与载体溶液量有关，18～24h均匀输入是常用的办法。

使用本品一般不超过3周。

20g。

　　【贮藏】密闭，阴凉处（不超过25℃）保存。

　　脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）

　　FatEmulsion,AminoAcids（17）andGlucose（11%）

　　【药理学】为了降低高血糖的危险、减轻对液体负荷过重的担心、保证必需脂肪酸的供给，非蛋白能源葡萄糖和脂肪乳的双能源同时输入方式是比较理想的。

此外，要使机体能有效利用输入的能量底物、蛋白质合成的原料、维持正常生理功能，重要电解质的输入是不可或缺的。

余参见复方氨基酸注射液（18AA）及脂肪乳注射液（C14～24）。

　　【适应证】本品用于不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄取营养的成人患者。

　　【禁忌证】同中/长链脂肪乳注射液（C6～24）。

　　【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】参见脂肪乳注射液（C14～24）和复方氨基酸注射液（18AA）。

　　【用法与用量】⑴维持机体氮平衡所需的氮量应根据患者实际情况（如营养状况与代谢应激等）决定。

一般营养状况或轻度应激的患者，其氮的需要量为按体重一日0.1～0.15g/kg;

有中度或重度代谢应激（无论有无营养不良）的患者，其氮需要量为按体重一日0.15～0.3g/kg（相当于