麻醉病历总结大汇集Word格式文档下载.docx
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红细胞压积：
41.1
平均红细胞体积：
105.4
红细胞体积分布宽度（cv）17.2（11.6-14）
红细胞体积分布宽度（sd）62.1（39-46）
三、入手术室情况：
病人平卧位，口唇重度紫绀，心脏情况同前，脊柱侧弯畸形。
血压：
120/70mmHg。
108次/分呼吸26-30次/分血氧饱和度：
50-51%。
拟行硬膜外麻醉。
选择腰1-2间隙行硬膜外穿刺，落空感明显，至管顺利3.5厘米，翻身平卧后给实验量：
2%利多卡因4ml，5分钟后测平面：
胸10-胸12。
分次给以诱导：
1.5%利多卡因7ml麻醉平面：
胸8-腰2。
手术开始前给予果糖10g静滴，赖氨酸9g静滴。
4:
10时手术开始，麻醉满意，肌松良好。
约4：
15分手术进行至取出胎儿时，患者突然出现心率增快，口鼻涌出大量白色泡沫样分泌物，四肢抽搐，血氧饱和度迅速下降至18%立即行气管插管，人工辅助呼吸并给咪唑安定5mg静注，心率由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。
停止手术，立即胸外心脏按压、急救复苏。
用药：
肾上腺素1mgi.v，速尿20mgi.v，5%碳酸氢钠100mli.v，地塞米松10mgi.v，头部降温，辅助呼吸。
心跳2分钟后恢复，停止胸外心脏按压，自主心率出现不足1分钟后再次停跳，重新开始胸外心脏按压，给于肾上腺素1mgi.v两分钟一次，连续用药三次，速尿40mgi.v，地塞米松10mgi.v。
期间一直控制呼吸，血压测不到。
抢救3分钟后心跳恢复，初为结性心律130次/分，维持约10余分钟，渐转变为窦性心律110次/分，血压恢复80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270%-75%,心跳停止5分钟后复苏成功，其间出现肉眼血尿，继续速尿40mgi.v听诊双肺满布水泡音。
30检查患者双侧瞳孔，不等大等圆，左侧大于右侧，双侧瞳孔光反射灵敏
4：
40双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏。
手术结束。
5：
05急查血气、肾功、电解质。
10分患者又出现左侧瞳孔大于右侧，25%甘露醇125ml快速静滴，5%葡萄糖+异舒吉20mg静滴
至5：
15分双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏，此时心率114次/分，血压110/80mmhg,SaPO283%（机械通气）急查血气回报：
PH7.049PCO273.9mmhgPO267.8mmHgBE-11.9mmol/L电解质：
K4.78mmol/LNa134.7mmol/LCl94.9mmol/L肾功：
BUN8.6mmol/lCR75mmol/l.酸中毒明显，给5%NAHCO3250ml速尿总量120mg,血性尿液转变为清亮，肉眼血尿总量约150ml,其余均为清亮淡黄色尿液。
30分出现心率增快，考虑为气管导管刺激所致，给杜冷丁50mgi.m异丙芬40mgi.v咪唑安定3mgi.v。
6：
00患者睁眼，随即又呼之不应，但心率、血压、自主呼吸均平稳，SaPO2在机械通气下在80-83%CVP25/18CMH2O。
又给速尿40mg。
50分患者清醒，出现呛咳，肌力恢复，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，面罩吸氧状态下SaPO266%心率120次/分呼吸36次/分，血压118/78mmhg送心内科CCU监护室，抢救成功。
四、术后随访：
术后当日：
患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。
118/78mmhg心率102次/分SaPO270%口唇重度紫绀，双肺闻及干湿性罗音，心前区扪及舒张期震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0cm处，心界向左下扩大，心率102次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期杂音，主动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。
处理：
继续监护吸氧病危床头抬高30度
晚上11点患者完全清醒，可以对答如流。
术后第一天：
患者神志清醒，能辨认出当时麻醉医生，对往事能回忆，无明显大脑皮层损害表现。
感咽喉部不适，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。
治疗同前。
加用口服药物：
地高辛0.25mg1次/日
速尿20mg2次/日
安体舒通40mg2次/日
复查肾功：
BUN10.8mmol/lCR92mmol/lCO2CP35.5mmol/l
术后第二天：
患者清醒，颜面水肿，咳嗽咳痰明显减少，治疗同前。
术后第三天：
出监护室，回到普通病房。
五、就此患者需要讨论的内容：
1、术前病情评估，可能危险的预测及应急方案；
2、麻醉方案选择的依据，麻醉药剂量是否恰当？
3、术中呼吸循环管理：
（1）呼吸-潮气量不宜过大。
（2）循环-液体输入管理。
4、急救复苏成功的关键：
及早准备-人员、器械、药品；
及时建立有效的呼吸循环；
及早性脑复苏：
激素、降温。
恶性高热病例
一临床资料
患者，男性，32岁，因骨盆骨折，左股骨颈骨折十余天入院，拟在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位备切开复位内固定术。
术前体温36.5℃，心率65次/分，血压115/60mmHg。
于8:
15分静注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、异丙酚60mg、维库溴铵8mg诱导，气管插管后接麻醉呼吸机行控制呼吸。
8:
30分手术开始，先行闭合复位，持续吸入1%~2%安氟醚维持合适麻醉深度。
因闭合复位不满意，9:
55分改为开放复位内固定术。
麻醉按需追加维库溴铵和芬太尼。
10:
20分心率逐渐增快至120次/分，血压120/70mmHg。
手术失血量约500ml，加快输液。
30分输入同型红细胞3.0μ、血浆270ml，10:
40分心率增快至140次/分，体温略高，尿色清亮，疑输液反应，停止输血并将血液封存。
静注地塞米松10mg，症状无明显好转。
11:
00心率增快至150次/分，体温增高至42.8℃，测动脉血气分析pH7.029、PO225.41kPa，PCO29.98kPa，BE-8.7mmol/L，HCO3-22.3mmol/L，K+8.1mmol/L，皮肤灼热，末梢发绀，全身肌肉强直，即采取以下措施：
①停止手术；
②停用一切麻醉剂，更换钠石灰，纯氧过度通气；
③各种物理降温；
④建立动、静脉有创压力监测，血管活性药物维持循环；
⑤输注4%NaHCO3纠正酸中毒,输注胰岛素和10%葡萄糖酸钙纠正高血钾；
⑥采集血样检测血生化、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶。
11:
35分出现室颤，心搏骤停。
经心肺复苏，偶尔恢复室性心律，但均不能维持。
抢救中还采用血液透析、开胸心脏按摩及心内除颤，均不能有效恢复循环。
抢救中复查血气、电解质数次，均显示严重混合性酸中毒及高血钾，最终抢救无效死亡。
尸检：
无异常发现。
二问题
1你认为该病人可能出现了何种麻醉并发症？
有何依据？
2就该病例而言，其诱因有哪些？
最可能的诱因是什么？
3其早期临床表现有哪些？
你同意上述治疗措施吗？
4如何预防该并发症？
请大家认真回贴！
！
对大家有好处
患者李某，男，70岁。
阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。
10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。
病情呈缓慢、进行性加重。
发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。
曾被医院诊断为"
缺血性心肌病"
。
长期服用"
地高辛、双克、速尿、康可"
等药物。
上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。
2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。
无腰困、夜尿多或肉眼血尿。
10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。
既往史
8年前因"
心脏病"
住院发现"
高血压"
，"
右斜疝"
长期间断服用"
康可，双可"
5年前行"
斜疝修补"
，术后2年复发。
余（－）
体格检查
T:
36.4℃P:
70次／分R:
24次／分BP:
110/80mmHg
精神差，半卧位，呼吸急促，唇舌紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流（+），桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音减低，心尖搏动位于左第6肋间腋前线处，触之有抬举感，心界扣诊向左下扩大。
入院诊断
1缺血性心肌病：
心律失常：
房颤
心功能：
Ⅲ级
客观评定：
D级
2高血压病：
（1级极高危）
3右侧腹股沟斜疝。
内科治疗
1.吸氧
2.利尿临时静注速尿20-40mg
3.强心地高辛0.125mgq.o.d
西地兰0.2mg临时静注
4.营养心肌vitC，vitB6，vitE，辅酶Q10
肌苷康可
5%糖
250ml
黄芪注射液
50ml
pd
10%clk
5ml
25%硫酸镁
5ml
胰岛素
2u
pd
5.抗感染青霉素400万静注bid
病程
经近1月治疗，胸闷，气短好转。
双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。
手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。
术前访视
高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2<
p2.心尖区闻及Ⅱ-Ⅲ收缩期吹风样杂音，向腋下传导，双下肢轻度水肿。
检查
血常规（－）尿常规尿胆原2＋白细胞＋－
电解质正常
凝血正常
肝肾功正常
ECG：
同入院
胸片：
无
向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。
准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。
术中经过
入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。
监测：
ECG示房颤。
HR：
80-110bpm。
BP：
100/70mmHg。
SPO2：
86%，经面罩吸氧后92-93%。
硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。
试平面T10-L3，麻醉效果佳。
手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg×
4，肾上腺素1mg×
3。
同时气管插管控制呼吸。
15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130bpm,。
无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。
瞳孔大，对光反射无。
完成手术后于11：
45送心内ICU。
术后复苏
1p.m.自主呼吸，36次/分。
试停呼吸机，吸氧时SPO286%。
患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20mg×
2次。
地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500mli.v.drip。
2p.m.患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。
查血气显示2型呼衰。
抢救
6:
50p.m.患者仍呈昏迷状态，呼吸30次/分，体温39度，双瞳孔扩大，对光反射迟钝，在多巴胺静滴下，血压110/60mmHg，房颤，心率110-150bpm，无明显四肢抽搐及呛咳。
给予退热，抗感染，脱水治疗。
次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。
小结
1评估：
风险很大！
a缺血性心脏病，心功能3级，客观D级
b腹部手术，中危
cGoldman评分>
705
颈静脉怒张11
PaO2接近603
急症
4
腹部
3
非窦性心率7
-----------------
33
分析
A疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。
B心功差，肺功下降形成的组织"
氧债"
是造成复苏不佳的病理基础。
C心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。
思考
选择什么麻醉方式更合理？
术中采取什么措施能更好地改变病情的结局？
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2009-4-13
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死亡病案讨论
病历摘要：
患者高秋连，女，72岁，农民，住院号348719，25床。
门诊“反复右上腹痛2年，下肢浮肿半年”之主诉于2004年2月4日入院。
2年前无诱因出现右上腹及右肩疼痛，以夜间发作明显，抗炎效果不佳，发作无明显规律，肌注强痛定缓解。
半年前出现双下肢水肿。
诊断“冠心病”，服药效果不佳。
曾在当地医院欲行胆囊切除，因术前一天出现“心跳骤停”未能进行。
为进一步诊治来我院。
入院诊断为“胆囊炎、冠心病、心律失常”。
一般情况差，P72次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。
心脏听诊，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。
右肺呼吸音低，左肺
（一）。
右上腹压痛（+），腹部移动性浊音（+），双下肢水肿（+）。
实验室及医疗仪器检查：
WBC9．2k／uL；
RBC3．58M／uL；
Hbl38g／L；
PLT72k／uL。
生化检查：
总胆红素26.1umol/L，直接胆红素12.7umol/L，总蛋白50.2G/L，白蛋白30.5G/L，球蛋白19.7G/L，K+2.6mmol/L,Na+135mmol/L，CL－90mmol/L，Ca2＋1.81mmol/L。
ECG：
①窦性心律79次／分：
②ⅡoⅡ型房室传导阻滞：
③ST—T异常改变：
④下壁心梗。
B超检查：
①胆囊炎、胆囊结石；
②腹水形成；
③右侧胸腔积液。
彩色多普勒超声心动图：
左心功能：
EF51％，双房大，右室偏大，三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能较差，三尖瓣中度返流，二尖瓣极少返流。
X—线检查：
右侧中量胸腔积液，右心室增大。
治疗经过：
心内科会诊建议：
①ECG未查；
②BP偏低，心脏扩人，目前心功能以右心功能不全为主，胸水亦与右心功能不全有关，手术有风险，治疗以利尿为主，同时治疗避免低Na＋、K＋和CL－；
③病因考虑冠心病。
建议转科治疗。
麻醉科会诊建议：
暂缓手术治疗。
长期医嘱：
①双克50mgtid，氨体舒通40mgtid。
②铃兰欣1．0g+生理盐水100mlgttbid
③能量合剂2支+肌苷1．0+门冬氨酸钾镁20ml+10％KCL5ml+5％GS500mlgttqd
④VitC3.0g+VitB60.2g+10％KCL5mi+5％GS250ml。
⑤博维赫，安定，654—2，氯化钾片。
临时医嘱：
1．从2月5日到2月19日（7、8号除外）共计12天，每天给予白蛋白50ml或血浆200ml，速尿20—40mg。
2．2月19日上午按临时起搏器。
下午以急诊在硬外麻醉下行胆囊切除，经过顺利。
3．2月20日4AM左右患者心率突然加快，继而室颤，经心外按压，除颤等措施，由室颤转为室速，又给予利多卡因、肾上腺素等药物。
于4：
50AM患者抢救无效死亡。
讨论题
1.病人患有那些疾病？
2.病人术前准备工作是否合理、完善，有哪些不足之处？
3.对于心脏病人非心脏手术的麻醉术前如何评估病情？
4.患者的死亡原因是什么？
5.ⅡoⅡ型房室传导阻滞有何临床意义？
按置起搏器能防止心脏不良事件的发生吗？
6.K＋的生理效应和低K＋临床表现有哪些?
术中采取什么措施能更好地改变病情的结局
术后呼衰病例讨论
患者男性，42岁，体重78kg。
在全麻下行腰椎间盘切除术。
既往体健，有吸烟史。
ECG、X线胸片等无异常。
入室BP130/85mmHg，脉搏80bmp，SpO298%。
常规麻醉诱导，吸入麻醉维持。
术中生命体征平稳，俯卧位。
手术时间3h，输平衡液2500ml、血定安1000ml。
失血量约700ml，尿量250ml。
术毕改平卧位时，SpO2100%，BP125/80mmHg，HR120bmp。
术后20min自主呼吸开始恢复，35min时出现呛咳，呼唤可睁眼，即拔出气管导管。
拔管后出现呼吸不畅，烦躁，SpO
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